住院病歷書寫要求

住院病歷書寫要求一、病案首頁：、病歷首頁由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，各項(xiàng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫，不得遺漏；、無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師不得在住院醫(yī)師一欄填寫名字，也不用在進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師欄填寫名字；首頁上的簽名須在患者出院后質(zhì)控醫(yī)師及護(hù)士須在完成檢查全病案內(nèi)容完成后簽名的工作；二、入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成并打印簽字醫(yī)師簽名處為有證醫(yī)師的名字不得出現(xiàn)無證醫(yī)師的名字，也不得出現(xiàn)空白；、24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)師簽名處為有證醫(yī)師的名字，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師的名字；、主訴：通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外，無癥狀者，應(yīng)注明入院的用病名，如：肺鱗癌術(shù)后第三次化療；主訴與現(xiàn)病史時(shí)間必須一致（如主訴中“3+月或3+天”，現(xiàn)病史中必須為3+月或3+天”,不能寫成3月或3天”）；、現(xiàn)病史：（1情；（2；（3；（4）,；（5）與本次疾病雖無關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段記錄；（6）入院癥見：應(yīng)包括主要癥狀、精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便。（7）月經(jīng)史：對老年女性患者，月經(jīng)史不詳者，也要記錄“月經(jīng)史不詳者”；（8）患者入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果：血、尿、大便常規(guī)、心電圖；（9）入院記錄中只寫初步診斷，不再寫最后診斷或補(bǔ)充診斷。（10）現(xiàn)病史中（包含入院記錄及首次的現(xiàn)病史），病人“以×××病入院”，此句話中的疾病須是中醫(yī)疾病名，比如“以頸痹癥入院”。注：只寫西醫(yī)病歷的科室除外。三、病程記錄：、首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成并打印審簽，醫(yī)師簽名處為有證醫(yī)師名字，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師的名字，也不得出現(xiàn)空格；首次記錄的診療計(jì)劃中，不能出現(xiàn)“抗炎、補(bǔ)液對癥支持治療”案。2；3、日常病程記錄先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，要求：對危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄每天至少一次記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘對病重患者至少兩天記錄一次對病穩(wěn)定患者，至少3應(yīng)少5前1，前3。4、日常病程記錄內(nèi)容包括：病情變化的情況及發(fā)生原因分析、各檢查結(jié)果的記錄和分析及臨床及、、作的詳細(xì)過程、醫(yī)囑更改及理由、定期分析病情向患者及家屬告知病情等重要事項(xiàng)、患者或家屬意見。由經(jīng)治醫(yī)師書寫無證醫(yī)師書寫需有上級醫(yī)師的審改和簽名當(dāng)天已檢查的化驗(yàn)單檢查單必須在第二天中午12點(diǎn)之前歸檔，并且在病程記錄中有體現(xiàn)；開出的化驗(yàn)單、檢查單因特殊原因需要推后檢及DR后8小果，。5在2者院8天1對病重者每天一次或隔日一次，對一般患者根據(jù)病情一般每周1-2次，對病情變化快的病例，應(yīng)每周2-3中解.6、者48小時(shí)、般者72小時(shí)內(nèi)成次查，或本。7、交接班記錄：患者的經(jīng)治醫(yī)師變更之際，由交接班的住院醫(yī)師分別對患者病情以及治療過程進(jìn)行的簡要總結(jié)；交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)療。8、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成，應(yīng)特別交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療、會(huì)診意見及轉(zhuǎn)科時(shí)注意事項(xiàng)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，不要全先。9、階段小結(jié)：有經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療經(jīng)過的總結(jié)。如有病歷中有交班記錄、轉(zhuǎn)科記。者6月5在6月5寫為7月5。0術(shù)后6及。病程記錄中記錄的搶救時(shí)間、搶救的醫(yī)囑（除外注明“補(bǔ)搶救醫(yī)囑”，如下?lián)尵柔t(yī)囑的時(shí)間與搶救的時(shí)間一致，可不用注明“補(bǔ)搶救醫(yī)囑”，如患者05:15開始心肺復(fù)蘇，用了腎上腺素，05:20電除顫一次“心肺復(fù)蘇腎上腺素醫(yī)囑的時(shí)間為05:1“電除顫的醫(yī)囑時(shí)間為05:2，則不用注“補(bǔ)搶救醫(yī)囑如下醫(yī)囑的時(shí)間為07:00或其他時(shí)間則必須注“補(bǔ)搶救醫(yī)囑。注:補(bǔ)下醫(yī)囑的時(shí)間不能超過6不，不）。1及簽。2后4師后0。3前4；4疑。5后4：（1；（2）手術(shù)部位消毒方法；（3）手術(shù)切口及組織分層解剖；（4）手術(shù)步驟；（5）如改變原手術(shù)計(jì)劃，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行；（6）記錄術(shù)中失血量、輸血量、輸液量，切除后標(biāo)本去向，是否送病理檢查；（7）術(shù)中麻醉及麻醉中患者情況和所發(fā)生的意外情況、麻醉效果；（8）術(shù)中所使用的特殊置換物，要將名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限等說明貼在病歷上備查；（9）術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程；（10）手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確；（11）手術(shù)記錄中的麻醉方式和麻醉記錄單中的麻醉方式必須一致；（12。6寫術(shù)后次病記錄手術(shù)記錄不同書寫要求寫要與一術(shù)所寫容得一意見其格同一病記錄式；17院記后24小，；8、：a診；b或。c、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊挨病程記錄書寫，不另起頁。寫轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄的時(shí)間順序不可顛倒。19、死亡記錄書寫要求：死亡記錄應(yīng)單獨(dú)一頁，在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；要記錄親屬和×××人在場及其意愿（如是否配合治療或終止治療等）。2、有創(chuàng)操作記錄：應(yīng)記錄穿刺操作后的生命體征及向患者交代的注意事項(xiàng)，操作者及其職稱；2術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫要求書寫前要與第一手術(shù)者所寫內(nèi)容一致手術(shù)完畢后立即轉(zhuǎn)入ICU的病歷由手術(shù)科室書寫術(shù)后首次病程記錄不再寫轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入ICU后由入U(xiǎn)入U(xiǎn)寫、，。轉(zhuǎn)。，術(shù)后首次病程后的第三天必須有副主任醫(yī)師查房記錄。22、病歷中上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時(shí)統(tǒng)一用紅筆修改。無證醫(yī)師簽名時(shí)，不論有沒有科主“ / ×××/級“/“/證： 師： ×××/ “/，“/”后面為下級醫(yī)師或無證醫(yī)師的名字）。凡是有上級醫(yī)師簽名的地方，上級醫(yī)師的名字均在下級醫(yī)師的前面。2須。4、術(shù)前小結(jié)：擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，如屬急診手術(shù)，因病情危急、確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但必須有上級醫(yī)師查房記錄。（1）手術(shù)指征：不能把病名作為手術(shù)指征；（2）擬施手術(shù)名稱：用中文書寫；（3）術(shù)前小結(jié)要記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理：25及；的。6，況明。7。8后4小時(shí)內(nèi)必須有“輸血后療效評估”抬頭的記錄。四、書面告知書：、簽字時(shí)應(yīng)注明意見（如同意或是不同意），應(yīng)該是由患者的法定代理人簽字，但兩種情況可以除外一是患者沒有近親屬的可有患者授權(quán)關(guān)系人代為履行之情同意權(quán)另一種是在搶救患者是，患者法定代理人或近親屬授權(quán)關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。書面告知書必須為有證醫(yī)師簽名，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師簽名及“ ×××”這種格式?；颊哂H自行使知情同意權(quán)必須具備3個(gè)條件民事行為能（18周歲以上的公民16歲以上、18歲以下的公民，但以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的）；智力思維正常（能完全辨認(rèn)自己的行為能進(jìn)行正常邏輯思維有一定的判斷能（能夠正確理解醫(yī)生告知的內(nèi)容病做出理智的決斷；、書面告知特殊情況的處理：（1）對急、危重患者擬實(shí)施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液制品時(shí)，患者本人無法履行知情同意手續(xù)有無法與家屬取得聯(lián)系或其親屬短時(shí)間不能來醫(yī)院履行相關(guān)知情同意手續(xù)且患者病情有允許等待時(shí)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師提出治療方案，填寫相關(guān)的知情同意書，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后，有醫(yī)療主管部門或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施因搶救生命垂危的患者等緊急情況不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（2患者親屬不同意醫(yī)生擬對患者實(shí)施搶救性治療措施時(shí)醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果以及醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任告知情況必須詳細(xì)記錄包括擬實(shí)施的治療方案不接受該治療方案可能出現(xiàn)的不良后果等不允許出“可能發(fā)生的不良后果均已向患者親屬說入。（3：a，，或院簽。b、對于靠人工輔助器械維持生命的患者，如使用呼吸機(jī)等，患者親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械如停止使用呼吸機(jī)拔出氣管插管等醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拒絕患者親屬的要求。、入院病情告知書在入院后24小時(shí)內(nèi)醫(yī)患必須簽字，病情告知書中不得出現(xiàn)“詳見×××單”字眼；模板統(tǒng)一用“病情告知書”模板，不再繼續(xù)用“入院病情告知書”模板。、凡是書面告知書中有“同意”和“不同意”項(xiàng)目的，必須要求患者或親屬簽“同意”和“不同意”的意見。、手術(shù)告知書出現(xiàn)了多頁時(shí)，必須每頁有患者或其親屬簽名并加蓋手印，用右手大拇指指腹蓋手??；五、其他：病歷中不得出現(xiàn)涂改現(xiàn)象用錯(cuò)顏色的筆的簽名請重新打印出來了再用正確顏色的筆簽名，劃掉的地方旁邊簽名（小于平時(shí)字體）、簽日期（小于平時(shí)字體），再另外簽正確的名字。中。必蓋。2過3。3、病情穩(wěn)定的病例，病程記錄和醫(yī)囑單滿頁后及時(shí)打印，病危、病重的病人病程記錄及醫(yī)囑單隨時(shí)打印，醫(yī)師護(hù)士必須及時(shí)簽名，有證醫(yī)師簽名格式均為“×××”；無證醫(yī)生簽名格式均為“ /×××”，然后立即找有證醫(yī)師護(hù)士在斜杠前面簽名。注：不能因?yàn)榭浦魅位蜃o(hù)士長會(huì)在前面簽名，而自己的簽名前不打/”；、屬于優(yōu)勢病種的病例必須按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行；、化驗(yàn)粘貼單抬頭需填寫完整，包括科室、住院號、床號、姓名、性別、年齡；病歷中不允許在。6、入院記錄、首次病程記錄、入院病情告知書、出院記錄、手術(shù)知情同意書等所有告知書均為有資質(zhì)醫(yī)師的名字及簽名，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師的名字及簽名。、病歷中有非本次住院的