重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染

預(yù)防與控制

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

孫玉梅

（2009.7.25）1內(nèi)容提要：醫(yī)院感染傳播過程ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀I(lǐng)CU醫(yī)院感染預(yù)防控制2醫(yī)院感染傳播過程（一）何謂醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。3（二）.感染鏈

有三個(gè)環(huán)節(jié)，即：感染源傳播途徑易感人群醫(yī)院感染傳播過程41、感染源病人—臨床癥狀期病人，大量病原微生物不斷從感染部位排出，是外源性醫(yī)院感染中主要傳染源醫(yī)院感染傳播過程5病原攜帶者—攜帶有致病菌和條件致病菌的病人，工作人員和病人陪人，如乙型肝炎病毒攜帶者、MRSA攜帶者。尤其攜帶有多重耐藥菌株（如MRSA）者，在暴發(fā)感染中起重要作用。醫(yī)院感染的傳播過程6自身感染源—感染性微生物來自病人體內(nèi)儲(chǔ)菌庫，當(dāng)儲(chǔ)菌庫細(xì)菌在體內(nèi)發(fā)生易位時(shí)即可發(fā)生感染。另外，感染也可來自存在于身體某局部的潛在病原體的活化，如免疫功能低下病人發(fā)生的單純皰疹。醫(yī)院感染的傳播過程7環(huán)境儲(chǔ)源—醫(yī)院環(huán)境常有微生物存在。耐干燥菌可在醫(yī)院環(huán)境中存活較久，如金黃色葡萄球菌、腸球菌等。G-菌在潮濕環(huán)境中不僅能存活，還能繁殖。這些菌可通過直接或間接方式傳播給易感人群。醫(yī)院感染的傳播過程8動(dòng)物感染源—受感染的動(dòng)物和某些昆蟲亦可是醫(yī)院感染的感染源。前者如帶有流行性出血熱病毒的家鼠，后者如帶有瘧原蟲的蚊子。醫(yī)院感染的傳播過程92、傳播途徑接觸傳播—最常見傳播方式之一,分為直接傳播與間接傳播。直接接觸：病人或醫(yī)務(wù)人員直接與感染源接觸而獲得感染。不通過環(huán)境病人間交往而獲得，如多重耐藥菌株。醫(yī)院感染的傳播過程10

間接接觸：病原體污染了醫(yī)療設(shè)施如病人用具，再通過接觸這些物品造成的傳播；多重耐藥菌株（如MRSA）可通過污染的手直接傳播其他病人也可通過污染的家具和器械間接在病人間傳播。醫(yī)院感染的傳播過程11呼吸道傳播通過病人所呼出的帶有病原體的飛沫，近距離傳播給其他病人和醫(yī)務(wù)人員，如呼吸道病毒感染。通過飛沫播散的病原體，可遠(yuǎn)距離傳播，如結(jié)核分枝桿菌。

醫(yī)院感染的傳播過程12

醫(yī)院中常見的醫(yī)源性呼吸道感染的傳播因素，如超聲霧化治療、氧氣濕化瓶的污染。實(shí)驗(yàn)操作等，均可造成污染氣溶膠的吸入而獲得感染。空調(diào)系統(tǒng)可有軍團(tuán)菌和喜濕性細(xì)菌污染。醫(yī)院感染的傳播過程13消化道傳播，稱糞—口傳播，醫(yī)院中常見有甲型病毒性肝炎感染性腹瀉鼠傷寒沙門菌感染可通過直接或間接接觸污染物經(jīng)口獲得感染醫(yī)院感染的傳播過程14血液/體液傳播血液和血液制品含有病原體，通過輸血，血制品或與污染血接觸引起病人發(fā)生醫(yī)院感染。如乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，弓形蟲及艾滋病病毒等。醫(yī)院感染的傳播過程15垂直傳播通過胎盤屏障產(chǎn)程中新生兒吸入陰道分泌物或產(chǎn)傷致母嬰血液傳播。哺乳醫(yī)院感染的傳播過程16醫(yī)療器械和設(shè)備醫(yī)院內(nèi)有很多侵襲性診療設(shè)備和儀器，如內(nèi)鏡各種導(dǎo)管等，侵襲性操作即可帶入外源性感染。又可自身細(xì)菌帶到另外部位，如支氣管纖維檢查可將上呼吸道細(xì)菌帶到下呼吸道造成內(nèi)源性感染。即可發(fā)生接觸傳播，也可發(fā)生血液體液傳播，甚至呼吸道傳播（后者如SARS的傳播）。醫(yī)院感染的傳播過程173、易感者所患原發(fā)病損傷機(jī)體免疫功能，如糖尿病、肝硬化接受免疫抑制治療，如抗腫瘤化學(xué)治療，放射治療，糖皮質(zhì)激素類治療等。多數(shù)病人接受抗菌藥物治療，造成體內(nèi)微生態(tài)失衡。侵入性操作造成皮膚、粘膜的屏障破壞。醫(yī)院感染的傳播過程18（一）醫(yī)院感染發(fā)病率

ICU是重癥病人集中治療的場所，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操作多，是醫(yī)院感染發(fā)病率最高的科室。國內(nèi)的研究報(bào)導(dǎo)，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率可高達(dá)50%。甚至有的達(dá)100%。一般感染率在20%左右（見下表）。ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀194所不同級(jí)別醫(yī)院ICU醫(yī)院感染發(fā)生率時(shí)間醫(yī)院級(jí)別調(diào)查方式被調(diào)查人數(shù)與感染例數(shù)被調(diào)查人數(shù)與感染例次數(shù)感染率感染例次率同期總感染率2007（1天）部屬前瞻2/114/1118.1836.365.872005（9個(gè)月）市屬前瞻性45/15858/15828.536.74.102000-2002（3年）省屬回顧性88/447126/44719.6928.193.612001-2002（2年）市屬回顧性126/62420.194.60ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀20（二）醫(yī)院感染部位發(fā)生分布（見下表）4所不同級(jí)別醫(yī)院ICU醫(yī)院感染部位發(fā)生前5位分布醫(yī)院級(jí)別感染例次率(%)感染部位分布(%)部屬36.36呼吸道50泌尿道25頗內(nèi)25省屬28.19（126/447）呼吸道60.32(76/447)血流14.29(18/477)泌尿系統(tǒng)9.52(12/447)消化道4.76(6/447)血管相關(guān)3.17(4/447)市屬36.7(58/158)呼吸道70.69（41/58）泌尿系15.25(9/58)皮膚軟組織5.17（3/58）血液3.45（2/58）手術(shù)切口3.45(2/58)市屬20.19(126/624)呼吸道73.81(93/624)消化道7.94(10/624)泌尿系5.56（7/624）顱內(nèi)0.64(4/624)ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀21（三）醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病重患者是醫(yī)院感染高發(fā)人群（見下表）某醫(yī)院ICU人工氣道103例各基礎(chǔ)疾病醫(yī)院感染率基礎(chǔ)病感染例數(shù)感染例數(shù)感染率%顱腦外傷171270.59多發(fā)病腦腫瘤術(shù)后12156950.0060.00腦血管意外13646.15胰腺炎8675.00慢性阻塞性肺病7457.14高位截癱瘓55100.00大手術(shù)后26519.23ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀22

接受侵襲性操作患者是醫(yī)院感染高發(fā)人群(見下表).

采用人工氣道危險(xiǎn)因素與醫(yī)院獲得性支氣管炎—肺部感染的相關(guān)性危險(xiǎn)因素例數(shù)感染例數(shù)感染率（%）氣管導(dǎo)管保留時(shí)間(d)≥48＜735391481.2525.45機(jī)械通氣時(shí)間(d)≥732＜74627984.3819.57年齡（歲）≥6024＜6079163766.6746.84基礎(chǔ)疾病數(shù)（種）≥333＜370242972.7341.43ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀23（四）醫(yī)院感染常見耐藥菌株1、G+球菌常見耐藥菌株耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林/苯唑西林的表皮葡萄球菌(MRSE)耐甲氧西林/苯唑西林的溶血性鏈球菌ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀242、G-桿菌常見耐藥菌株銅綠假單胞桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌等ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀25

預(yù)防控制原則隔離感染源；切斷傳播途徑；保護(hù)易感人群。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制26

預(yù)防控制措施世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦的五類措施包括：消毒隔離無菌操作全理使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)并進(jìn)行感染控制的效果評(píng)價(jià)ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制27ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制措施實(shí)施如下：（一）工作人員管理（二）病人管理（三）訪客管量（四）建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理（五）醫(yī)療操作流程管理（六）物品管理（七）環(huán)境管理（八）抗菌藥物管理（九）醫(yī)療廢物與排泄物管理（十）監(jiān)測(cè)與監(jiān)督28（一）、工作人員管理

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制291.工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制302.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARA等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制313.鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋。4.工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子，無菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)，須戴帽子。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制325.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套，特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制336.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制347.人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8~1:1和2.5~3:1以上。8.患有感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制359.預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者)，有條件可每年注射流感疫苗。10.每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識(shí)的技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制361.應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2.對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3.對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。（二）、病人管理ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制374.對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5.接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6.醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)隔離室內(nèi)的病人。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制387.如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。8.重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2~6小時(shí)一次。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制39（七）、環(huán)境管理1.空氣：開窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時(shí)至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日2~3次，每次20~30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對(duì)精密儀器防護(hù)存在隱患。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制56動(dòng)態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時(shí)至少6次。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制572.墻面的門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制583.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對(duì)于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須彩消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2%過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制59在地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制604.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5.不宜在室內(nèi)入走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制61（八）、抗菌藥物管理參見衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制621.處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2.擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。（九）、醫(yī)療廢物與排泄物管理ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制633.生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。4.病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5.ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制641.應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院