重癥醫(yī)學-人工氣道處理

人工氣道處理概述

保持呼吸道通暢是一切救治的基礎(chǔ)!概述傷員鼻咽腔和氣管可能被血塊,泥土,嘔吐物或本身過量分泌物以及舌后墜等所完全或部分阻塞,造成窒息,應采用相應的措施恢復或保持呼吸道通暢人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接建立人工氣道的主要目的

1、預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢

2、對于意識不清、尤其昏迷的病人可預防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺3、便于呼吸道分泌物的吸引清除。4、為機械通氣提供一封閉的通道

氣道處理包括手法保持呼吸道通暢簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管氣管插管(經(jīng)口經(jīng)鼻)氣管切開環(huán)甲膜穿刺，切開

氣管插管經(jīng)口,經(jīng)鼻氣管插管氣管內(nèi)插管是將一特制的氣管導管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)

氣管插管優(yōu)點:1開放氣道，確保了控制通氣的進行和潮氣量的給入，即完成了氣道開放和通氣兩個最關(guān)鍵的步驟，保證了氧的供應2保護氣道，減少了誤吸的可能3提供了氣管內(nèi)給藥的途徑

4有利于直接進行氣管內(nèi)吸引氣管插管缺點:導管不移固定,易脫出導管扭折梗阻或痰液干稠梗阻導管-窒息導管對咽部及氣管刺激,引起的惡心,胃腸脹氣,分泌物增多局部壓迫—聲帶麻痹,氣管粘膜壞死,糜爛氣管內(nèi)插管的適應證患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道進行機械通氣和治療嚴重呼吸衰竭，不能滿足機體通氣和氧供的需要，而需機械通氣者不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)容物返流或出血，隨時有誤吸者存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者麻醉手術(shù)的需要

氣管插管的準備設備喉鏡、氣管導管、導管芯、牙墊、開口器、膠布、吸引器、簡易呼吸器、注射器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器及吸氧設備等

氣管內(nèi)導管口徑和長度應根據(jù)插管的途徑、患者的年齡、性別和身材等因素選擇。

成年男性所用導管內(nèi)徑平均7.5～8.5mm，女性是7.0～7.5mm；

氣管導管經(jīng)鼻插管導管口徑應稍小約0.5mm；經(jīng)鼻插管的深度較經(jīng)口長2-3cm；氣管導管有帶氣囊和不帶氣囊之分，如嬰幼兒，因通氣量小，可用不帶套囊的導管。一般均選用帶套囊的導管不同年齡氣管導管的選擇年齡導管內(nèi)徑(mm)導管從唇至氣管中段的距離(cm)早產(chǎn)兒2.5—3.010足月兒3.0--3.5111～6月3.5--4.0116—12月4.0122歲4.5134歲5.0146歲5.515-168歲6.016-1710歲6.517-1812歲7.018-2014歲7.5—1020-26兒童插管內(nèi)徑為年齡÷4+4準備和檢查插管所需的設備選擇合適的氣管內(nèi)導管并準備相鄰規(guī)格的導管各一根，并對套囊作充氣和放氣在氣管導管前端涂上潤滑油備用插管前患者用帶密封面罩的簡易呼吸器，加壓吸氧2min。

插管前的準備病人準備深昏迷有胃擴張的病人，應先經(jīng)鼻插入胃管持續(xù)胃腸減壓后，再進行插管，以免插管過程中發(fā)生反射性嘔吐，導致誤吸，呼吸停止病人，應在進行人工呼吸和給O2的同時，盡快在30s內(nèi)完成插管。

鼻腔有無鼻中隔彎曲，鼻甲肥大或鼻息肉等病變牙齒有無松動齲齒或新近長出的乳齒或恒齒；有無活動性牙橋或假牙這些牙齒插管前應摘下；有無異常牙齒如上門齒外突或過長，上下齒列錯位，缺牙，碎牙或斷牙張口度3.5-6.5(4.5)cm頸部活動度咽喉部情況咽腔炎性腫物(扁桃體肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫)；喉病變(喉癌、喉狹窄、聲帶息肉、會厭囊腫、喉外傷、喉水腫等)及先天奇形(喉結(jié)過高、喉蹼、喉頭狹窄、漏斗喉)等病人可有正常的張口度和頸部活動度，無法經(jīng)聲門作氣管插管。體位仰臥位,頭后仰托頜手法清醒患者,咽喉部局部麻醉

經(jīng)口插管的方法

導管插入后立即塞人牙墊套囊充氣，向氣管導管套囊用注射器充氣約5-10ml將導管與牙墊用膠布固定，并與患者面部固定。固定導管深度:經(jīng)口22-24cm

經(jīng)鼻24-26cm確定導管是否在氣管內(nèi)①導管內(nèi)持續(xù)有呼吸凝集的水分②按壓胸廓有氣體自導管溢出③接簡易呼吸器人工通氣可見胸廓抬起④兩肺部聽診有呼吸音，而上腹部聽診則無氣過水聲.經(jīng)鼻氣管插管適應證有自主呼吸，需要氣管插管的病人

禁忌證（1）絕對禁忌證：呼吸暫停的病人

（2）相對禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。

經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點:不需張口和暴露聲門，對額面部畸形及短頸者行盲目插管

不必移動頸部，適合于頸椎固定的患者經(jīng)鼻氣管插管并發(fā)癥:鼻出血、鼻損傷、咽后壁損傷或穿孔、顱內(nèi)壓增加、插入食管、鼻竇炎導管內(nèi)徑較經(jīng)口為小，增加患者的呼吸功。

經(jīng)鼻氣管插管選擇氣管導管，其內(nèi)徑較經(jīng)口插管0.5mm，外涂少量潤滑油備用

選擇鼻腔通暢一側(cè)的鼻孔，一般為右側(cè)，鼻孔內(nèi)滴人少量1％麻黃素以收縮血管，減少插管出血，對有意識的患者可再滴人2％利多卡因進行表面麻醉患者仰臥位，頭稍后仰，將導管與面部呈垂直方向插入鼻孔，導管的斜口緊靠鼻中隔，沿著鼻底部出鼻后孔.切忌將導管向頭頂方向推進，否則極易引起嚴重出血當導管推進至咽喉部后，如患者能張口，用左手持喉鏡顯露聲門，右手用插管彎鉗，夾持導管進入聲門如患者不能張口，且有自主呼吸，則可經(jīng)鼻行盲探插管氣管插管的并發(fā)癥

1．損傷

2．誤吸

3．缺氧4．插管位置不當導管誤插入食管內(nèi)，又不能及時發(fā)現(xiàn)，將導致悲劇性的結(jié)果，是氣管插管最嚴重的并發(fā)癥。5．喉痙攣是插管嚴重并發(fā)癥，可導致缺氧加重，甚至心搏驟停。6．插管過深

7高血壓及心動過速8顱內(nèi)壓升高

經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點①易于插入，適于急救①易于耐受，留置時間較長②管腔大，易于吸痰②易于固定

③便于口腔護理，患者可經(jīng)

口進食缺點①容易移位、脫出①管腔小，吸痰不方便②不宜長期使用②不適于急救③不便于口腔護理③易發(fā)生出血、鼻骨折④可引起牙齒、口腔出血④可合并鼻竇炎、中耳炎等環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)解剖:是覆蓋在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的間隙上的結(jié)締組織膜

環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)

適應證：

1．用其他方法緊急建立氣道(如經(jīng)口、鼻氣管插管)失敗者、不可能或有禁忌者，如嚴重頜面部外傷、口咽水腫等。2．傷及氣道的頸椎外傷。3．牙關(guān)緊閉，或咬肌痙攣。4．過度嘔吐或出血。5．解剖變異影響氣管切開。6．胸骨切開術(shù)后，需避免氣管切開切口影響胸骨切口。禁忌證

1．2歲以下的兒童(新生兒環(huán)甲膜僅3mm)。2．氣管插管7天以上者，環(huán)甲膜切開喉狹窄發(fā)生率高。3．已存在喉部病變，如喉部存在炎癥或感染、腫瘤、血管神經(jīng)性水腫、梅毒等，此類患者環(huán)甲膜切開引起喉狹窄的發(fā)生率更高。

4．解剖障礙頸部刺傷、確定環(huán)甲膜困難，或局部大出血。并發(fā)癥

1．造瘺口出血。

2．聲嘶或聲音改變，一般認為是損傷環(huán)狀軟骨或環(huán)甲肌所致。3．聲門下狹窄這是嚴重的并發(fā)癥，文獻報告成人發(fā)生率1％—2％4．局部感染。5．聲門下肉芽、壞死，