住院病歷質量考核標準【范本模板】

住院病歷質量考核標準項目一、病案首頁、院錄

本求準確填寫首頁各項，不能空項。1.要求入院24h內完院醫(yī)師完成的入院記錄。2.一般項目填寫齊全。3。主訴體現癥狀+（部位）+，一。4?，F病史必須與主訴相關、相符；能反、演變出,術。5.既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史齊全。6。體格檢查項目齊全，要求、行。7。有專科或重點檢查。

陷容*。首頁醫(yī)療信息未填寫*2傳染病漏報3名4主名5住名6。門診寫7.門陷8院寫9.入院診斷填寫有陷.出斷.出誤1.出陷13。院內感染欄未寫4寫.陷.有寫.病陷8。誤.除項*1。缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）*2未在入院24h內完成入院記錄再次入院記錄、多次入院記錄3錄4全.缺訴6訴陷7與合*8.現病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者9清0。清.缺錄.發(fā)楚1.癥狀全＊1.缺既往史、個人史、月經婚育史、家族史15主陷6往史

分準乙級乙級32210。520。5230。5項220。項10。522/項丙級乙級11/項級35丙級12211乙級2/項5*17。缺體格檢查 乙級18。體格檢查遺漏征5.體征320。體格檢查順序倒21。陷122.需況53。陷2.輔）25。陷0。5/處1。首次病程記錄應當在患者后8h括依劃4部分.2。日常病程記錄要求：入院頭3天每日記錄一次病程記錄;對病?；颊呙刻毂仨氂涗浀娜?、患者,至少3天記一次病程記病程時記錄處更改重要醫(yī)囑的原因,輔助檢查結果異常的處理措施.要記錄診治過程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及天病程記錄,內容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同出的見。、1。上級醫(yī)師首次查房記錄應級當在患者入院48h內

＊2.初斷＊2.住名＊28未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期＊1。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據或鑒別診斷）與診療計劃＊2。未在患者入院8h內完成首次病程記錄3.分.未錄.錄.見.病醫(yī)由8見.病的況0抗》＊1.有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄12.在h內救錄3陷、。*1.死亡病例缺死亡前的搶救記錄15小會錄16.交（接、診錄缺陷.病況.缺錄.特療記有陷.缺錄21。缺死亡討論記錄2。陷.上錄2。首次查房在48小時內完成

級級乙級乙級乙級2/部分2/項2/項2/項2/項2/項2/項2/項乙級51/項乙級3/項1/處152/處15152醫(yī)師診查房診記錄療劃等。2。上級醫(yī)師日常查房記錄:病少穩(wěn)人須有上級醫(yī)師查房記錄.對診斷重病人必須有科主任或副主任。有記術有、手術術者書寫,特殊情況下由第一室助手書寫時，應由手術者簽關名后后錄首次病程記錄要及時完成;術病時；錄，

3房陷*4危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5。疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄67天討論＊7。院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄8名.手結2.缺術前討論（中）*3.新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師確認簽名4查錄5.缺術前麻醉師查錄*6。缺麻醉記錄單.陷＊8.缺手術記錄.陷10。手術記錄未在后h內完成1。錄

1/處乙級55乙級523乙級22級1/項級2/處53此醫(yī)12。陷 1六、出院（死亡）記錄、助查、

的房錄。括院、情出出囑院驗炎氨、梅毒抗體V。1.字跡清晰、無錯別字、自造

13.缺術續(xù)3錄(每）14。后3天內上級醫(yī)師錄*5。缺手術安全核查表或手術安全核查表未簽名＊1。缺出院亡)錄.后h寫3容4院(死全5院(亡名*.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單2。住院超過48h缺血尿常規(guī)果.有單.單5。缺病理報單(外)＊6。已輸血病歷中缺血前相應檢查結果7。報告單、記＊1。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

12乙級級52/部分1/部分2乙級11/項32乙級1/項乙級基本涂改.要求2.打印病例不能有重復拷貝,及醫(yī)有定.囑3。簽名要能辨認。4。醫(yī)囑內容應當準確清楚每項醫(yī)囑應當只包含一個內容到。手術同意書內容包括術前診能、者情名、意特殊治療同意書內容包括特書查項、風者簽。

＊.在病歷中摹仿他人或代他人簽名3。有3處以上字4名.正潔6認7.病歷眉目欄填寫不完姓）8學范.間.名.醫(yī)容＊.紛*1。缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者（近親屬)簽名*2缺手術同意書或缺患者（近親屬)簽名3創(chuàng)療同書項.名5。使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、療）。*.輸血者屬)簽名的同意書7名8.缺死者家屬或授權委托人是否同意尸檢的意見及簽字8陷

乙級21/處11/處0。5項2/項2/項1/處1/處級乙級乙級2/項2/項2/項級311/處有關病歷評審標準的說明一、其目的是進一步規(guī)范病歷書寫質量和病歷質量評審與管理工作，提高病歷書寫質量，使病歷信更效、服。定,發(fā)主題.職任心.為100于0于0分但小于90于80分丙.行病歷質量評分