第32章 乳房疾病(武正炎)

第32章

乳房疾病BreastDiseases

武正炎南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

第1節(jié)

解剖生理概要1．乳腺組織。

2．乳腺后脂肪組織，分隔乳腺與胸肌筋膜。

3．包繞乳腺的皮下脂肪層將乳腺與皮膚分隔。

4．固定乳腺和皮膚組織的葉間纖維間隔（Cooper韌帶）。5．位于深筋膜下的脂肪和胸肌層，乳腺導(dǎo)管起于乳腺周?chē)糠?，然后逐漸膨大伸向乳頭，當(dāng)輸乳管進(jìn)入乳頭之前，擴(kuò)大形成壺腹。解剖概要淋巴引流不同部位淋巴回流方向不同胸大肌外側(cè)緣--腋窩淋巴結(jié)--鎖骨下淋巴結(jié)乳房上部--鎖骨下淋巴結(jié)--鎖骨上淋巴結(jié)乳房?jī)?nèi)側(cè)--經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)--鎖骨上淋巴結(jié)經(jīng)兩側(cè)乳房間皮下的一些交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向?qū)?cè)乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟第2節(jié)

乳房檢查臨檢時(shí)應(yīng)在光線(xiàn)明亮處，囑患者坐位端正，解開(kāi)上衣，雙臂下垂，使雙側(cè)乳房充分顯露，以便對(duì)比觀(guān)察望診：外形，乳頭，皮膚觸診：體位，順序腫塊腋窩淋巴結(jié)特殊檢查鉬靶X線(xiàn)攝影（radiographywithmolybdenumtargettube）和干（硒）板靜電攝影（xeroradiography）計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）乳腺導(dǎo)管造影超聲檢查第3節(jié)

多乳頭、多乳房畸形

副乳多見(jiàn)于腋窩副乳發(fā)育程度分為完全型和不完全型。多乳頭、多乳房畸形一般不需處理，當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)（包括良、惡性腫瘤），應(yīng)行手術(shù)切除治療。第4節(jié)

乳腺炎

Mastitis一、急性乳腺炎（acutemastitis）病因：乳汁淤積細(xì)菌入侵臨床表現(xiàn)：局部癥狀全身癥狀

治療乳房膿腫的不同部位1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫3.深部膿腫4.乳房后膿腫膿腫形成前排出乳汁抗生素的使用局部處理膿腫形成后切開(kāi)引流乳房膿腫的不同部位1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫3.深部膿腫4.乳房后膿腫切開(kāi)引流示意二、非哺乳期乳腺炎

病因：不明臨床表現(xiàn)：局部癥狀，痛及膿腫形成全身炎癥反應(yīng)較輕嚴(yán)重者，多發(fā)瘺管及乳房變形

診斷與治療診斷：B超穿刺活檢病理檢查治療：抗生素膿腫形成后切開(kāi)引流乳房切除術(shù)第5節(jié)

乳腺囊性增生病

概述多發(fā)病，多見(jiàn)于25～45歲女性，其本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。其病理形態(tài)多樣，命名亦不統(tǒng)一。西方學(xué)者多稱(chēng)“纖維囊性乳腺病”；在我國(guó)，囊性改變少見(jiàn)，多以腺體增生為主，故多稱(chēng)“乳腺增生癥”，世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)稱(chēng)“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”。本病惡變的危險(xiǎn)性較正常婦女增加2～4倍，臨床癥狀和體征有時(shí)與乳癌相混，因此，正確的認(rèn)識(shí)概念與處理措施十分重要。

病因及病理本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明了。目前多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌減少，雌激素相對(duì)增多，是本病的重要原因。主要為乳腺間質(zhì)的良性增生，增生可發(fā)生于腺管周?chē)橛写笮〔坏鹊哪夷[形成；也可發(fā)生在腺管內(nèi)而表現(xiàn)為上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴(kuò)張。此外，尚有一種小葉實(shí)質(zhì)增生的類(lèi)型。臨床表現(xiàn)乳房脹痛乳房腫塊具有周期性，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)尚有病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢、有時(shí)可有乳頭溢液等表現(xiàn)治療自行緩解，對(duì)癥治療。癥狀較明顯，病變范圍較廣泛的患者，可以胸罩托起乳房。口服中藥消遙散或5％碘化鉀5毫升，均可緩解癥狀。隨訪(fǎng)觀(guān)察中，一旦發(fā)現(xiàn)有短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)或質(zhì)地變硬的腫塊，應(yīng)高度懷疑其癌變可能。

第6節(jié)

乳房腫瘤1.乳房纖維腺瘤(fibroadenoma)

好發(fā)于20～25歲的青年女性

病因與雌激素的過(guò)度刺激有關(guān)。多見(jiàn)于20～25歲性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長(zhǎng)。

臨床表現(xiàn)無(wú)痛性孤立腫塊，多在無(wú)意中偶然發(fā)現(xiàn)。腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周?chē)M織無(wú)粘連，極易被推動(dòng)。腋窩淋巴結(jié)不腫大。

治療雖屬良性，但有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能。2.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductalpapilloma)臨床表現(xiàn)：乳頭溢液治療：手術(shù)切除常規(guī)病檢3.乳房肉瘤(breastsarcoma)臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)50歲以上婦女界限明顯，常可推動(dòng)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)治療：手術(shù)切除

4.乳腺癌(breastcancer)

乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國(guó)家發(fā)病率為高。發(fā)病率僅次于宮頸癌，占全身各種惡性腫瘤的7%～10%易感因素未婚、未育或未哺乳家族史者15倍增高。高脂飲食和肥胖的婦女，乳癌患病率較高。婦女胸部多次接受X線(xiàn)透視或攝影。乳房良性疾病。分化低的乳癌特點(diǎn)是細(xì)胞分化程度低，惡性程度高浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：此型最多見(jiàn)，約占總數(shù)的2／3。髓樣癌彌漫性癌（亦稱(chēng)炎性癌）粘液癌（亦稱(chēng)膠樣癌）

分化高的乳癌特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞分化高而惡性程度較低導(dǎo)管癌（亦稱(chēng)管內(nèi)癌）乳頭狀癌（亦稱(chēng)乳頭狀腺癌）濕疹樣癌（亦稱(chēng)Paget乳頭?。┡R床表現(xiàn)

單發(fā)的、無(wú)痛性并呈進(jìn)行性生長(zhǎng)的小腫塊。少數(shù)患者可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。乳房外形的改變，腫瘤表面皮膚凹陷，乳頭方向改變及乳頭內(nèi)陷，“桔皮樣”改變等。乳癌發(fā)展至晚期，皮膚破潰形成潰瘍，此種惡性潰湯易出血，伴有惡臭，經(jīng)久不愈，邊緣外翻似菜花狀。癌腫固定于胸壁而不易推動(dòng)。淋巴轉(zhuǎn)移：多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺、肝、椎骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌橘皮樣變特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（Paget’sdisease）炎性乳癌乳房紅、腫、增大，無(wú)腫塊診斷與鑒別診斷對(duì)女性乳房腫塊應(yīng)倍加警惕:乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能。臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困難。臨床表現(xiàn)不典型者注意鑒別診斷，如乳腺囊性增生癥，肉瘤、結(jié)核等。特殊檢查，尤其是細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查。TNM國(guó)際分期法它是國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)提出的，1969年和1972年兩次修訂。

特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（Paget’sdisease）綜合治療術(shù)后生存率及預(yù)后并不決定于手術(shù)方式，而與癌腫的生物學(xué)特性和機(jī)體的免疫反應(yīng)。化學(xué)藥物治療(chemotherapy)

化學(xué)藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。延長(zhǎng)生存期。近年多采用聯(lián)合用藥，多療程。常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，一般連續(xù)應(yīng)用4～6個(gè)療程。內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)

激素的效用與患者的年齡，特別是否已經(jīng)絕經(jīng)有很大關(guān)系，故所用藥物及手段因月經(jīng)情況而異。雌激素受體ER、孕激素受體PR測(cè)定，陽(yáng)性者預(yù)后較好，內(nèi)分泌治療有效。絕經(jīng)前患者的治療：（1）去勢(shì)療法：包括手術(shù)去勢(shì)（卵巢切除）和放射去勢(shì)（X線(xiàn)照射卵巢）；前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者，后者用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者。（2）激素藥物療法：三苯氧胺，10毫克口服，2次／日。絕經(jīng)后（閉經(jīng)后5年以上）患者的治療