輸血管理與持續(xù)改進(護理)

輸血管理與持續(xù)改進

——臨床輸血過程的質量管理臨床輸血質量管理是醫(yī)療機構質量管理的重要組成部分，是保證輸血安全的重要前提。輸血安全涉及從獻血者招募到受血者輸血后療效評估的整個過程。輸血安全包括輸血前評估、輸血申請、輸血前血液相容性檢測、血液貯存與發(fā)放、輸注過程的監(jiān)護及輸血后療效評估等，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯均有可能導致不良后果。為此衛(wèi)生部正在個完善相關法規(guī)，“輸血安全性”給予了高度重視。

輸血管理在醫(yī)院輸血環(huán)節(jié)中的重要性1.

合格的血液是輸血安全的前提；2.

患者輸血標本采集正確、精確的試驗檢測及輸血的質量管理是輸血安全的保障；3.

及時準確發(fā)放血液是挽救患者生命的關鍵。及時細心準確核對懸浮紅細胞其特點與適應證有哪些？

★懸浮紅細胞是指全血通過離心的方法將大部分血漿移去后，加入適量添加劑的紅細胞成分?！飸腋〖t細胞的特點是血漿已盡量移除，輸血不良反應的發(fā)生率可明顯減少?！锬壳皣鴥人眉t細胞以該制品為主，是應用最多的一種紅細胞成分，保存期可達35天。懸浮紅細胞應如何輸注？?輸注前必須做輸血前檢查，包括受血者ABO血型的正向和反向定型及受血者和供血者的交叉配合試驗，并做Rh（D）鑒定及抗體篩選試驗。?輸注前將血袋反復顛倒數(shù)次，使紅細胞與添加液充分混勻，輸注時使用標準輸液器，開始輸注速度應較慢約1~2ml/min,觀察有無輸血反應，15分鐘后可適當加快輸注速度；老年人、兒童及心功能不全的患者輸注速度宜慢。洗滌紅細胞特點1.洗滌紅細胞是全血去除幾乎全部的血漿和大部分白細胞、血小板等的紅細胞成分。

2.特點是已移除≥98%的血漿蛋白和80%以上的白細胞和血小板，至少保留70%以上的紅細胞，同時去除了鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊等，可明顯降低輸血不良反應的發(fā)生率。洗滌紅細胞輸注時應注意哪些問題？輸注同懸浮紅細胞。由于洗滌紅細胞的紅細胞回收率比懸浮紅細胞低，估計成人輸注3個單位的洗滌紅細胞可提高Hb10g/L或Hct0.03。目前血站采用兩種方法制備洗滌紅細胞，即開放式洗滌法和封閉式三聯(lián)鹽水袋洗滌法。洗滌后的紅細胞均應保存在2℃~6℃并在24小時之內輸注，如果采用開放式洗滌法6小時內輸注。機采濃縮血小板有哪些特點？機采血小板是用血細胞分離機從單一獻血員采集的濃縮血小板懸液，每袋血小板含量≥2.5×1011。保存24小時的容量為125~200ml/袋；保存5天的容量為250~300ml/袋。血小板應如何輸注、注意哪些問題？■血小板可根據(jù)患者病情情況在患者耐受的情況下盡快輸注，使血小板達到最佳的治療效果。■輸注時注意：①血小板輸注前不能在4℃儲血冰箱保存，因為可能降低血小板功能；②應在30分鐘內輸完；③Rh（D）陽性的血小板不能輸給可能懷孕的Rh（D）陰性婦女;④應輸注ABO同型血小板，因血小板表面有ABO血型抗原，如輸入異型血小板可導致血小板破壞，如血漿中抗-A、抗-B效價過高時可引起受血者紅細胞溶血。新鮮冰凍血漿特點新鮮冰凍血漿(FFP)是于采血后6小時內從全血中完全分離速凍并保存于-20℃以下的血漿。在此條件下保存一年。血站提供的容量可分為100ml、150ml、200ml。FFP含有全部凝血因子，特別是不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅴ和Ⅷ因子），血漿蛋白含量≥50g/L、Ⅷ因子含量≥0.71IU/ml。FFP輸注時需注意哪些問題？血漿溶解后應立即輸注，如不能及時輸注，應將血漿放置4℃儲血冰箱保存，不得超過24小時，使用標準輸血器輸注，輸注速度不應超過10ml/min。輸注FFP應注意：①FFP不能在室溫下自然融化，以免大量纖維蛋白被析出；②溶解后的FFP應盡快輸注，以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。③輸注前肉眼檢查為淡黃色的半透明液體，如發(fā)現(xiàn)異?；蛴心龎K及顆粒則不能輸注。新鮮冰凍血漿（FFP）與普通冰凍血漿（FP）有何不同？FFP是在6~8小時以內從全血中分離出來的血漿并迅速在-30℃以下速凍，即為FFP于-20℃以下保存，有效期為一年，含有全部的凝血因子（特別是Ⅴ和Ⅷ因子）。FP是超過6~8小時，在保存期內從全血中分離出來的血漿，并迅速在-30℃以下速凍，即為FFP于-20℃以下保存，有效期為五年，缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ因子.FFP保存期滿一年，可改為FP（有效期四年）。冷沉淀（Cryo）的主要成分有哪些，輸注應注意什么？冷沉淀是在1~5℃將FFP融化，待其融化至尚剩少量冰渣時取出，經(jīng)離心移除上層血漿，剩下不易溶解的白色沉淀物即為冷沉淀，量大約25ml±5ml/袋，-30℃以下速凍，與-20℃以下保存，有效期為一年，輸注前在37℃水浴中融化。冷沉淀主要含有豐富的Ⅷ因子、纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維結合蛋白及因子ⅩⅢ。輸注時注意ABO同型相輸，融化后6小時內輸注完畢。護士應掌握哪些與輸血有關的知識，其對輸血安全起何作用？護士應掌握：①中華人民共和國獻血法、輸血操作技術規(guī)范、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法及輸血相關的法律法規(guī)；②熟悉紅細胞ABO、Rh（D）血型知識、血液成分的適應證、禁忌證，要了解經(jīng)血液傳播疾病的風險，學會如何保護自己免受感染;③掌握各種血液成分的輸注方法、常見輸血不良反應報告及主要搶救措施。護士對安全輸血起重要的把關作用，特別相容性試驗血樣采集的正確性、輸血前受血者信息的核對確認、輸血過程中及輸血后監(jiān)測等，只有具備較為豐富的輸血知識、一絲不茍的按安全輸血護理規(guī)范操作，才能避免輸血中某一個環(huán)節(jié)的疏忽而造成輸血意外事故的發(fā)生。護理輸血質量管理監(jiān)控制度與流程●標本采集：由有資質兩名護士持輸血申請單至患者床旁，核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型無誤后方可采集血標本，貼好標簽，一人一次一管?！癫杉瘶吮緯r，不得在輸入溶液管道中取血，應在另側肢體采血，以防影響血型及配血試驗結果。●標本采集后由醫(yī)護人員或專職（經(jīng)培訓）人員將患者血標本與輸血申請單一同送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字認可。●取血時由專職醫(yī)護人員（經(jīng)培訓）持供血報告（記錄）單到輸血科發(fā)血窗口與輸血科工作人員雙方共同核對：1.受血者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、ABO血型、Rh血型、血液成分、血量、配血試驗結果；2.核對血袋標簽、條形碼、供血者ABO血型、Rh血型、血液有效期；3.檢查血袋有無破損滲漏、血液內有無溶血及凝塊。以上內容雙方核對無誤后簽字，方可發(fā)出血液，血液一經(jīng)發(fā)出不得退回。●血液領回病房后，由兩名有資質的護士持《供血報告單》，病歷與血袋逐項核對所有信息內容，確認后方可輸血?！褫斞獣r必須由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷至床旁，用兩種識別患者的方法再次核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、ABO血型、Rh血型及交叉配血試驗結果。再次查對血袋的血液質量、有效期、ABO血型、Rh血型、條形碼編號、采血日期、血液種類、血量，查對無誤后方可輸血?！褫斞皩⒀嵉够靹颍苊鈩×艺袷帲簝炔坏锰砑铀幬?。輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸注不同供血者血液時，兩袋血之間用生理鹽水沖洗輸血管道?！褫斞獣r應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血反應，出現(xiàn)異常情況應及時處理：1.減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道；2.立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄；3.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道，及時通知值班醫(yī)生、科主任、輸血科值班人員，積極配合搶救，并立即抽取患者血液標本及保留血袋內剩余的血液和輸血器，并及時填寫輸血不良反應回報單一并送交輸血科進行相關輸血不良反應的復查。并將復查結果上報醫(yī)務科?！褫斞戤吅髮⑺械妮斞O(jiān)測記錄、供血報告單、輸血知情治療同意書粘貼在病歷中，并做好輸血療效評價。血袋24小時內100％送交輸血科保存，以便進行復查。血型、配血標本采集注意事項◆采集標本時如果患者清醒時，可要求患者回答自己的姓名、年齡、床號及其他適當信息確認其身份。再次核對患者姓名、床號、腕帶、血型、病歷信息是否一致?！羧绻颊咭庾R不清，通過詢問患者家屬確認患者身份。以上信息內容是否與輸血申請單內容相符合。采集受血者的血樣做輸血前檢驗的注意事項?所用血樣要能夠恰當?shù)胤磻苎吣壳暗拿庖邔W狀態(tài)，《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內采集的。如果受血者需要再次輸注紅細胞，尤其是受血者最后一次輸注紅細胞已間隔了24小時，應該重新采集一份血樣進行交叉配合試驗，因為有時受獻血者紅細胞的免疫性刺激，機體可迅速產(chǎn)生抗體，原先能配合的血液此時未必能完全相合，為確保受血者始終接受配合的血液，新鮮血樣是非常必要的。?要防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標本一般不能使用，因溶血后的游離血紅蛋白可以掩蓋抗體引起的溶血。?通常不允許從輸液管中抽血，如遇緊急情況時，要用生理鹽水沖洗管道，并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標本。?若受血者已用肝素治療，應在采集的血樣注明同時通知輸血科。?右旋糖酐等中高分子藥物可干擾配血，應在藥物輸注前采集血樣備用。為什么血液輸注要求時間限制？血液一旦離開正確的儲存條件，即有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險，所以對輸血的時間應進行限制。全血和紅細胞需在離開專用儲血冰箱后30分鐘內輸注，1U的紅細胞（200ml制備）2小時以內輸注結束，若患者條件允許情況下，可在40~60min內完成輸注；機采血小板的輸注應在以患者能夠耐受的速度進行；FFP或FP融化后應在30分鐘內輸注，如果是成年患者100~200ml一般應在30min內完成。臨床醫(yī)護人員應如何對患者進行輸血監(jiān)測◆在輸血開始前，應告知患者一旦出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、呼吸短促或者感到不適時，應立即通知護士或醫(yī)生?！魬⒁鈱γ看斪⒌难涸谝韵码A段對患者進行監(jiān)測：①輸血開始后須觀察5min；②輸血開始后15min；③輸血過程中至少30min一次；④輸血結束后4h?！糇o士需在患者的病歷上記錄監(jiān)測的情況：患者的一般狀況、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、液體出入量等；需記錄輸血開始時間、結束時間、輸注血液成分的種類和容量?！翎t(yī)生需在病歷上記錄輸血適應證、輸血過程的一般狀況、輸注血液成分的種類和容量、是否有輸血不良反應的情況，對輸血進行輸血前、輸血中、輸血后的療效評價?！羧鐟岩砂l(fā)生輸血不良反應需及時處理并詳細記錄，認真填寫輸血不良反應回報單反饋給輸血科。嚴重的輸血不良反應最常見發(fā)生于輸血后的最初15min內，因此，在此期間以及隨后輸注其余血液開始后的最初15min期間，對患者特別是失去意識的患者進行監(jiān)測是極為重要的時間階段。何為輸血不良反應，如何分類？▲輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，患者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征?！斞涣挤磻窗l(fā)生的時間分為即發(fā)(急性)反應和遲發(fā)（慢性）反應，前者在輸血當時或輸血24h內發(fā)生，后者在輸血24h后、幾天、甚至十幾天發(fā)生的輸血不良反應；按免疫學分類，可分為免疫反應和非免疫反應。輸血不良反應分類（表一）

即發(fā)反應遲發(fā)反應

免發(fā)熱反應溶血性反應

疫過敏反應移植物抗宿主病

性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關性急性血細胞或血漿蛋白同種異體肺損傷免疫反應應血小板輸注無效

輸血不良反應分類（表二）

即發(fā)反應遲發(fā)反應

細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向某些輸血相關疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應應電解質紊亂肺微血管栓塞引起發(fā)熱性輸血反應的常見原因●非免疫性反應：能夠引起發(fā)熱反應的各種微量物質，包括細菌性熱源、藥物中雜物、非蛋白質的有機或無機雜質等，尤其是細菌性熱源，其內毒素致熱作用最強?！衩庖叻磻号c多次輸入HLA不相合的白細胞及血小板抗體有關。有人發(fā)現(xiàn)54%發(fā)熱反應受血者的微量淋巴細胞毒反應呈陽性，輸血次數(shù)與陽性反應發(fā)生率呈平行關系。由于多次接受輸血，患者血中產(chǎn)生白細胞與血小板