非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)課件

非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)怎樣思想，就有怎樣的生活非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)怎樣思想，就有怎樣的生活lla(N2)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后放療靶區(qū)建議復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2012-5-25TNMCLASSIFICATION200920022009NON1N2N3M1INON1N2N3M1A|AABⅣA|AABⅣT2(1BB)ABIAAABⅣHA|HBⅣVT3IIBH|AⅢBVT4((8)BBⅣIIIAIIBIIIBIVM1NNNⅣ一、語文教學(xué)應(yīng)積極倡導(dǎo)自主、合作、探究的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行合作探究能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的合作意識，在合作學(xué)習(xí)中獲得技能。這有利于推動學(xué)生不斷交流和溝通。教師在進(jìn)行課堂教學(xué)時，要調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，增強(qiáng)班級的團(tuán)結(jié)及創(chuàng)新意識，這是課改對教師提出的要求之一，教師要明確學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，在教學(xué)中做到有針對性，這樣才能實現(xiàn)教學(xué)目的，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。例如：教師進(jìn)行《沁園春·雪》教學(xué)時，可以先組織學(xué)生進(jìn)行第一段及第二段的學(xué)習(xí)，了解學(xué)生在學(xué)習(xí)該課中的困難，用已經(jīng)掌握的學(xué)習(xí)方法展開探究，將在前兩段中學(xué)到的經(jīng)驗遷移到第三及第四自然段中。學(xué)生運(yùn)用所學(xué)方法，自由組合學(xué)習(xí)，進(jìn)行小組形式討論，最后由學(xué)生給出匯報結(jié)果。在該過程中，每個學(xué)生都參與其中，而且要采取一定的學(xué)習(xí)方法。在合作討論的基礎(chǔ)上開展教學(xué)，學(xué)生的參與意識會逐漸增強(qiáng)，并在學(xué)習(xí)中獲得一定的成就感，學(xué)生學(xué)習(xí)自主性也會彰顯出來。因此，在初中語文教學(xué)中，要在課堂上營造競爭氛圍，使每個學(xué)生都發(fā)揮出自身潛能，推動初中語文學(xué)習(xí)順利開展。學(xué)生是學(xué)習(xí)活動中的主體，教師在學(xué)生學(xué)習(xí)活動中充當(dāng)引導(dǎo)者及組織者，進(jìn)行語文學(xué)習(xí)要著重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和意識，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。在教學(xué)中，要尊重個體差異性，鼓勵學(xué)生選擇適合自我學(xué)習(xí)的方式，在實踐中獲得學(xué)習(xí)策略。建立新的教學(xué)模式，是讓更多的學(xué)生感受到知識學(xué)習(xí)變化性，學(xué)生成為課堂學(xué)習(xí)的主人后，會逐漸進(jìn)入課堂，在課堂中轉(zhuǎn)變角色，這是當(dāng)前進(jìn)行教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。如：有位老師教學(xué)《青春隨想》時，首先組織學(xué)生初讀課文，讓學(xué)生對閏土月下刺猹所描繪的美麗畫面形成整體感知，然后自由讀文，找出最讓自己感動的語句品讀體味。學(xué)生在這一過程中獲得更多自由，課堂上學(xué)生充滿激情，在廣闊的空間中學(xué)習(xí)更多知識。學(xué)生享受到學(xué)習(xí)的樂趣和生機(jī)，配合教師講課的積極性也會比較高。在學(xué)生演示之后，教師再在多媒體上放映青春趣事視頻，使學(xué)生對自己的演示有全新認(rèn)識，這是一個比較深入的認(rèn)識，促進(jìn)學(xué)生加深對課程的理解，從而把握文章主旨。教師根據(jù)課文內(nèi)容，通過情境創(chuàng)設(shè)，不僅提供刺激物，而且營造氣氛，陶冶學(xué)生的情操。教學(xué)中若能利用課件，通過放映錄像、音樂或者是幻燈圖片等，則能體現(xiàn)出信息技術(shù)在創(chuàng)設(shè)情境方面的優(yōu)勢。把學(xué)生帶進(jìn)課文中的情境，就能更好地激發(fā)學(xué)生的求知欲，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。二、培養(yǎng)良好的語感和整體把握的能力語文課程學(xué)習(xí)最注重的是理解和體會，初中語文教師要讓學(xué)生充分理解課文，從整體上把握文章，感知作者要表達(dá)的情感。讓學(xué)生在讀時有所收獲和感受，逐漸形成語感，并深入把握文章的重點，情感得到熏陶。教師指導(dǎo)學(xué)生深入把握每個關(guān)鍵句子和段落，不斷反復(fù)研讀，感受作者表達(dá)的情感，例如：《背影》教師讓學(xué)生品讀該課文時，教師拋棄了傳統(tǒng)的方法，注重學(xué)生自讀自悟的過程。于是，教師讓學(xué)生自行品讀，說出感受，學(xué)生在優(yōu)美的段落中體會文字傳遞的情感。另外，教師還要讓學(xué)生學(xué)會品讀和體會，從中把握文章，從而體現(xiàn)出以人為本、著眼未來的精神。而且，學(xué)生在朗讀文章時，教師要著重引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入情境中，學(xué)生每朗讀完之后，教師向?qū)W生提問：“同學(xué)們，讀完這篇文章，你們覺得其中的意境優(yōu)美嗎？你們有何感受和收獲呢？”用這樣的方式點撥學(xué)生，因為學(xué)生讀書時的想象和文中情景是相同的，所以讀書的熱情非常高漲，能真正理解文章，領(lǐng)悟其中含義。學(xué)生在不同的語序、句式或者詞匯學(xué)習(xí)中，會發(fā)現(xiàn)文章的不同之處，這樣才能夠靈活運(yùn)用知識，把握其中情味，從而培養(yǎng)學(xué)生的語文學(xué)習(xí)能力。三、口語交際教學(xué)應(yīng)挖掘課內(nèi)外教學(xué)資源教師在選擇口語交際話題時，最好選擇和學(xué)生生活貼近的話題，而且是學(xué)生比較容易理解的話題。初中語文教學(xué)越來越注重交際能力的培養(yǎng)，因此，教師可以安排學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練。只是僅從課本上學(xué)習(xí)知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要從課外學(xué)習(xí)更多知識。這些都是初中語文教師要深入挖掘的資源，要將口語學(xué)習(xí)滲透到生活大課堂中。學(xué)生具備語感，才能提升口語表達(dá)能力，而這些能力的獲得需要在課外閱讀中不斷積累，充分掌握課外教學(xué)資源。語文知識內(nèi)容非常廣泛，局限于教材，無法培養(yǎng)學(xué)生的口語表達(dá)能力，應(yīng)該從課外獲取。四、結(jié)語教師進(jìn)行教學(xué)時，要不斷強(qiáng)化學(xué)生的主體意識，采用科學(xué)的教學(xué)方法，不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。這樣，學(xué)生才能在教師的幫助下，找到學(xué)習(xí)突破口，逐步提升學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量。真正的藝術(shù)在于創(chuàng)造，繪畫作為一門藝術(shù)，其生命在于創(chuàng)造。作為一名美術(shù)教育工作者，在培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行美術(shù)創(chuàng)作過程中，不僅要讓學(xué)生掌握一些基本的繪畫技能，更重要的是要最大限度地激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性想象和創(chuàng)造性思維。本文結(jié)合筆者的教學(xué)實踐，談?wù)劯呗氃盒Ｃ佬g(shù)專業(yè)學(xué)生創(chuàng)造性（創(chuàng)造性想象、創(chuàng)造性思維）能力的培養(yǎng)。一、創(chuàng)造性想象力的培養(yǎng)其實想象是在原有感知過的事物的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，是人腦對已有的表象進(jìn)行加工而創(chuàng)造新的形象的過程，是創(chuàng)造活動的必要條件。如果沒有相應(yīng)的表象儲備，創(chuàng)造想象是很難順利進(jìn)行的，如獅身人面像，如果創(chuàng)作者頭腦中沒有人和獅的表象，就不可能創(chuàng)作出舉世聞名的獅身人面像。再如《戰(zhàn)爭與和平》中娜塔莎的形象是托爾斯泰融合其妻子、妻妹兩人的形象創(chuàng)造的?？梢娯S富的表象儲備是創(chuàng)造的源泉。開發(fā)學(xué)生的藝術(shù)想象力，必須對學(xué)生進(jìn)行大量的、各個領(lǐng)域的信息輸入，擴(kuò)大他們的知識面，使他們有豐富的表象儲備，同時教師要通過各種手段激發(fā)他們的想象力。在讓學(xué)生創(chuàng)作以海為題材的作品時，筆者曾做過這樣一個試驗，把學(xué)生分成兩組，一組由筆者帶隊去海邊寫生，另一組由另一教師負(fù)責(zé)在學(xué)校里創(chuàng)作。外出組在筆者的帶領(lǐng)下，第一次，選擇一個晴朗的傍晚，來到海邊，坐在沙灘上，遠(yuǎn)眺著大海：夕陽西下，天邊落日的余暉把大海涂得金光一片，晚風(fēng)輕輕吹過，大海金光閃耀；遠(yuǎn)處漁帆點點，隱隱傳來漁船的馬達(dá)聲，幾只海鷗追逐著漁船。聆聽著潮夕的“嘩嘩”聲和錄音機(jī)里傳來的《漁舟唱晚》，調(diào)動起學(xué)生各種感覺器官，讓他們?nèi)ンw驗、去想象大海的溫馴、含情和無私。第二次，選擇在臺風(fēng)來臨的一天，帶著學(xué)生來到一片礁石叢中，任憑海浪撲來，眼看著大海的兇猛和狂傲，耳聽著海浪拍打在礁石上發(fā)出的如雷的轟鳴聲，讓學(xué)生高聲地背誦著高爾基的《海燕》，讓學(xué)生感受大海的磅礴、不屈和狂暴，以及海燕的無畏、勇敢。經(jīng)過這樣的親身經(jīng)歷、耳濡目染、感官刺激，使學(xué)生對大海有了一個比較全面的映像，在此基礎(chǔ)上讓學(xué)生去創(chuàng)作。這樣兩組同學(xué)的作品，外出組無論在想象力，還是在創(chuàng)作欲望和技能、技法表現(xiàn)上都勝過留校組。由此可見，豐富的表象儲備，對學(xué)生的藝術(shù)想象力具有很重要的作用，學(xué)校不能簡單地因為安全等原因而禁止美術(shù)專業(yè)學(xué)生外出寫生，使學(xué)生失去創(chuàng)造力培養(yǎng)的必要環(huán)境。二、創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)靈感是思維形式中最富于創(chuàng)造性的心理現(xiàn)象之一，是人對客觀世界的認(rèn)識和反映，它具有客觀性和普遍性，也有著自身的特征，在藝術(shù)創(chuàng)作思維形式中有著特殊的功能。英國現(xiàn)代美學(xué)家阿諾?理德對靈感的分析是：“在所有藝術(shù)理論中最普遍、最為絕大多數(shù)人所接受的理論，就是藝術(shù)必須要有‘靈感’。”在現(xiàn)實的藝術(shù)創(chuàng)作生活中，藝術(shù)家往往會遇到這樣的情況：對某個創(chuàng)作的主題已經(jīng)研究了很長時間，日復(fù)一日，苦思冥想，但仍不得其解，“為伊消得人憔悴”，然而“眾里尋他千百度――驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”。因某人的一句話、一個動作、自然界的一個現(xiàn)象的觸發(fā)，導(dǎo)致藝術(shù)家剎那間茅塞頓開、大徹大悟，從而產(chǎn)生了動人的驚世之作。在視覺藝術(shù)創(chuàng)作活動中，靈感具有產(chǎn)生的突發(fā)性、過程的突變性和成果的突破性。突發(fā)性表現(xiàn)在人們頭腦中日積月累的思考在某種因素的刺激下，在人們毫無戒備的狀態(tài)下突然顯現(xiàn)出結(jié)果。人的思想質(zhì)變有兩種形式：一是人們對事物認(rèn)識的積累和反復(fù)思考，從感性階段逐漸上升到理性階段，這是漸進(jìn)式的變化；另一種是人們?nèi)辗e月累的知識達(dá)到一定的程度，經(jīng)某因素觸發(fā)而產(chǎn)生突變，使感性認(rèn)識迅速升華為理性認(rèn)識。靈感的出現(xiàn)能夠打破人們的常規(guī)思路而產(chǎn)生特殊的效果，這就是過程的突變性。在藝術(shù)創(chuàng)作過程中，由于靈感的啟示，人們的思維活動會突然開辟出一條新的路子，達(dá)到一個前所未有的新境界。由此可見，靈感狀態(tài)是創(chuàng)造性思維的一個重要特征，是人在創(chuàng)造性思維過程中，某種新的形象、新思想突然產(chǎn)生的心理狀態(tài)。很多著名的繪畫作品，如達(dá)利的《永恒的記憶》、張大千的潑墨山水畫以及很多優(yōu)秀的現(xiàn)代行為藝術(shù)，都是作者經(jīng)過長期藝術(shù)思維的積淀而成的。我們與其說要培養(yǎng)學(xué)生的靈感，倒不如說是要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，如果沒有創(chuàng)造性思維，也就不可能有靈感。筆者以為，要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，教師應(yīng)做好以下幾點：1．創(chuàng)造一個寬松、自由的學(xué)習(xí)環(huán)境寬松、自由的學(xué)習(xí)環(huán)境是放飛心靈，激發(fā)創(chuàng)造性思維的起點。在畫室里，我們不妨放一點輕音樂輕松氣氛，不要過分強(qiáng)調(diào)課堂紀(jì)律，可以讓師生之間、同學(xué)之間相互討論，共同探索；還可以讓學(xué)生走出畫室，直接體會大自然美的氣息，這一切都有利于創(chuàng)造性思維的發(fā)展。2．改變灌輸式教學(xué)方法，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用在教學(xué)中，教師如果不把學(xué)生放在主體地位，不充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，而一味地采用灌輸式的教學(xué)方式，一味地要求學(xué)生按你的講法去思考，去畫，這樣學(xué)生的思維就會被約束、被禁錮，就很難有超常的構(gòu)想。我們應(yīng)把他們看成是有思想的聰明的人。學(xué)生正處于情感發(fā)展階段，非常迫切需要掌握藝術(shù)表述語言，而美術(shù)教師正是發(fā)展學(xué)生視覺藝術(shù)的責(zé)任者。3．尊重學(xué)生任何幼稚甚至荒唐的作品筆者的一位學(xué)生，大專畢業(yè)后被分配到某縣城任小學(xué)美術(shù)教師，她滿腔熱情地投入到了她所喜愛的教育事業(yè)中。在一堂公開課上，她讓學(xué)生畫想象中的太陽，鼓勵學(xué)生用不同的方法，不同的材料畫圓的、三角形的、多邊形的，也可以是紅的、黃的、綠的、紫的等各種形狀與色彩的太陽?？山Y(jié)果被其他教師認(rèn)為是胡鬧，是誤人子弟，而被評為是不合格教師。試想一下，凡?高為什么能畫紫色的、藍(lán)色的太陽而成為不朽之作？我們?yōu)槭裁床荒苡酶鞣N形狀去繪畫太陽呢？說到西瓜，人們就會聯(lián)想到橢圓形、球形，然而有一陣子北京市場上出現(xiàn)了立方體西瓜，而且比球形西瓜更好賣，這不說明了社會需要培植立方體西瓜的人才嗎？需要具有創(chuàng)造思維的人才嗎？我們的教師為什么不能開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力？培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造思維呢？據(jù)科學(xué)研究表明，宇宙是140億年前發(fā)生大爆炸所產(chǎn)生的結(jié)果?？茖W(xué)家還發(fā)現(xiàn)物質(zhì)和星系團(tuán)仍然在相互分離地運(yùn)動，宇宙還在膨脹，那么誰能保證經(jīng)過幾億年或更長的時間，天體不會再次發(fā)生巨變、大爆炸？各天體重新組合后太陽一定是滾圓的呢？再試想一下，如果沒有愛因斯坦的“假如我騎在一條光線上追上另一條光線”的想象，能有舉世矚目的《狹義相對論》嗎？想象力是智力的重要成分,想象具有“超前”的特點，它不受時間、空間的限制。主觀的想象與長期積累分不開，但主觀想象都是經(jīng)過綜合判斷后的理念。同樣如此，美術(shù)教師如果以所謂正常人的眼光和標(biāo)準(zhǔn)去衡量一個學(xué)生的作品，勢必會導(dǎo)致學(xué)生的沮喪心理，從而喪失學(xué)生的自信心和創(chuàng)作動力。教師應(yīng)多鼓勵、肯定學(xué)生作品的優(yōu)點，美國心理學(xué)家詹姆斯說：“人最本質(zhì)的需要是渴望被肯定?！币苍S教師一句表揚(yáng)的話，一種贊許的眼神，都會使學(xué)生信心倍增，激起他們的創(chuàng)作熱情，增強(qiáng)創(chuàng)新意識，激發(fā)靈感的產(chǎn)生。創(chuàng)造性想象和創(chuàng)造性思維是創(chuàng)造性的核心。幾年的教育實踐告訴筆者，美術(shù)課的教學(xué)過程比教學(xué)結(jié)果更為重要，美術(shù)課不單單是讓學(xué)生掌握一種基本技能，而是要在最大限度內(nèi)激發(fā)一種創(chuàng)造性的想象力。培養(yǎng)提高學(xué)生的創(chuàng)造性的想象力是美術(shù)教育中重要的素質(zhì)教育，它務(wù)必與其他素質(zhì)教育緊密地結(jié)合在一起，聯(lián)系在一起。非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)怎樣思想，就有怎樣的生活非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)非小1lla(N2)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后放療靶區(qū)建議復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2012-5-25lla(N2)非小細(xì)胞肺癌2TNMCLASSIFICATION200920022009NON1N2N3M1INON1N2N3M1A|AABⅣA|AABⅣT2(1BB)ABIAAABⅣHA|HBⅣVT3IIBH|AⅢBVT4((8)BBⅣIIIAIIBIIIBIVM1NNNⅣTNMCLASSIFICATION3內(nèi)容la(N2)術(shù)后放療是否需要?la(N2)術(shù)后放療靶區(qū)建議內(nèi)容4la(N2)NSCLC分類·Ila-1:切除標(biāo)本中最后病理證實N2轉(zhuǎn)移·Ila-2:術(shù)中確認(rèn)單個N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移la-3:術(shù)前分期檢查(縱隔鏡、穿刺或PET)診斷為單個或多個N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移·Illa-4:術(shù)前分期檢查大塊或固定N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T顯示縱隔淋巴結(jié)短徑》2cm,伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯,有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶)la(N2)NSCLC分類5病例1:62歲男性,非小細(xì)胞肺癌般情況好,分期為T2N2M.NSCLC適合于行肺葉切除術(shù)者病例1:6變量治療意見備注治疔方法單純放疔單純手術(shù)單純同步化放疔化放疔后手術(shù)誘導(dǎo)化放療不877部分選擇性病人部分選擇性病人術(shù)+化疔術(shù)十化+放疔局部放療劑量新輔助放疔劑量2D內(nèi)(CHART8295198根治性同步化放療的放疔劑量根治性同步化放疔的放疔劑量放疔技術(shù)呼吸移動需要管理粒子無一致性意見1-3:通常不適合4-6:可能合7-9:通常適合IJROBP201078(4)969-74變量7期NSCLC治療a-1:手術(shù)+術(shù)后化療±放療la-2:手術(shù)+術(shù)后化療±放療Ia-3新輔助化療(和/或放療)+手術(shù)(新輔助治療有效而且不以全肺切除為代價)同步化放療(誘導(dǎo)化療價值不明確,鞏固化療有一定價值)·Ila-4:同步化放療(誘導(dǎo)化療價值不明確鞏固化療有一定價值)期NSCLC治療8手術(shù)切除基本原則術(shù)前應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查和全面治療計劃制定;·胸外科醫(yī)生要多參加針對肺癌治療的多學(xué)科討論和會議肺葉切除以解剖性切除為首選·非解剖性切除(段切或楔形切除)選擇的條件1可保留肺組織很少或因為其他重要夾雜病而不能耐受肺葉切除;2)周圍型結(jié)節(jié)≤2cm,并至少滿足以下條件之一:a)組織學(xué)類型為單純細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌;b)0T上所見結(jié)節(jié)的≥50%以上為毛玻璃樣改變;c)腫瘤倍增時間長(400天)。·N1和№淋巴結(jié)必須切除并標(biāo)明位置,N清掃要求最少對3站縱隔淋巴結(jié)取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)切除基本原則9手術(shù)切除定義完全切除:a)所有切緣,包括支氣管,動脈,靜脈支氣管周圍組織和腫瘤附近組織均為陰性;b)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃(必須包括六組淋巴結(jié),其中3組來自于肺內(nèi)和肺3組來自于包括隆突下的縱隔淋巴結(jié));c)淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯;d)最高組可見淋巴結(jié)必須切除而且病理為陰性。不完全切除:a)切緣腫瘤殘留;b)淋巴結(jié)結(jié)外侵犯;c)淋巴結(jié)陽性但不能切除(R2);d)胸膜腔或心包積液癌細(xì)胞陽性。不確定切除:所有切緣均陰性,但出現(xiàn)下列情況之一者:a)淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求;b)最高組縱隔淋巴結(jié)切除,但病理為陽性;c)支氣管切緣為原位癌;d)胸膜腔沖洗液為陽性。手術(shù)切除定義10術(shù)后狀況分類及術(shù)后放療建議手術(shù)不完全切除(a、切緣腫瘤殘留;b、淋巴結(jié)結(jié)外侵犯;c、淋巴結(jié)陽性但不能切除(R2))術(shù)后放療需要做手術(shù)切除狀態(tài)不確定(a、淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求;b、最高組縱隔淋巴結(jié)切除,但病理為陽性)多數(shù)情況下需