膽總管結(jié)石伴急性膽管炎課件

膽總管結(jié)石伴急性膽管炎

2017-09-21膽總管結(jié)石伴急性膽管炎1膽石癥（cholelithiasis）：包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的結(jié)石。急性膽囊炎（acutecholecystitis）：是一種常見急腹癥，女性多見。根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石，將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎。定義膽石癥（cholelithiasis）：包括發(fā)生在膽囊和膽管2生理解剖生理解剖3Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.膽石的分類Loremipsumdolorsitamet,co4病因1）肝外膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起，也可因肝內(nèi)膽總管結(jié)石排入膽總管引起。原發(fā)性結(jié)石的成因與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物（包括蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等）、膽管解剖變異等因素有關(guān)。2）肝內(nèi)膽總管結(jié)石病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。病因1）肝外膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是5膽管結(jié)石癥狀和體征平時無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥即腹痛、寒戰(zhàn)與高熱及黃疸。（1）腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇，常伴惡心、嘔吐。系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部刺激膽管平滑肌或Oddi括約肌痙攣所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀，多發(fā)于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá)39-40℃，呈弛張熱。（3）黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。出現(xiàn)黃疸時，病人可有尿色變黃、大便顏色變淺和皮膚瘙癢。膽管結(jié)石癥狀和體征平時無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石阻塞膽道6輔助檢查1、實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素升高明顯，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高。尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糖鏈（CA19-9）升高時需要進(jìn)一步檢查排除膽管癌的可能。2、影像學(xué)檢查：B超可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小和部位，作為首選檢查。CT、MRI或MRCP等可顯示梗阻的部位、程度及結(jié)石的大小、數(shù)量等。PTC、ERCP為有創(chuàng)性檢查，僅用于-診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人。輔助檢查1、實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例7處理原則膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。處理原則膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道8護(hù)理查房護(hù)理查房9患者基本信息床號：19床姓名：性別：女年齡：81歲宗教信仰：無婚姻：已婚醫(yī)療費(fèi)用支付：醫(yī)保主管醫(yī)生：

責(zé)任護(hù)士：入院時間：2017-09-03

16:16確定診斷：1、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎2、膽囊結(jié)石3、心律失常持續(xù)性心房顫動4、高血壓?。ㄋ幬锟刂坪笳?，極高危）5、陳舊性腦梗死6、2型糖尿病7、腎囊腫（左）患者基本信息床號：19床姓名：10入院時情況患者主訴：上腹部不適1月余，嘔吐皮膚鞏膜黃染4天現(xiàn)病史：患者一月余前間斷出現(xiàn)上腹部不適，呈持續(xù)性脹痛，每次持續(xù)十幾分鐘可緩解，無發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，未特殊處理，4天前晚飯后出現(xiàn)上腹部飽脹感，伴嘔吐，非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無膽汁，量大，嘔吐3-4次，伴皮膚、鞏膜黃染，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉等，無頭痛、頭暈、意識模糊，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善腹部CT提示膽總管擴(kuò)張，十二指腸壁內(nèi)段可見高密度影（直徑約1.3cm），考慮膽總管（十二指腸壁內(nèi)段）結(jié)石可能。化驗提示W(wǎng)BC25.26*109/l,NEC94%，ESR66mm/h，CRP160mg/l,CA199784.5U/ml。考慮為急性梗阻性膽管炎，予頭孢他啶+奧硝唑抗感染1天后復(fù)查血象較前升高，改用美羅培南+奧硝唑抗感染，輔以禁食、補(bǔ)液、降糖等治療，腹痛較前好轉(zhuǎn)，皮膚鞏膜黃染較前減輕，今為進(jìn)一步診治入院。入院時情況患者主訴：上腹部不適1月余，嘔吐皮膚鞏膜黃染4天11既往史、個人史、家族史1、腦梗病史11年，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。高血壓病史11年，口服。2年前因“心慌”就診外院，檢查發(fā)現(xiàn)房顫，考慮為持續(xù)性房顫，加用華法林四分之三片抗凝，自訴INR控制在2-3之間，3周前監(jiān)測INR為4左右，將華法林改為每天服用四分之三片，每周三、周六服用二分之一片，4天前就診外院INR為9.37,停用華法林。糖尿病病史2年，自服二甲雙胍，血糖控制可，4天前監(jiān)測隨即血糖14mmol/l。2、原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣，無吸煙史，無飲酒史，無冶游史，無性病史。適齡結(jié)婚，育有1子3女，1子在50歲左右因“心血管事件”猝死，家庭和睦，女兒體健。3、無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無高血壓家族史，無糖尿病家族史。既往史、個人史、家族史1、腦梗病史11年，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺12飲食、睡眠、排泄、情況情況一日三餐，早餐以牛奶、面包，午、晚餐以米飯面條為主，一餐約2-3兩肉，大小便正常，睡眠正常既往遵醫(yī)囑予患者半流食，夜間間斷入睡5-6小時，晨起精神可。大便一日一次，小便正常。目前飲食、睡眠、排泄、情況情況一日三餐，早餐以牛奶、面包，午、晚13入院后患者病情變化09月3日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。T36℃，P60-80次/分，R18次/分，BP110/58mmHg。心律絕對不齊，S1強(qiáng)弱不等，各瓣膜未聞及異常雜音。率在肺查體無異常，腹飽滿，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，Murphy's征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-），肝區(qū)叩痛陰性，脾區(qū)無叩痛。腸鳴音4次/分。雙下肢無可凹性水腫。遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理、禁食水、吸氧及抗炎、抑酸、保護(hù)胃黏膜、降脂、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持藥物治療并完善檢查。入院后急查DIC全項結(jié)果回報危急值，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化(INR)8.55，遵醫(yī)囑給予患者維生素K10mg靜脈小壺，輸凝血酶原復(fù)合物1200單位，患者未訴不適。復(fù)查DIC結(jié)果回報：凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.31、凝血酶原時間14.1s、纖維蛋白原552mg/dL。9月7日00:00患者季肋區(qū)疼痛，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高、中性粒為主，考慮膽管炎復(fù)發(fā)可能，疼痛為進(jìn)食誘發(fā)膽管收縮所致，予以患者禁食水，腸外營養(yǎng)，同時調(diào)整抗生素為舒普深+奧硝唑抗感染治療，加用洛賽克抑酸治療，減少膽汁分泌刺激入院后患者病情變化09月3日患者神志清楚，急性病容，生活部分1409月12日ERCP操作記錄：常規(guī)十二指腸鏡通過食管、胃、十二指腸球部，于十二指腸降部找見主乳頭，乳頭為小乳頭，開口呈單孔狀；乳頭上方可見一大小約3.0cm憩室。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下成功插入膽管，造影顯示膽總管最寬約1.5cm，膽管內(nèi)可見一處大小約1.3cm充盈缺損。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，行乳頭小切開，后予以CRE膽道擴(kuò)張球囊擴(kuò)張至1.35cm,用取石球囊進(jìn)行取石操作，因結(jié)石過大，球囊破裂，后更換球囊，取出一枚黃色塊狀大小約1.3cm結(jié)石，球囊阻塞分段造影未見結(jié)石殘留，術(shù)后放置ENBD管。09月13日患者日間排黃色稀水便5次，量約300ml，遵醫(yī)囑予思密達(dá)止瀉治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。09月15日予患者拔除ENBD引流管，患者未訴不適。將患者飲食調(diào)整為低脂免奶半流食入院后患者病情變化09月12日ERCP操作記錄：常規(guī)十二指腸鏡通過食管、胃15身體評估T36-36.9℃，P60-80次/分，R18次/分，BP110-128/58-86mmHg。查體：心律絕對不齊，S1強(qiáng)弱不等，各瓣膜未聞及異常雜音。率在肺查體無異常，腹飽滿，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，Murphy's征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-），肝區(qū)叩痛陰性，脾區(qū)無叩痛。腸鳴音4次/分。雙下肢無可凹性水腫。一般狀況：患者神清，精神可，未訴發(fā)熱、腹痛等不適，心理患者心理及社會狀況可，積極配合治療。ADL評分60分，壓瘡評分18分，跌倒評分45分，BMI32.8分。身體評估T36-36.9℃，P60-80次/分，R1816輔助檢查輔助檢查17輔助檢查輔助檢查18輔助檢查輔助檢查19輔助檢查輔助檢查2009-04胰膽管MR水成像：膽總管末端結(jié)石，其上段膽總管擴(kuò)張；膽囊多發(fā)結(jié)石，急性膽囊炎可能。請結(jié)合臨床治療后復(fù)查。少量腹腔積液。腰背部皮下軟組織水腫。右腎萎縮可能，雙腎多發(fā)囊腫可能。09-03心電圖：心房顫動09-04胸片：右肺中上野可見散在結(jié)節(jié)影及做條影，右肺野內(nèi)帶片狀高密度影，雙肺門飽滿。請結(jié)合臨床09-06超聲心動：左室壁彌漫性室壁運(yùn)動減低、雙房擴(kuò)大、左室擴(kuò)大、二尖瓣輕度反流、三尖瓣輕度反流、主動脈瓣輕度反流、肺動脈收縮壓輕度輕度增高、左室收縮及舒張功能減退09-07腹盆增強(qiáng)CT：膽總管十二指腸壁內(nèi)段結(jié)石，膽系擴(kuò)張，膽囊結(jié)石。腹腔脂肪間隙密度增高，脂膜炎可能，腹腔少量積液。肝臟形態(tài)略不規(guī)則。雙腎形態(tài)欠佳，右腎萎縮，雙腎囊腫（BosniakI級）。升結(jié)腸憩室。十二指腸憩室。腰背部皮下軟組織水腫。前腹壁少許皮下積氣。右心膈角區(qū)淋巴結(jié)。09-07腹部B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管上段擴(kuò)張，余段顯示不清膽囊增大，膽囊壁稍厚，膽囊多發(fā)結(jié)石雙腎囊腫右腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)09-07心電圖（患者腹痛、背痛）心房顫動、心室率增快、ST-T段無改變輔助檢查09-04胰膽管MR水成像：膽總管末端結(jié)石，其上段膽總管21治療原則消化科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理（09-03至09-15）二級護(hù)理（09-15至今）禁食（09-03至09-04）流食（09-04至09-06）低鹽低脂半流食（09-06至09-07）禁食水（09-07至09-13）低脂免奶流食抗炎、抑酸、營養(yǎng)支持記出入量測血壓QN數(shù)心率QD13治療原則消化科護(hù)理常規(guī)22主要用藥倍他樂克片6.25mgBID口服——治療心律失常、高血壓必洛斯片8mgTID口服——治療原發(fā)性高血壓山蘇膠囊20mgQN口服——治療冠心病思密達(dá)散劑3gTID口服（09-13至09-17）——止瀉碳酸鈣片0.75gTID口服（09-06至09-08）——補(bǔ)鈣鹽酸二甲雙胍片0.5片BID口服（09-15至09-）

——2型糖尿病降糖速碧林注射液4100單位Q12H皮下注射（09-04至09-11）——抗凝0.9%氯化鈉100ml+洛賽克40mgQ12H靜點(diǎn)（09-07至09-14）——抑酸奧美拉唑（洛賽克MUPS腸溶片）20mgBID口服（09-14至09-）——抑酸0.9%氯化鈉100ml+舒普深粉針3gQ12H靜點(diǎn)（09-07至09-14）——消炎、抗感染奧硝唑氯化鈉注射液0.5gQ12H靜點(diǎn)（09-07至09-14）——消炎、抗感染主要用藥倍他樂克片6.25mgBID口服2310%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g+優(yōu)泌林R5uQD靜點(diǎn)10%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g+優(yōu)R5UQD靜點(diǎn)20%力保肪寧注射液250ml+維他力匹特10mlQD靜點(diǎn)樂凡命注射液250ml+水樂維他10mlQD靜點(diǎn)10%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀1.5g+優(yōu)泌林R5u24護(hù)理診斷1、疼痛：腹痛，與患者進(jìn)食誘發(fā)膽管收縮所致2、PC：感染3、PC：電解質(zhì)紊亂4、營養(yǎng)失調(diào)：與患者禁食、腹瀉相關(guān)5、活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量減少有關(guān)6、有管路滑脫的危險：與留置ENBD引流管有關(guān)7、部分自理受限：如廁、衛(wèi)生自理受限，與患者高齡、臥床輸液有關(guān)8、有跌倒的的風(fēng)險：跌倒評分45分9、有壓瘡的風(fēng)險：壓瘡評分18分10、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦梗塞11、潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用抗凝藥物相關(guān)護(hù)理診斷1、疼痛：腹痛，與患者進(jìn)食誘發(fā)膽管收縮所致25疼痛：腹痛，與患者進(jìn)食誘發(fā)膽管收縮所致1.評估疼痛部位、程度、持續(xù)時間放射部位等2.監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及血常規(guī)、血尿淀粉酶、生化等化驗指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生3.給予舒適體位如：彎腰抱膝位，加強(qiáng)床擋確保安全，協(xié)助患者定時更換體位，預(yù)防壓瘡。4.急性期禁食，病情好轉(zhuǎn)后遵醫(yī)囑逐步恢復(fù)飲食5.給予抑酸止痛、抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療，進(jìn)行用藥宣教，并觀察用藥后反應(yīng)6.準(zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)問題通知醫(yī)生護(hù)理措施疼痛：腹痛，與患者進(jìn)食誘發(fā)膽管收縮所致護(hù)理措施26PC：感染1.評估并監(jiān)測生命體征、血常規(guī)化驗指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生2.發(fā)熱時遵醫(yī)囑給予物理/化學(xué)降溫措施（如冰袋、溫水擦?。┯^察降溫效果并記錄3.給予抗生素抗感染治療，進(jìn)行用藥宣教并觀察用藥后反應(yīng)4.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。5.予患者做好生活護(hù)理，根據(jù)病情予患者做好口護(hù)、尿護(hù)，預(yù)防感染。護(hù)理措施PC：感染護(hù)理措施27PC：電解質(zhì)紊亂1.評估監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生，2.觀察電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題通知醫(yī)生3.給予補(bǔ)充電解質(zhì)藥物治療，觀察用藥后反應(yīng)營養(yǎng)失調(diào)：與患者禁食、腹瀉相關(guān)1.遵醫(yī)囑予患者靜脈營養(yǎng)治療，準(zhǔn)確記錄出入量2.觀察患者的排便情況、伴隨癥狀，予患者查便常規(guī)3.囑患者臥床休息，注意腹部保暖4.應(yīng)用止瀉藥物時注意觀察病人排便情況，腹瀉得到控制時及時停藥護(hù)理措施PC：電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施28活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量減少有關(guān)1.囑患者胸悶、心悸、頭暈等不適時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位2.做好心理護(hù)理，保持穩(wěn)定情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證病人充分的休息與睡眠3.當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時，予患者2-4L/min氧氣吸入護(hù)理措施活動無耐力：與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量減少有關(guān)護(hù)理措施29潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦梗塞1.囑患者出現(xiàn)胸痛、氣促疲乏、心悸等非特異癥狀時，及時通知醫(yī)生。2.囑患者注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保證充分休息與睡眠；保持樂觀穩(wěn)定的情緒；避免攝入刺激性食物，避免飽餐，避免感染。3.低鉀血癥容易室性期前收縮或室速，應(yīng)注意預(yù)防監(jiān)測與糾正潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用抗凝藥物相關(guān)1.囑患者用藥期間注意定期復(fù)查血常規(guī)、凝血，以調(diào)整藥物劑量2.用藥期間如有出血征象及時就診護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦梗塞護(hù)理措施30有管路滑脫的危險：與留置ENBD引流管有關(guān)1.置管后，在管外有標(biāo)識，注明管道名