非手術(shù)治療脾外傷的可行性及適應(yīng)證選擇

非手術(shù)治療脾外傷的可行性及適應(yīng)證選擇

脾損傷是腹部損傷中最常見(jiàn)的。傳統(tǒng)的治療方法為脾切除術(shù)。但隨著對(duì)脾臟重要功能的重新認(rèn)識(shí)及臨床診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步,選擇性非手術(shù)治療脾外傷已經(jīng)成為保脾治療的重要手段之一。我們自1995年1月至2003年6月間非手術(shù)治療脾外傷38例。報(bào)告如下。11.1損傷后服務(wù)時(shí)間本組共38例,其中男29例,女9例。年齡6~75歲,平均38歲,其中15例>55歲。受傷至就診時(shí)間20min至40h不等,平均4h。受傷原因:撞傷16例,擠壓傷10例,打擊傷6例,墜落傷4例,刀刺傷2例。伴有下胸部肋骨骨折5例(其中2例合并左側(cè)血?dú)庑?,左腎損傷3例,左上肢骨折2例,顱腦損傷2例。1.2失血性休克的診斷本組病人均有腹部或左季肋部外傷史,2例為開(kāi)放性外傷。全組均有左上腹疼痛及壓痛,其中22例全腹有壓痛及反跳痛,20例有不同程度的失血性休克表現(xiàn),經(jīng)輸血400~600mL后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。治療前均經(jīng)腹腔穿刺(37例)、B超(35例)及CT(38例)等檢查明確診斷。損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)1例。2例顱腦損傷者均有意識(shí)改變(Glascow評(píng)分<14分)。1.3生命體征及水電解質(zhì)平衡觀察(1)置外科監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi),絕對(duì)臥床休息1~2周;(2)禁食,持續(xù)胃腸減壓以減輕腹脹;(3)快速補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)平衡,部分病例需輸血400~600mL;(4)嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量情況;(5)應(yīng)用止血?jiǎng)┘皬V譜抗生素;(6)定期復(fù)查CT及B超。2全脾切除及脾片網(wǎng)膜囊內(nèi)移植38例中有2例中轉(zhuǎn)手術(shù),其中1例(43歲,女性)為脾包膜下血腫(AAST脾損傷分級(jí)Ⅱ級(jí)),在治療過(guò)程中(第4天)自行下床活動(dòng)后突然暈倒,血壓降至9.31/6.65kPa(1mmHg=0.133kPa),立即予輸血(共輸血1200mL)并手術(shù)治療,行全脾切除及脾片網(wǎng)膜囊內(nèi)移植。另1例(49歲,男性)為脾下極實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(AAST脾損傷分級(jí)Ⅳ級(jí)),在治療過(guò)程中腹痛加重,每天復(fù)查B超一次,第5天發(fā)現(xiàn)血腫明顯增大,并出現(xiàn)高熱不退、血壓下降,立即手術(shù)行全脾切除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟下極壞死呈紫黑色,術(shù)中術(shù)后共輸血800mL。其余病例均非手術(shù)治療成功,平均住院時(shí)間17.8d,非手術(shù)治療的36例中27例出院后定期復(fù)查(另9例失訪),術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT證實(shí)脾破裂已愈合,隨訪6~12個(gè)月無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。33.1非手術(shù)治療治療法現(xiàn)代研究表明脾臟是具有多種重要功能的器官,尤其是在體液免疫和細(xì)胞免疫中起重要作用。為了避免或減少因無(wú)脾而帶來(lái)的不良后果,特別是脾切除術(shù)后可能發(fā)生的兇險(xiǎn)性感染,20多年來(lái)發(fā)展了多種保脾手術(shù)及非手術(shù)療法治療脾損傷。在研究脾臟生理功能的同時(shí),對(duì)脾損傷后的病理研究也取得了很大進(jìn)展。研究表明,脾損傷后具有自行止血的功能,有極好的愈合能力。脾臟損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂,脾門的大血管損傷較少見(jiàn),大多不與段間血管相連,因此短時(shí)間內(nèi)即可自行止血。這些特點(diǎn)為脾損傷非手術(shù)治療的可能性提供了理論依據(jù),臨床上大量非手術(shù)治療脾損傷的成功經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)3.2非手術(shù)治療失敗的原因近年來(lái)非手術(shù)治療已經(jīng)成為治療脾損傷的首選方法,這主要與3個(gè)因素有關(guān)。首先,非手術(shù)治療減少了輸血需求量CT檢查對(duì)于脾外傷的診斷及了解脾外傷嚴(yán)重程度具有十分重要的意義,美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)根據(jù)CT檢查結(jié)果把脾外傷分為Ⅰ~Ⅴ級(jí)。通常認(rèn)為Ⅲ級(jí)以上的嚴(yán)重脾損傷病人非手術(shù)治療失敗率較高(與Ⅰ~Ⅲ級(jí)者相比具有顯著差異)。因此,許多作者把Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)脾損傷排除在非手術(shù)治療的行列之外。本組1例Ⅳ級(jí)損傷病人非手術(shù)治療失敗,提示嚴(yán)重脾損傷者非手術(shù)治療失敗的可能性較大。但是,近來(lái)不少研究對(duì)這一觀念提出了挑戰(zhàn)。Sclafani等雖然CT檢查分級(jí)對(duì)臨床治療的意義尚存在爭(zhēng)論,但是Omert等Tsugawa等因腦外傷等原因?qū)е乱庾R(shí)改變的脾外傷通常被視為非手術(shù)治療的禁忌證,因?yàn)槿藗円恢闭J(rèn)為這類病人的腹部體征不能真實(shí)的反映病情的變化,臨床上容易發(fā)生漏診和誤診,尤其是空腔臟器合并傷的漏診。但事實(shí)上,脾外傷合并空腔臟器損傷的發(fā)生率本來(lái)就很低長(zhǎng)期以來(lái),病理性脾破裂惟一的治療方法就是脾切除術(shù)。雖然近年來(lái)有不少關(guān)于病理性脾破裂非手術(shù)治療成功的個(gè)案報(bào)告3.3非手術(shù)治療的處理(1)動(dòng)態(tài)觀察病情變化,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,最初48h內(nèi)每小時(shí)1次,相對(duì)穩(wěn)定后每4~6h1次,6d后每天1次,若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快或血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降,則提示有活動(dòng)性出血,需急診手術(shù)治療。本組2例均因出血加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)。(2)對(duì)于出現(xiàn)腹膜刺激征者,行腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗及B超、CT檢查除外合并腹內(nèi)其他臟器損傷,尤其是空腔臟器損傷則可繼續(xù)非手術(shù)治療;若臨床高度懷疑腹內(nèi)其他臟器損傷而腹膜刺激征又明顯者,應(yīng)立即手術(shù)。(3)治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)先行CT檢查,若CT檢查證實(shí)不是脾破裂所致血壓下降,則可繼續(xù)非手術(shù)治療;否則應(yīng)立即手術(shù)。本組2例血壓下降者均經(jīng)CT檢查證實(shí)脾損傷加重而行手術(shù)治療。(4)絕對(duì)臥床休息至少2周,防治各種可能導(dǎo)致腹壓增加的因素。本組非手術(shù)治療失敗的2例中就有1例于治療第4天自行下床活動(dòng)致脾包膜下血腫破裂出血而中轉(zhuǎn)手術(shù)。(5)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,定期復(fù)查CT意義不大。(6)通常認(rèn)為傷后3個(gè)月可以從事體力勞動(dòng),但是在這之前一定要行CT檢查,證實(shí)脾臟創(chuàng)傷已經(jīng)愈合,血腫已經(jīng)完全吸收。(7)非手術(shù)治療過(guò)程中要注意抗生素的應(yīng)用,本組1例治療過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)高熱,臨床懷疑脾膿腫,術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟下極壞死呈紫黑色,若繼續(xù)保守治療極可能形成脾膿腫。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)