兒科急性呼吸衰竭診療常規(guī)

急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭簡稱呼衰是指累及呼吸器()呼吸中樞的各種疾直接或間接引起通氣和換氣功能障礙造成低氧血癥或低氧血癥伴二氧化碳潴留，以及一系列代謝功能紊亂的臨床綜合征。I型呼衰：氧血高()肺外原因引起，肺泡通氣量不足，有低氧和高。根據(jù)病因可分為：①中樞性呼衰：由顱腦病變、各種中毒引起：病?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.臨床表現(xiàn)(1)呼吸系統(tǒng)①呼吸困難呼吸頻率加快鼻翼扇動三凹征、喘憋發(fā)紺等②呼吸抑制呼吸節(jié)律改變潮式吸間停呼吸(Biot呼吸)雙吸氣魚口吸，呼吸微弱、淺慢音減弱或消失，?；蝮E停。(2)升高到下降，右心衰竭或休克。(3)甚至昏迷驚厥等，瞳孔縮小或忽小，視盤水腫。2.血氣分析斷標(biāo)準(zhǔn)（1呼吸功能不全平原地區(qū)動脈血氧分壓(PaO)80mmHg(10.6kPa，21mmH=0.13kPa)動脈血化碳分壓(PaCO)45mmg(6kPa)，2動脈血氧飽和(SaO)0.91。2（2）呼吸衰竭：平原地區(qū)兒童PaO≤60mmHg(8.0kPa)，PaC0≥2 250mmHg(6.7kPa)SO≤0.85兒PaO≤50mmg(6.7kPa)PaCO2 2 2≥45mmHg(.0kPa)SO≤0.85O可保持在正常2 2范圍應(yīng)用PaO/吸入氧濃(Fi0)的大小判斷250mmHg即為呼吸2 2衰竭。呼吸衰竭可分為：①Ⅰ型呼衰：PaO為呼吸衰竭示準(zhǔn)，PaCO2 2正常。②Ⅱ型呼衰：PaO和PaCO均達(dá)呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)。2 2具有上述臨床表現(xiàn)中(1)(2)(3)有血氣分析診斷標(biāo)準(zhǔn)中第(2)項，可診斷為急性呼吸衰竭?！局委煼桨浮?)一般治療1.去除病因積極治療引起呼衰的病因和誘因應(yīng)用有效的抗生素防治感染。2.氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥等藥物，翻身拍背，吸痰。解除氣道痙攣。3.O≤8.0kPa或SaO急2 2經(jīng)鼻持續(xù)正壓給氧(CPAP)童1～2L，嬰幼兒0.5L，新生兒0.3～0.5L，F(xiàn)iO0.3～0.。面罩或頭2罩吸氧的每分鐘氧流量36LO0.40.5。對新生兒、嬰兒不主2張持續(xù)高濃度吸氧FiO0.6兒O0.4情2 2穩(wěn)定后改為間歇吸氧對于嚴(yán)缺氧伴心肺功能不穩(wěn)定者應(yīng)給予經(jīng)鼻CPAP或氣管插管給氧。氣管內(nèi)給氧的每分鐘氧流量為吸氧的1/21/4氣管內(nèi)導(dǎo)管易被黏痰阻塞，需經(jīng)常清洗。(1)CPAP適應(yīng)證胎糞吸入綜合征肺水腫反復(fù)呼吸暫停如FiO為0.30.5時PaO2 2仍＜8.0kPa(60mmHg)。(2)CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)開始時每分鐘氧流量3～4L，壓力0.3～0.4kPa(3～4cmHO，21cmHO=0.098kPa)，F(xiàn)iO0.4～0.61015分鐘后測血氣，如PaO2 2 2仍低可增加壓力每次加1～2cmHO最大可達(dá)0.98kPa(10cmHO)，2 2每分鐘氧流量最大810LFiO每次加0.050.達(dá)。2持PaO為8.03(0～02

)如PaO仍0(02mmHg)，可進(jìn)行氣管插管，用呼吸機(jī)治。（3CPAP撤除步驟如PaO9.3kPa(70mmHg)降2O次O降0.05至FiO為0.04時再降低CPAP，2 2 2每次0.2kPa(2cmHO)當(dāng)CPAP為2cmHO時病情仍穩(wěn)定PaO為6.7～2 2 29.3kPa，可撤除CPAP，改頭罩吸氧。()藥物治療1.呼吸興奮劑僅適用于中樞性呼衰。氨茶堿負(fù)荷量為4～6mg/kg，靜脈滴注，12小時后給維持量次2mg/kg日23保持血藥濃度在5～15μg/m，療程57日。應(yīng)用枸櫞酸咖啡因，負(fù)荷量20g/kg(相當(dāng)于咖啡因10mg/kg)24小時后給維持量5mg/kg日1滴使血藥濃度維持在1020μg/ml納洛酮主要用于母親產(chǎn)前4～6小時用過麻醉劑如哌替啶者(母親吸毒者禁用納洛)堿治療后效果不理想者，劑量0.1mg/g靜脈，必要時46時重復(fù)使用。兒童可應(yīng)用尼可剎(可拉明)5歲以下每次10mg/kg，5～7歲15mg/g堿(林)次0.1mg/kg，30分鐘后可重復(fù)使用。多沙普侖(嗎啉吡酮)用于鎮(zhèn)靜劑中毒，每次0.51.5mg/kg，靜脈滴注，不用于新生兒。2.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒或混合性酸中毒時應(yīng)積極改善通氣功能當(dāng)合并代謝性酸中毒血pH＜7.2時給予5%碳酸氫鈉溶液每次2～5ml/kg稀釋成1.4%等滲液靜脈滴注如已進(jìn)行血氣分析則5%碳酸氫鈉(ml)=|-E|×0.5×體(kg)，(22-得HCO-mmol/L)×體重(kg)，3先用半量剩余半量根據(jù)具體情況應(yīng)用同時應(yīng)根據(jù)血液電解質(zhì)檢查日6080ml/kg增加，以生理維持液為宜或按脫定。.維持心、腦、腎功能呼衰合并心功能不全時，應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑及血管活性藥物。心肌缺氧易致心律不齊強(qiáng)心劑應(yīng)緩慢小劑量給予血管活性藥可選用酚妥拉明0.3～g次不超過10mg)加10%葡萄糖20ml靜脈滴注多巴酚丁胺每分鐘210μg/kg持續(xù)靜脈滴注防治腦水腫可用甘露醇每次1g/kg靜脈推注，每日23次，地塞米松每日0.5mg/kg。4.控制感染呼吸道感染常是呼吸衰的原發(fā)病是呼吸衰竭治療過程中桿常為耐藥菌株可應(yīng)用第三代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑等可靜脈滴注免疫球蛋白每次400mg/kg每日1次用3～5日。吸痰時注意無菌操作每日消毒呼吸機(jī)管道條件拔除氣管插管。.其他治療嚴(yán)重呼吸衰竭者可應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)。有肺動脈高壓、ARDS、重癥肺炎時可吸入氧化亞氮治療。()常規(guī)機(jī)械通氣1.應(yīng)用指征速判斷①呼吸停止；②呼吸暫停＞20秒；③呼吸頻率減少至正常的一無效；⑤吸氧FiO為1.0或CPP吸入FO6O＜2 2 26.7kPa(50mmHg)，或經(jīng)皮血氧飽和度＜85%；⑥PaCO＞29.3kPa(70mmHg)或PaCO8.0kPa(60mmHg)并伴有pH7.25伴2動脈血氣進(jìn)行性惡化，PaCO上升＞10mmHg/h。22.禁忌證先氣胸或大量胸腔積液等應(yīng)先進(jìn)行治療機(jī)械通氣采用較低氣道壓力和較快的通氣頻率，避免影響心。3.確定通氣方式①控制機(jī)械通氣(CMV)：適用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的嚴(yán)重呼吸衰竭患兒病情不穩(wěn)定和機(jī)械通氣之初呼吸機(jī)不干部所需的呼吸功和每分通氣量。②輔助機(jī)械通氣(AMV)：適用于有自主呼吸或準(zhǔn)備脫機(jī)前患兒使用患兒通過自主呼帶動呼吸機(jī)通氣呼吸參數(shù)由患兒的呼吸與呼吸機(jī)共同決定。4.設(shè)定通氣模式①間歇正壓通(IPPV)為常用的CMV模式呼吸機(jī)按照先設(shè)定的頻率、量或壓力、吸氣時間給進(jìn)行正壓通氣。②同步間歇正壓通氣(SIPPV)：患兒自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV。③持續(xù)氣道送氣(CPAP)用于有自主呼吸者在自主呼吸條件下，整個呼吸周期均施以正壓。④間歇指令通(IMV)呼吸機(jī)頻率0次/分2次指令通氣間患者可自主呼吸。⑤同步指令通氣(SIMV)每次強(qiáng)指令通氣由自主動同步進(jìn)行。⑥壓力支持通氣(PSV)：用于自主呼吸穩(wěn)定者，多在撤離機(jī)械通患者控制，接受預(yù)設(shè)的壓力支持。上述SIPPV、CPAP、PSV為常用的AMV模式。新生兒一般采用壓力限定通氣模少采用定容模式。5.通氣參數(shù)設(shè)置(1)原則：一般按照3N2L原則，即正常呼吸頻率、正常潮氣量(VT)、正常吸氣/呼氣時間比值(I/E)、低壓力、低FiO。2(2)FiO：開始時可選為1.0302

分鐘內(nèi)根據(jù)PaO結(jié)果調(diào)整O，無2 2呼吸道病變時＜0.4，有呼吸道病變時0.4～0.8。使新生兒PaO為260～90mHg兒PaO為98mmHg(最高上限值)FiO為1.0入2 2＜30分鐘8時吸入時間2為0.7～08時吸入時間應(yīng)＜24小時，以防氧中毒。FiO為≤0.55可長期吸入。2(3)容量參數(shù)：①VT：容量控制通氣時，VT的設(shè)置要保證足夠的通氣，考慮胸效腔。無呼吸道病變時8～10ml/kg，呼吸窘迫綜合征(ARDS)時4～6ml/kg。氣道平臺壓力15cmHO。壓力控制通氣時VT的設(shè)置考慮2預(yù)設(shè)壓力水平、患者吸氣力量力。②每分通氣(MV)由呼吸機(jī)根據(jù)VT和通氣頻率(f)自動得出，MV=VT×f。f在無呼吸道病變時為20～25次/分，有呼吸道病變時30～45/分。③流量主供氣流量要保氣壓容量達(dá)到設(shè)定標(biāo)恒定。根據(jù)患者吸氣力量和MV在530L/min范圍調(diào)節(jié)一般5～10L/min。CPAP通氣時壓力波動＜0.2kPa呼氣相給出的供氣管道氣流，一般設(shè)定5L/min左右。(4)壓力參數(shù)：①吸氣峰壓(PIP)：根據(jù)氣道阻力、肺順應(yīng)性而定，采用能維持病PP初調(diào)見表1輕度病變時20～25cmHO，中度病變時2

25～30cmHO，重度病變時＞302cmHO。更改PIP次12cmHO。2 2②呼氣末正(PEEP)：新生兒常見疾病PEEP初調(diào)見表1。更改PEEP每次12cmHO。拔管前PEEP最低為2cmHO。2 2③平均氣道(MAP)由呼吸機(jī)根據(jù)PIPPEEP呼氣時間(Te)、吸氣時間(Ti)自動得出，一般5～15cmHO，應(yīng)＜15cmH2O。2(5)時間參數(shù)：①通氣頻率(f)：新生兒常見疾病f初調(diào)見表1，嬰幼兒2030次/分，年長兒1620/。②Ti、Te、吸氣/呼氣時間比值(I/E)：一般呼吸機(jī)只調(diào)節(jié)Ti，新生兒常見疾病Ti初調(diào)見表1，兒0.70.8秒，年長兒1.0～1.2E一般1:(1.52)新生兒肺不張NRDS時I/E為1：(1～1.2)，胎糞吸入、肺炎時I/E為1：(1.2～1.5)。③吸氣平臺(吸氣末屏氣EIP)占Ti的5%～15%或占整個呼吸周期30%左右，有血流動力學(xué)損害或心血管疾病時，設(shè)在5%7%。表1新生兒常見疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù)流量 PIP PEEP 通氣頻率疾?。↙/min）呼吸暫812停NDS 812MAS 812肺炎 812PHN 15～20肺出血812

（cmHO）（cmHO）（次/分）2 210～12 24 15～2020～30 46 20～6020～25 24 20～4020～25 24 20～4020～30 24 50～12025～30 68 35～45

Ti（秒）0.50.750.40.60.50.75＜0.5＜0.50.50.75注：自2004年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組《新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)。(6)觸發(fā)靈敏度在該觸發(fā)水平上呼機(jī)可被患自主呼觸發(fā)。壓力觸發(fā)一般設(shè)-1～3cmH流量觸發(fā)一般設(shè)定0.53L/in。(7)報警參數(shù)：①壓力限制一般30～40HO定壓型呼吸機(jī)為PIP+5cmHO，2 2定容型呼吸機(jī)為PIP+10cmHO。2②調(diào)節(jié)安全減壓閥(POP-OFF)：一般定為60～80cmHO。打幵壓2縮機(jī)后源壓力為0.35mPa，空氣及壓力為0.35mPa，圧力表指針在緑色范國，可安全使用。③窒息扱警()：呼吸機(jī)停機(jī)或患者無呼吸吋報警，超過1個呼吸周期，一般設(shè)定＞15秒。④其他報警：MV、VT、呼吸頻率扱警，根據(jù)需要設(shè)定。6.通氣參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣30分鐘后據(jù)PaOPaCO和血pH。2 2新生兒適宜動脈血氣及TcSO值見表2初調(diào)參數(shù)后150分鐘應(yīng)檢2測動脈血氣，調(diào)。病情穩(wěn)定后毎4～6小吋檢測動脈血氣。調(diào)節(jié)原則是盡可能采用低的FiO和PIP，維持2

PaO為812kPa次2調(diào)整范圍RR為2～10次/P為1～2cmHOPEEP為1～2cmHO，2 2Ti或Te為0.250.5秒，F(xiàn)iO為0.05，當(dāng)O吋O為2 2 20.020.03。表2 新生兒適宜動脈血氣及TcSO值2疾病 Pa0mmHg）2

TcSO（%）2

PaC0（mmHg） pH2一般疾病早產(chǎn)兒 50～70足月兒 60～80

85～93 30～5090～95 30～50

7.307.457.307.45PHN早產(chǎn)兒 60～80 90～95足月兒 80～100 95～98

25～30 7.457.5525～30 7.457.55注:自2004年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組《新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)。(l)PaCO增高的處理：說明通氣障礙。先排除氣道阻塞、機(jī)器管道2不暢，然后增加MV。①定時限壓模式：增加fPIP、V。定壓型呼吸機(jī)通過增加PIP、Ti來增加VT。②定容模式：增加f、VT。(2)PaCO過低的處理：說明過度換氣。降低MV低VT(定容模2式)；②降低PIP(定時限壓模式)；③降低f。(3)O降低的處理如PaO8.0kPa應(yīng)先觀察氣管位置是否正確、2 2呼吸是否協(xié)調(diào)有無酸堿失衡①通氣障礙致使PaO降低可提高FiO、2 2VT(定容模)PIP(定時限壓模式)、f。②換氣障礙致使PaO：2高PEEP如FIO已高或非心源性肺水腫時，PEEP可調(diào)至52cmHO。27.機(jī)(1)撤機(jī)指征：①自主呼吸有力能維持自主呼吸2～3小時無異常入FIO2≤0.4、PIP2HO(1.962

kPa)、PEEP為2cmHO時動脈血氣正常。2③呼吸道分泌物少，能耐受每2小時1次的吸痰操作，全身狀況好。④RDS患兒日齡＞3日。(2)撤機(jī)步驟：參在P至1522cmHO，PEEP52

cmHO(0.52

kPa)FIO2＜0.5慮自主呼吸良好，血氣正常，改為間歇指令呼吸(IMV)，逐漸降低PIP、PEEPFiO及f持Ti在0.5～1秒④當(dāng)PIP降至12～18cmHO、2 2PEEP24cmH2OFO≤0.4f為6/分血氣正常時為CPAP，2此時應(yīng)提高FIO0.050.1低2FiO(0.0/)、CPAP2

1cmHO/次。⑤當(dāng)FiO為0.25.P為2 22cmHO時，在患兒最大吸氣時拔管。拔管后用頭罩吸氧，或用鼻塞2CPAP，并逐漸降低FiO(0.05/)，直至改為空氣吸入。2()高頻通氣(HFV)凡超過正常呼吸頻率4倍潮氣量小于或等于解剖無效腔的機(jī)械通氣為高頻。1.種類①高頻正壓通(HFPPV)為60100/徑3～m，潮氣量3～4ml/kg。②高頻噴射通氣(HFJV)頻率為100400/導(dǎo)管內(nèi)徑1.6～2m，潮氣量35ml/kg。需要適當(dāng)?shù)淖灾骱魵鈺r被動呼氣可用開放氣道通氣。③高頻震蕩通氣(HFOV)：頻率為5003000次/分，潮氣量1～2ml/kg，有側(cè)支通氣，起CPAP，主動呼兒科常用FJV或HFOV。④高頻氣流阻(HFFI)：為6001200/分，高頻下有氣流中斷動呼氣。.適應(yīng)證：用于常規(guī)呼吸機(jī)治療效果不好的難冶性呼吸衰竭，或長期常規(guī)呼吸機(jī)治療后發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良或有氣胸等常規(guī)呼吸機(jī)治療禁忌證。適應(yīng)證為：①用常規(guī)呼吸機(jī)難以維持通氣和血氣正常的肺損傷；檢查。目前常用于新生兒RDS、肺出血胎糞吸入綜合征、PPHN、ARDS、肺炎、先天性膈疝、肺發(fā)育不良。3.參數(shù)調(diào)節(jié)HFOV調(diào)節(jié)原則的MAP的MAP高13cmHO，如PaO無升高可每次加0.1～0.2ka(1HO新2 2 2生兒振蕩頻率1015Hz(1Hz=60次/)，嬰兒與兒童為5～10Hz。根據(jù)PaCO/呼氣時間比值(I/E)為0.33振2蕩幅度(25%～100%)、振蕩頻率調(diào)節(jié)通氣，增加震蕩幅度可增加每通氣量，降低PaCO。潮氣量～3m/kg與振蕩頻率成反比。偏置氣2流量為6～8n或15～20L/mn，取決于呼吸機(jī)CO儲留時可每2隔15分鐘增加1/4加CO調(diào)2節(jié)方式用于限制性通氣障礙如肺氣腫肺容量調(diào)節(jié)用于新生兒RDS、ARDS。()其他非常規(guī)通氣.液體通(PLV)將肺充化碳液體315ml/kg機(jī)應(yīng)性與氣體交換。2.體外環(huán)膜式合(ECMO)：又稱體外膜肺應(yīng)用正在探索中?！警熜в^察與隨訪】1.觀察內(nèi)容注血氧飽和度血分析心電圖呼的各種參數(shù)如頻率PP/E、潮氣量FiOPEEP可2自動報警，注意有無脫管、堵管。注意吸入氣加溫至30～35°C，相對濕度為100%。每日排除管中冷凝水4～5次。2.注意呼吸機(jī)應(yīng)用后的并發(fā)癥①呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)48小時發(fā)生的細(xì)菌色葡萄球菌或表皮葡萄球菌引起可從氣管深處吸痰做鏡檢或培養(yǎng)應(yīng)用有效抗生素，道接頭濕化器、吸痰導(dǎo)管清毒。或翻身拍背吸痰。③窒息：由堵管或脫管引起。可更換新管，。化入1%麻黃堿。⑤肺損傷如PIP2.5kPa(5cmHO)或PEEP0.8kPa(8cHO)、2 2泡性氣胸立刻進(jìn)行閉式引流。⑥氧中毒FiO＞0.7＞24小時可發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良、2早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?nèi)魏文挲g均可發(fā)生肺氧中毒注意FiO應(yīng)＜0.6。23.堿主病因消失，發(fā)癥。【治療經(jīng)驗與解析】1.兒童尤其是嬰幼兒引起呼吸衰竭的主要原因是通氣功能障礙，時液及