深部真菌感染診斷與治療現(xiàn)狀及進展課件

深部真菌感染診斷與治療

現(xiàn)狀及進展

1深部真菌感染診斷與治療

現(xiàn)狀及進展困惑與感慨！高危人群？診斷標準？早期診斷？非培養(yǎng)技術的價值？何時干預?選擇何藥？評價療效？聯(lián)合治療？療程？如何正確對待實驗室結果？什么決定預后？…….

Who?What?Why?2困惑與感慨！高危人群？2概況

治療

真菌及真菌病現(xiàn)狀診斷(宿主、臨床表現(xiàn)、微生物、病理)藥物分類及特點指南推薦分級治療

預后

3概況治療真菌及真菌病4真菌及真菌病4真菌分類

按菌落形態(tài)

霉菌（多細胞）：有菌絲及孢子

酵母（單細胞）：—酵母菌：無菌絲，產生芽生孢子—酵母樣菌：有真假菌絲，無子囊

雙相真菌：菌落形態(tài)轉化（皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌）按致病性真性致病性：

組織胞漿菌，球/副球孢子菌、皮炎芽生菌，孢子絲菌條件致病菌：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌5真菌分類臨床常見的真菌病——淺表真菌?。夯ò甙_掌黑癬毛結節(jié)菌病皮膚真菌?。浩つw癬菌病手足、體股、頭、甲皮膚念珠菌病皮下真菌?。烘咦咏z菌病著色芽生菌病暗色絲孢霉病足菌腫系統(tǒng)性真菌病：念珠菌病、曲霉病、隱球菌病接合菌病雙相真菌感染淺部真菌病深部真菌病6臨床常見的真菌病——淺表真菌?。浩つw真菌?。浩は抡婢。合到y(tǒng)發(fā)病率高（占院感5-10%）死亡率高（IC50%；IA70～90%）病情惡化快：念珠菌血癥診斷后48h死亡率40%

臨床、實驗室診斷率低

85%的IC無法獲得及時診斷及治療。50%的IC血培養(yǎng)呈陰性，尸檢診斷?！皟筛?、兩低、一快”真菌感染現(xiàn)狀7“兩高、兩低、一快”真菌感染現(xiàn)狀7先決條件——正確診斷Canwedobetter?8Canwedobetter?8診斷

InfectiousDiseasePhysicianClinicianMicrobiologistPharmaceuticalIndustryPathologist過去….9診斷

InfectiousDiseasePhEORTC-IFICG&NIAID-MSG10EORTC-IFICG&NIAID-MSG10IFI診斷的三個級別臨床診斷確診擬診IFI的四個組成部分宿主因素臨床特征微生物檢查組織病理學11IFI診斷的三個級別確診IFI的四個組成部分宿主因素臨床特征宿主因素⑴中性粒細胞減少,<0.5×109/L且持續(xù)>10d;⑵體溫>38℃或<36℃,并伴有以下情況之一:①之前60d內持續(xù)粒細胞減少(>10d);②之前30d內曾接受/正在接受免疫抑制劑治療;③IFI病史;④HIV;⑤GVHD的癥狀、體征;⑥激素3周以上;

這些足夠了嗎？12宿主因素⑴中性粒細胞減少,<0.5×109/L且持續(xù)>1存在問題——如何判定我們所面臨的人群？

13存在問題——13如何確定高危患者？14如何確定高危患者？14臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)（主要標準≧1）下呼吸道感染光暈征;新月形空氣征;實變區(qū)域內出現(xiàn)空腔鼻竇感染放射學依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染放射學依據(jù)慢性播散性念珠菌病肝或脾牛眼樣損傷播散性真菌感染不明原因皮膚損傷（丘疹、結節(jié)）脈絡膜視網(wǎng)膜炎眼內炎15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（主要標準≧1）下呼吸道感呼吸道感染鼻竇感染鼻分泌物、鼻塞；鼻潰瘍、焦痂或鼻靵；睡周水腫；上頜骨壓痛硬顎黑色壞死性損傷或穿孔CNS感染腦脊液:

無病原體及惡性細胞生化或細胞數(shù)異常局灶性癥狀和體征:

癲癇、偏癱、神經(jīng)根癱瘓精神變化;腦膜刺激征;1.肺部感染的癥狀和體征;2.影像學新的肺部浸潤影;3.持續(xù)發(fā)熱96h,抗菌治療無效

臨床表現(xiàn)（次要標準≧2）16呼吸道感染鼻竇感染鼻分泌物、鼻塞；CNS感染腦脊液HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10肺部真菌感染CT表現(xiàn)念珠菌肺炎：彌散性微結節(jié)樣損害,無暈環(huán)征肺曲霉病：暈環(huán)征→新月形空泡征

(halosign)→(airrescentsign)Neutropenia17HalosignAir-crescentsignAir-

PathologyofNoduleand“Halo”SignCoagulationNecrosisAcute

Hemorrhage18

PathologyofNoduleand“Halo1919然而，在我們面臨的人群——

特征性影像學并不常見

取決于基礎病、感染類型、疾病階段

還能做什么？20然而，在我們面臨的人群——

特征性影像學實驗室——微生物學及組織病理學

組織病理：診斷金標準直接法：涂片及培養(yǎng)傳統(tǒng)的方法

新進展——間接法21實驗室——微生物學及組織病理學傳統(tǒng)的方法新進展——間接新進展——非培養(yǎng)技術真菌組成物質:

GMtestG試驗:（1→3）β-D葡聚糖甘露糖烯醇化酶血清抗體檢測：受免疫功能影響——診斷價值較低用于疾病動態(tài)監(jiān)測,但不能用于早期診斷

中華內科雜志2006,45(8)∶697

核酸檢測：PCR22新進展——非培養(yǎng)技術真菌組成物質:血清抗體檢測：核酸檢測：TimeAxisofMethodsforDetectionofPACTpositive

123456789101112131415

chestX-rayGM?-glucanculturehistologyPCRKamiMetal,ClinInfectDis2001;33:1504-1223TimeAxisofMethodsforDe

PlateliaAspergillus“Galactomannan（GM）test”

檢測血清中的GM抗原（IA活動時釋放入血），

20kDa,不是單獨的分子，是一個家族

GM比X線早8d，比HRCT早6d，比培養(yǎng)早9d敏感、特異的實驗室診斷方法

（敏感性30%-100%，特異性>85%）Maertensetal(2001)——Sens(89%);Spec(98%)Herbrechtetal(2002);Marretal(2004)——sens(43-70%);spec(70-93%)Cut-off

EU:Pos(1.0-1.5Index)on2consecutivesamples

US:Pos(0.5)onrepeattesting(samesample)不同研究、人群、取樣部位、cut-off值，導致結果不同24

PlateliaAspergillus“Galacto

假陰性宿主:

治療——在經(jīng)驗性抗真菌治療前檢測機體免疫（GM的循環(huán)動力學、抗GM抗體）真菌:

霉菌種類？釋放的動力學？（營養(yǎng)情況）

假陽性——交叉反應

藥物：特治星、安滅菌、氨芐西林、青霉素

真菌：青霉菌、交鏈包屬、擬青霉菌交叉反應

宿主：新生兒腸道內的菌群（雙岐桿菌屬）

分子表面基團：雙歧桿菌脂多糖、隱球菌25

建議：

陰性不能排除IA；陽性應再次測定；

高危者1周監(jiān)測2次臨床應用：SandwichELISA(Platelia)2002年EORTC/MSG推薦作為IA診斷標準之一2003年5月FDA批準用于癌癥患者IA的臨床診斷存在問題：兒童中的應用價值不同標本、疾病的Cut-offCID2006,42(15):1428-30DiagnosisofIAusingaGM:ametaanalysis26CID2006,42(15):1428-30DiagnG試驗——（1→3）β-D葡聚糖

真菌細胞壁廣泛存在，尤其酵母樣真菌能特異性激活G因子，從而激活鱟試驗，稱為G試驗。應用：曲霉、念珠菌、鐮刀霉、毛孢子菌、足分支菌；

缺點：

1）不能定性2）假陰性：免疫缺陷者、隱球菌、毛霉菌

3）假陽性：血透、血制品、含葡聚糖的紗布優(yōu)點：區(qū)分淺部感染（口咽部念珠菌?。⒍ㄖ?/p>

27G試驗——（1→3）β-D葡聚糖

真菌細胞壁廣泛存在，尤其應用現(xiàn)狀美國FDA以及一些歐洲國家得到批準（Cut-off>60pg/ml）AmebocyteLimuluslysateChromogenic(Glucatell,FungiTecG)問題：多數(shù)研究限于IC,其他真菌（IA）研究資料少假陽性：血透；血制品治療（免疫球蛋白）抗生素對結果的影響？？

28應用現(xiàn)狀美國FDA以及一些歐洲國家得到批準28PCR通過擴增特異基因片斷，出現(xiàn)早，診斷快。敏感性100%，特異性>85%

存在問題易污染檢測哪個片斷？

18SrRNA最常用全血vs血漿？標準化實驗方法？

對PCR的評價一種可能的、全面的方法血清學篩查（早期診斷）實時監(jiān)測有診斷潛能，有待研究。29PCR通過擴增特異基因片斷，出現(xiàn)早，診斷快。存

三種方法檢測真菌的結果

GMCANPCR曲霉菌屬＋－＋鐮刀霉－－＋接合菌綱－－＋念珠菌屬－＋＋隱球菌＋－＋青霉菌＋－＋擬青霉菌＋－＋30三種方法檢測真菌的結果傳統(tǒng)方法依然很重要，特別是涂片+培養(yǎng)血清學檢測——很有希望聯(lián)合幾種方法、連續(xù)監(jiān)測摸索不同人群的應用價值現(xiàn)階段…31傳統(tǒng)方法依然很重要，特別是涂片+培養(yǎng)血清學檢測——很有希望現(xiàn)真菌直接涂片的診斷價值

培養(yǎng)40％，涂片64％，涂片＋培養(yǎng)67％2-4hr

無菌體液鏡檢陽性常可確立診斷；有菌部位大量菌絲意義更大；陰性結果不能排除

區(qū)分念珠菌、隱球菌、毛霉、曲霉；有特殊形態(tài)的雙相真菌：芽生菌、球/副球孢子菌組織胞漿菌

Simpleanduseful陽性率高

快速診斷價值鑒別感染類型32真菌直接涂片的診斷價值真菌直接涂片的診斷價值肺毛霉菌?。号囵B(yǎng)陽性率低：怕“冷”；組織勻漿會將其破壞有時，直接涂片是唯一診斷手段卡氏肺孢子菌：

無法體外培養(yǎng)Thelancet,2003,3:230-24033真菌直接涂片的診斷價值肺毛霉菌?。篢helancet念珠菌假菌絲和芽孢隱球菌呈厚莢膜圓形酵母菌

念珠菌為發(fā)芽的酵母和假菌絲腦隱球菌病腦組織內形成小囊腔，腔內充滿隱球菌及分泌的凝膠樣物質34念珠菌假菌絲和芽孢隱球菌呈厚莢膜圓形酵母菌

念珠菌為發(fā)芽的酵3535曲菌——菌絲粗細均勻，有隔，呈銳角分枝毛霉菌——菌絲粗大，無隔，分支少而不規(guī)則36曲菌——菌絲粗細均勻，有隔，呈銳角分枝毛霉菌——36臨床常見問題正確理解標本中檢出真菌的意義37臨床常見問題37有意義：真性致病菌（如：組織胞漿菌、球孢子菌或隱球菌）無菌部位檢出機會致病菌；難點：非無菌部位的機會致病菌定殖與感染？？38有意義：真性致病菌（如：組織胞漿菌、球孢子菌或隱球菌）定殖

氣道分泌物中分離出念珠菌的意義

人類口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分離出念珠菌屬念珠菌肺炎少見發(fā)病率大約0.23－4.5％25例ICU患者的尸體解剖研究：10例（40％）念珠菌培養(yǎng)陽性，只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎

AJRCCM1997,156:583-590

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氣道分泌物中分離出念珠菌的意義

人類口腔正常定植菌

研究：限制氣道分泌物酵母菌報告的影響

美國Ilinois大學微生物室2001年11月前，所有“酵母菌”都報告給臨床醫(yī)生2001年11月后僅報告隱球菌和絲狀真菌結果：住院時間、花費、不必要的治療顯著下降（p<0.05）住院病死率沒增加，反而下降（18.7%→14.3%，p=0.37）BarenfangerJ.JClinMicrobiology2003,41(12)：5645-5649

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研究：限制氣道分泌物酵母菌報告的影響

氣道分泌物中分離出曲霉菌的意義免疫功能正常：定植76例非粒缺:培養(yǎng)陽性48例定植，19例曲菌球，CNPA7例，2例曲霉菌支氣管炎，無1例IPA粒細胞缺乏/白血?。篜PV80－90％中低?；颊撸篜PV10－30％抗生素、營養(yǎng)不良、HIV、實體器官移植、長期激素

PerfectJR.CID2001,33:1824-183341氣道分泌物中分離出曲霉菌的意義免疫功能正常：定植Perfe研究：定量培養(yǎng)對念珠菌肺炎的診斷價值

28例非粒缺者纖支鏡PSB

103cfu/ml為陽性24例(85.7%）陽性，無一例是真正的念珠菌肺炎

RelloJ.Chest1998,114:146-149非無菌部位檢出念珠菌/霉菌及定量培養(yǎng)

還有意義嗎？42研究：定量培養(yǎng)對念珠菌肺炎的診斷價值非無菌部位檢出念珠菌

真菌定植指數(shù)（CI）監(jiān)測5個標本（胃液、氣道、尿、口咽及直腸拭子)CI≥0.4口咽/直腸拭子≥1CFU/ml；胃液/尿≥102；痰≥104CCI≥0.5

口咽/直腸拭子≥102；胃液/尿/痰≥105PittetD，eral.AnnSurg.1994220:751-758PiarrouxR,etal.CCM.2004;32:2443-2449

真菌評分（CandidaScore

）

TPN、手術、多部位定植各1分；嚴重感染2分（折點2.5）

CristóbalLeón,etCCM2006;34(2):730-73743真菌定植指數(shù)（CI）Pi關于定植與感染問題所有高危因素中定殖最重要,預示深部感染可能性大小取決于宿主因素（如：免疫抑制）臨床表現(xiàn)分離部位、多部位、生長密度CCI、菌株

同一部位≥2次同一真菌，發(fā)生真菌血癥的危險約

30%-50%，

隨定殖部位

或生長密度增加而增加44關于定植與感染問題44膿、痰或尿標本的解釋應謹慎；但是——任一株培養(yǎng)物都不應輕易視為污染菌，也不應認為定殖沒有意義。

強調：宿主因素+胸部CT、鏡檢、抗原檢測非無菌部位檢出機會致病菌的解釋45膿、痰或尿標本的解釋應謹慎；非無菌部位檢出機會致病涂片：孢子（+）菌絲(-)：感染（不產菌絲）；定植據(jù)臨床、患者情況、高危因素酌情治療菌絲(+)：活動繁殖期，結合臨床考慮治療定量培養(yǎng)：真菌生長密度（白念105cfu致病性）4646真菌藥敏的臨床價值

——選擇藥物時有爭議的問題47真菌藥敏的臨床價值

——選擇藥物時有爭議的問題47484849495050

治療

真菌及真菌病

流行病學分級診斷(宿主、臨床表現(xiàn)、微生物、病理)藥物分類及特點指南推薦分級治療真菌及真菌病51治療真菌及真菌病流行病學分級抗真菌藥物及治療選擇52抗真菌藥物及治療選擇52抗真菌藥物的化學分類分類代表藥物中文名外文名多烯類兩性霉素BAmB唑類（吡咯類）咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第一代伊曲康唑氟康唑IRCFlu第二代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VRCPosaconazoleRavuconazole嘧啶類氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺類特比萘芬Terbinafine棘白菌素類卡泊芬凈FK436Cancidas(Cas)MicafunginAmidulafungin53抗真菌藥物的化學分類分類代表藥物中文名外文名多烯類兩性霉素B細胞膜功能多烯類:

AmBAmBlipid制霉菌素Liposomalnystatin麥角固醇合成唑類:

FluIRCVRCRavuconazolePosaconazole

細胞壁合成Echinocandins:CasMicafunginAnidulafungin核酸合成

5-FC抗真菌藥物的作用部位54細胞膜功能麥角固醇合成細胞壁合成核酸合成抗真菌藥物的作用部位評價藥物抗菌譜組織分布情況不良反應已證實的臨床有效性研究55評價藥物抗菌譜55AmB是金標準，但是…

抗真菌治療要注意耐受能力AmB不良反應：

腎臟常見而嚴重，累計量>4g，不可逆損害下列人群初始治療首選腎毒性較小的備選藥

腎損危險增加的；預期腎衰會使基礎疾病的處理復雜化；

包括：腎移植、HSCT、血液系統(tǒng)惡性腫瘤接受化療、ICU患者……（BII）56AmB是金標準，但是…

抗真菌治療要注意耐受能力AmB不良反同時…對AmB敏感性降低的菌株土曲：Vori足放線菌屬：Vori+特比萘芬（CIII）鐮刀菌屬：Vori（CIII）、L-AmB（CIII）接合菌：L-AmB（CIII）尖端賽多孢子菌、波氏假霉樣菌：Vori(CIII）57同時…對AmB敏感性降低的菌株57對腎功能的損害降低，輸液相關的副反應并未減少療效不優(yōu)于AmB;L-AmB用于：已有腎功能異常;合用其它腎毒性藥時58對腎功能的損害降低，L-AmB用于：58氟康唑抗菌譜：白念、熱帶、近平滑敏感；

光滑敏感性低（部分為SDD）；

克柔無作用；曲霉屬耐藥。適應癥：念珠菌,新型隱球菌,球孢子菌,芽生菌,組織胞漿菌特點：吸收完全，蛋白結合率低12%，組織分布廣。透過血腦屏障毒性：輕。劑量：負荷量400-800mg，維持200-400mg59氟康唑抗菌譜：白念、熱帶、近平滑敏感；59伊曲康唑對常見曲霉、新型隱球菌有效對耐Flu的念珠菌體內、外差異大，不肯定腦脊液、尿路濃度很低生物利用度:口服制劑不推薦用于深部感染

針劑14天后安全性無法確定副作用：充血性心衰，肝臟，神經(jīng)病變60伊曲康唑對常見曲霉、新型隱球菌有效60

抗菌譜廣：

酵母菌、霉菌念珠菌，尤其克柔和光滑曲霉菌屬

(對AmB天然耐藥的土曲霉)足放線菌屬、鐮刀菌屬

(包括對AmB耐藥的)藥代動力學口服吸收完全，生物利用度高（96％），序貫治療；組織廣泛分布，濃度很高；CSF濃度高伏立康唑治療曲霉菌——一線應用最佳前景

新一代金標準ASBMT2004適應癥：

☆

IA

☆對Flu耐藥的IC(包括克柔)

☆足放線菌、鐮刀菌感染

☆免疫缺陷者威脅生命感染61抗菌譜廣：酵母菌、霉菌藥代動力學伏立康唑治療曲霉菌——Caspofungin只有靜脈制劑，無口服生物活性；運輸和保存有條件限制；抗菌譜有局限性：對隱球菌、足放線和鐮刀菌屬無效，絲狀真菌無效；尿及CSF活性很低；對近平滑雖有效,但數(shù)據(jù)少,在臨床使用時應注意中國批準的適應癥：難治性的IA，沒有針對念珠菌的適應癥阿尼芬凈（Anidulafungin）和micafungin62

如何選擇初始適當?shù)乃幬铮科鹗歼m當抗生素治療——

改善嚴重感染患者預后的最重要措施InitiallyAppropriateAntibioticTherapy63如何選擇初始適當?shù)乃幬?？起始適當抗生素治療——

改善嚴重感染Candidaalbicans Candidatropicalis Candidaparapsilosis CandidakruseiCandidaglabrata CryptococcusneoformansHistoplasmacapsulatum BlastomycesdermatitidisCoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensisPneumocystiscariniiAspergillussppMucorsppRhizopussppFusariumspp抗菌譜很重要——有效性Fungus

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF64Candidaalbicans 抗菌譜很重要——有效性Fu伊曲康唑CYP3A4伏立康唑CYP2C9CYP2C19CYP3A4氟康唑CYP3A4腎排泄安全性——唑類藥物與肝藥酶的關系藥物相互作用最少藥物相互作用最多65伊曲康唑CYP3A4伏立康唑CYP2C9CYP2C19CYP安全性——腎毒性VRC:CCr<50mL/min可發(fā)生SBECD蓄積,慎用iv，除非利>弊,但可口服血透可清除，清除率121ml/min,SBECD55ml/minIRC:CCr<30mL/min，禁用！

同為環(huán)糊精，但具體結構有差異66安全性——腎毒性VRC:CCr<50mL/min可發(fā)生流行病學——病原體念珠:唑類、多烯類或白菌素類;曲霉：唑類=多烯類>白菌素類;毛霉:多烯類,泊沙康唑?宿主—移植:多烯類=唑類>白菌素類胃腸障礙:IV制劑;肝:多烯類;腎:唑類,白菌素類;藥物特性——

菌譜與療效:多烯類>唑類>棘白菌素類;

耐受性:唑類>棘白菌素類>多烯類;

藥物相互作用:多烯類>棘白菌素類>唑類;

經(jīng)驗、循征醫(yī)學證據(jù)用藥史、藥敏？67流行病學——病原體宿主—藥物特性——經(jīng)驗、循征醫(yī)學證據(jù)念珠菌的治療－TheSanfordGuide2006

念珠菌FluIRCVRCAmBCas已知菌種處方白念SSSSS*Flu,Cas,AmB熱念SSSSSFlu,Cas,AmB近平滑SS-DDSSS(toI?)Flu,Cas,AmB光滑S-DDRStoIStoISCas,AmB,VRC克柔RRSStoISCas,AmB,VRC季也蒙SSSRSFlu,VRC,Cas葡萄牙SSSRSFlu,VRC,Cas

對于未用過唑類的病人,氟康唑是良好的選擇(AⅠ)，假如有嚴重暴露可用AmB或Cas68念珠菌的治療－TheSanfordGuide2006曲霉病治療指南——TheSanfordGuide2006感染治療方案侵襲性肺及肺外曲霉病一線方案：Vori或L-AmB/AmB/Vori+Cas

替代選用：Cas

序貫治療

以上方案如治療反應良好，2－3周后均轉為Vori口服Vori：6mg/kgIVq12h第一日，繼以4mg/kgIVq12h或200mgpoq12h(≥40kg)，100mgpoq12h(<40kg)69曲霉病治療指南——TheSanfordGuide200指南美國感染病學會CID2004,38(2):161-89

“Guidelinesforcandidiasis”CID2000,30(4):696-709

“GuidelinesforAspergillus”英國醫(yī)學真菌學學會LancetInfectDis,2003,3(4):230-240澳大利亞感染病、血液病、腫瘤學專家InternMedJ,

2004,34(4):192-20070指南美國感染病學會70學習基礎上的利用指南評價71學指南評價71治療不同藥物的特征選藥的原則指南推薦體外藥敏治療策略確診后治療72治療不同藥物的特征確診后治療72臨床診斷治療