院前急救的常見創(chuàng)傷應急處理課件

院前急救之常見創(chuàng)傷急救處理（一）婁底市骨傷醫(yī)院綜合內科1院前急救婁底市骨傷醫(yī)院綜合內科1學習內容1、擠壓傷的現場處理2、顱腦外傷的院前急救處理3、胸部損傷的現場處理4、腹部損傷的現場處理2學習內容1、擠壓傷的現場處理2、顱腦外傷的院前急救處理3、胸一、擠壓傷定義是指軀干、四肢等人體肌肉豐富的部位受重物擠壓一段時間后，筋膜間室內的肌肉缺血、變性、壞死，組織間隙出血、水腫，筋膜腔內壓力升高。臨床表現為受壓部位的腫脹、感覺遲鈍，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為主要特征的臨床征候群稱為擠壓綜合癥。病理生理1、受壓﹥6小時→肌肉不可逆壞死；2、再灌注損傷及肌肉組織損傷后物質的釋放；3、肢體再灌注后的其他損傷：低血容量及低血容量性休克，筋膜腔隙綜合征。3一、擠壓傷定義是指軀干、四肢等人體肌肉豐富的部位受重物擠壓一

處理

原則早期診斷，及時、妥善處理局部擠壓傷，有效地防治休克、急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥。一、擠壓傷現場急救與早期處理：⑴排險：力爭早期解除重物的壓迫，盡快將傷員移至安全地帶，避免再次受傷及減少擠壓綜合征發(fā)生的機會。⑵評估：CRASHPLAN評估傷情，予病情分類及相應處理。⑶靜脈補液：生理鹽水/碳酸氫鈉及甘露醇→保證尿量30ml/h，↓→禁用于無尿患者，避免含鉀液如林格。4早期診斷，及時、妥善處理局部擠壓傷，有效地防治休克、急性腎功現場急救與早期處理：⑷開放性傷口予及時清創(chuàng)、止血及包扎以減輕創(chuàng)面污染及失血。避免用加壓繃帶，更不能用止血帶（有大血管斷裂時例外）。⑸疑骨折，予以超關節(jié)夾板固定，可避免加重損傷，亦便于搬運。傷肢嚴禁抬高、按摩、熱敷。密觀有無筋膜腔隙綜合征。⑹野外筋膜切開指征：擠壓﹤6h，末梢A搏動消失（排除休克及大A阻斷）⑺截肢：除非因患者受到危及生命的危險需立即救出或必須截肢才能救出才能使用。一、擠壓傷5現場急救與早期處理：⑷開放性傷口予及時清創(chuàng)、止血及包扎以減輕一、擠壓傷CRASHPLANCcirculation心臟及循環(huán)系統(tǒng)Rrespiration胸部及呼吸系統(tǒng)A

abdomen腹部臟器Sspine脊柱脊髓Hhead顱腦Ppelvis骨盆Llimb四肢Aarteries動脈Nnerves神經6一、擠壓傷CRASHPLANCcirculationRr一、擠壓傷A

airway檢查氣道是否通暢Bbreathing檢查呼吸C

circulation檢查循環(huán)D

disability神經功能檢查E

exposure/environmentcontrol暴露/溫度控制ABCDE7一、擠壓傷Aairway檢查氣道是否通暢Bbreat顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷二、顱腦損傷8顱腦損傷headinjury頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)性:腦震蕩頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 →血腫一般較大觸診有波動感局部加壓包扎頭皮下血腫→不需特殊處理頭皮血腫帽狀鍵膜下血腫骨膜下血腫↓↓穿刺抽血↓二、顱腦損傷頭皮血腫處理程序9頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時內，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉移皮瓣，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。抗感染、注射TAT。二、顱腦損傷10頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮二、顱腦損二、顱腦損傷頭皮撕脫傷處理多因發(fā)辮卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭取6-8小時內清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。抗感染、TAT。11二、顱腦損傷頭皮撕脫傷處理多因發(fā)辮卷入轉動的機器中，使頭皮部各部位顱底骨折的特點及鑒別二、顱腦損傷12各部位顱底骨折的特點及鑒別二、顱腦損傷12二、顱腦損傷腦損傷：(意識瞳孔顱高壓三連征局灶征)

原發(fā)傷：震蕩挫裂繼發(fā)性損傷：腦內血腫，腦腫脹，腦水腫原發(fā)傷腦震蕩腦挫裂傷：腦實質，血管，蛛網膜，破裂顱高壓三連征：呼吸，脈搏慢，血壓高脈洪大者死，面抽搐者死（黃帝內經）定位體征：偏癱，失語，偏盲，瞳孔，體溫。繼發(fā)傷：顱內血腫：部位：硬膜外血腫：腦膜中動脈前中后，矢狀竇橫竇，板障血管，中間清醒期硬膜下血腫：出血性，挫傷性腦內血腫：深部及淺部，顱后窩血腫時間：3天急，3周亞急，3周外慢性。13二、顱腦損傷原發(fā)傷：震蕩挫裂繼發(fā)傷：顱內血腫：13二、顱腦損傷

GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

eye Scal verbal scale move scal

正常 4 回答正確 5 遵囑活動 6 呼之睜眼 3 回答錯亂 4 定位動作 5 刺痛睜眼 2 言語不清 3 肢體回縮 4 無反應 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 無反應 1 肢體過伸 2

無反應1

14二、顱腦損傷

GCS（GlasgowComaScale）二、顱腦損傷現場急救與早期處理：⑴排險：盡快將傷員移至安全地帶，避免再次受傷。注意生命體征變化：AB+V通道抗休克（降顱壓）⑵評估：受傷時間、原因、位置、頭部著力點、外傷意識改變時間及瞳孔變化。全身檢查+神經系統(tǒng)（GCS評分、瞳孔、肌力、腱反射）⑶初步止血和局部創(chuàng)面的處理，防傷口再污染，及早使用抗生素及TAT。15二、顱腦損傷現場急救與早期處理：⑴排險：盡快將傷員移至安全地二、顱腦損傷現場急救與早期處理：⑷防止顱內感染和腦疝的形成：腦脊液外漏忌堵。瞳孔不等大可IV甘露醇并立即轉送醫(yī)院。⑸轉送中嚴密觀察病情變化：有中間清醒期勿放松警惕。及時處理危及生命的情況。16二、顱腦損傷現場急救與早期處理：⑷防止顱內感染和腦疝的形成：三、胸部損傷其他器官心內結構破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨骨折肋骨骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性/進行性閉合性、開放性、張力性按損傷部位分類主動脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等……17三、胸部損傷其他器官心內結構破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷三、胸部損傷多根多處肋骨骨折胸壁軟化反常呼吸運動

縱隔撲動通氣功能障礙循環(huán)功能障礙｛連枷胸18三、胸部損傷多根多處肋骨骨折胸壁軟化反常呼吸運動縱隔撲動通三、胸部損傷臨床表現1、癥狀

局部疼痛（特點）+不同程度的呼吸困難↓↑加重畏痛

呼吸道分泌物潴留⒉體征

骨折局部壓痛或畸形+骨檫感+胸廓擠壓征（+），反常呼吸運動等胸廓擠壓征-----前后擠壓胸廓，患者既感骨折處疼痛，此即陽性，若不疼痛則為陰性。

19三、胸部損傷臨床表現19三、胸部損傷多根多處肋骨骨折治療原則：

肋骨骨折﹥2根/處→連枷胸←最重要的是制止反常呼吸運動制止反常呼吸運動方法：①加壓包扎：適用于現場或范圍較小的胸壁軟化②外牽引固定：適用于大塊胸壁軟化或包扎不能奏效者③肋骨手術固定：可用于需要剖胸探查或清創(chuàng)縫合者④呼吸機輔助呼吸：嚴重時出現呼吸衰竭，氣管插管或氣管切開，長者要2-3周。又叫呼吸機內固定（internalfixation）。20三、胸部損傷多根多處肋骨骨折治療原則：20三、胸部損傷概念肺組織、支氣管破裂，胸壁傷口穿破胸膜→空氣逸進胸膜腔→胸膜腔積氣→氣胸分類通常分為閉合性、開放性和張力性三類創(chuàng)傷性氣胸21三、胸部損傷概念肺組織、支氣管破裂，胸壁傷口穿破胸膜→空氣逸閉合性氣胸概念常見閉合性損傷、胸壁損傷氣胸形成后裂口封閉，不再漏氣臨床表現①胸痛、胸悶+氣促；②積氣征（氣管向健側偏移，傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失）；③X線：胸腔積氣+肺壓縮（萎陷）治療及急救措施①小量（肺壓縮<30%）不治療，1-2周內吸收，但年齡大，肺功能差者仍應酌情治療；②中大量（肺壓縮>30~50%）胸穿抽氣或胸腔閉式引流，促使肺復張；③應用抗生素，預防感染。三、胸部損傷22閉合性氣胸三、胸部損傷22開放性氣胸概念多見于火器傷，彈片傷。只指胸壁損傷時與外界相通，不指支氣管斷裂與外界相通。可致空氣自由出入胸膜腔。傷情嚴重程度主要取決于裂口與氣管口徑的關系。臨床表現①呼吸功能障礙：呼吸困難；不同程度循環(huán)功能障礙，甚至休克；②積氣征；③胸壁有傷口伴氣體進出，有時可聞及氣體進出時所發(fā)出的聲音。治療及急救措施變開放為閉合。在變開放為閉合后，要特別注意以下兩點：①傷口巨大時，要防止胸壁軟化；②防止發(fā)展為張力性氣胸，因此要密切觀察。進一步治療包括：①糾正休克，清創(chuàng)縫合胸壁傷口并做胸腔閉式引流；②剖胸探查指征；③預防感染。三、胸部損傷23開放性氣胸三、胸部損傷23張力性氣胸概念常見于肺裂傷，也常見于胸壁穿通傷或支氣管損傷。肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，并形成單向活瓣，吸氣時開放，呼氣時關閉，空氣不能排出，胸內壓愈來愈高，高于大氣壓（正壓）。臨床表現①極度呼吸困難，急性呼吸衰竭，甚至導致窒息（大汗淋漓，極度煩躁不安，瀕死感，青紫）；循環(huán)功能衰竭，甚至導致休克。②積氣征+嚴重皮下氣腫，縱隔氣腫，不宜X線檢查。治療及急救措施⑴緊急處理：緊急排氣減壓⑵針對病因進一步治療（強調剖胸探查指征）。三、胸部損傷24張力性氣胸三、胸部損傷24創(chuàng)傷性血胸出血來源①肺組織裂傷肺循環(huán)的壓力低，出血少而慢，可自行停止。②肋間血管或胸廓內血管體循環(huán)的壓力高，出血快而多，不易自行停止。③心臟大血管出血多而急→失血性休克，短時間內死亡。臨床表現內出血表現+積液征強調兩點：⑴根據出血量、速度、病人體質不同，臨床表現可有很大差異。年老體弱者，小量出血即可引起循環(huán)呼吸功能障礙，年輕強壯者，出血量較大也不至于引起明顯的循環(huán)呼吸功能障礙。┏小量<500ml

(平肋膈角)臨床據出血量分┣中500-1000ml（液平面達前四肋水平）┗大>1000ml三、胸部損傷25創(chuàng)傷性血胸三、胸部損傷25判斷出血是否為進行性。有5個觀察要點：①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；②經輸血補液后，血壓不回升或升而不穩(wěn)；③Hb、RBC和HCT反復測定，持續(xù)降低；④連續(xù)X線胸部檢查示胸腔陰影持續(xù)增大；⑤最重要：胸腔內引流量：引流量每小時>200ml，持續(xù)3小時；或短時間一次引流量>1000ml（<6小時）。治療原則不同類型的血胸治療原則不同。⑴非進行性血胸：①少量可自行吸收；②積血較多，排盡積血（胸穿、胸引），促進肺完全復張；③預防感染。⑵進行性血胸：2字方針：補：補充血容量；止：剖胸探查止血。三、胸部損傷26判斷出血是否為進行性。有5個觀察要點：三、胸部損傷26心包積血多為銳器穿破胸壁所致。常見兩種情況：①心包裂口開放通暢者：心臟出血外溢→低血容量休克→死亡②心包裂口小或閉合者：急性心包填塞征，出現Beck三聯征臨床上心包積血100-200ml，甚至50ml即可產生明顯的心包壓塞征象。臨床表現及診斷

Beck三聯征：①靜脈壓↑>15cmH2O;②動脈壓↓；③心搏微弱，心音遙遠。緊急處理：⑴心包穿刺減壓：①疑診時確診；②暫時減壓解危，爭取手術時間）。⑵手術心包切開減壓，修補心臟裂口。三、胸部損傷27心包積血三、胸部損傷27三、胸部損傷現場急救與早期處理：⑴排險：立即解除呼吸道梗阻，盡快將傷員移至安全地帶，避免再次受傷。⑵評估：Beck三聯征示心臟壓塞，如有可現場心包穿刺抽液暫緩心臟壓迫急后送。⑶變開放性氣胸為閉合性；張力性氣胸立即排氣減壓；血胸致休克者快速補液備手術；28三、胸部損傷現場急救與早期處理：⑴排險：立即解除呼吸道梗阻，四、腹部損傷13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%腹腔各臟器受傷頻率29四、腹部損傷13.8%1.16%5.52%24.88%2.8四、腹部損傷腹部創(chuàng)傷的分類開放性1、穿透傷：腹膜破損

2、非穿透傷：無腹膜破損

3、貫通傷：出口、入口

4、盲管傷：入口

閉合性醫(yī)