第八章第三節(jié)腦出血

第六節(jié)腦出血

Intracerebralhemorrhage,ICH學習內(nèi)容腦出血的基本概念腦出血的病因和發(fā)病機制腦出血的病理改變腦出血的臨床表現(xiàn)腦出血的輔助檢查和診斷依據(jù)、鑒別診斷腦出血的治療原發(fā)性腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%概念高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結締組織較少,

缺乏外彈力層病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤出血48h后進入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制圖8-10大腦半球血液供應分布圖上：冠狀面下：水平面病理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤病理豆紋動脈--42%

基底動脈腦橋支--16%

大腦后動脈丘腦支--15%

小腦上動脈支(供應小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動靜脈畸形

Moyamoya病出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點狀出血性軟化帶\炎細胞浸潤血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理腦疝是腦出血最常見的直接死因1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷表8-3高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型&特點(表8-3)殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂較嚴重運動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈&丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室

→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復較好臨床表現(xiàn)中腦出血罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血臨床表現(xiàn)(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復,預后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血

CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查2.MRI檢查腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高

CSF洗肉水樣注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復發(fā)率安靜臥床重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&