門靜脈高壓消化道出血護(hù)理課件

門靜脈高壓上消化出血的護(hù)理

A東2區(qū)李延斌1

門靜脈高壓上消化出血主要內(nèi)容(Thekeyterms)定義臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理診斷護(hù)理措施2主要內(nèi)容(Thekeyterms)定義2

定義

門靜脈高壓癥（portalhypertension)是指門靜脈血流受阻，血流淤滯，門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)，食管及胃底粘膜曲張及破裂出血，腹水等一系列癥狀的臨床病癥。正常情況下，門靜脈壓力是1.27-2.35kPa（13-24cmH2o），門靜脈高壓時壓力可升高至2.94-4.90kPa（30-50cmH2o）。3

定義

門靜脈高壓癥（portalhypertensi解剖生理1.門靜脈組成主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈血液，脾靜脈血流約占門靜脈血流的20％。2.肝臟的雙重血供肝動脈和門靜脈。以門靜脈的血液供應(yīng)為主，一般占肝總血量的70%-75%。門靜脈血含氧量較體循環(huán)靜脈血高，故門靜脈對肝的供氧量幾乎和肝動脈相等。4解剖生理1.門靜脈組成主干是由腸系膜上靜脈和脾胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支5胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交病因我國門靜脈高壓癥病人中90%是肝硬化引起，亦可見于血管本身病變。6病因6臨床表現(xiàn)1.脾大及脾功能亢進(jìn)脾大可在左肋緣下可觸及，程度不一，大者可達(dá)臍下。脾腫大可伴程度不一的脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，病人有貧血征出血傾向。WBC<3×109/LRBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L血小板<（70~80）×109/L7臨床表現(xiàn)1.脾大及脾功能亢進(jìn)72.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張胃底、食管靜脈曲張，靜脈表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重，腹內(nèi)壓力突然升高時，可使門靜脈脈壓劇增，血管破裂大出血!82.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張8臨床表現(xiàn)嘔血和黑便

胃底靜脈破裂出血是門靜脈高壓癥病人常見的危及生命的并發(fā)癥，一次嘔血量可達(dá)1000-2000ml，出血部位多在食管下三分之一和胃底。肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%~60%可并發(fā)大出血9臨床表現(xiàn)嘔血和黑便9臨床表現(xiàn)⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張

直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。

⑶前腹壁交通支擴(kuò)張

引起腹壁靜脈曲張⑷腹膜后交通支擴(kuò)張

腹膜后小靜脈曲張充血

10臨床表現(xiàn)⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張10臨床表現(xiàn)3.腹水是肝功能損害的表現(xiàn)，約1/3的病人有腹水。大出血后常引起或加劇腹水的形成腹水病人常伴腹脹，氣急，食欲減退。4.其他病人常出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐，此外，病人還可有腹瀉，便秘，消瘦，虛弱無力等。病人多顯示營養(yǎng)不良，部分出現(xiàn)黃疸，貧血或者面色灰暗，有肝掌，男性乳腺增生，重者腹部膨隆，腹壁靜脈怒張，脾大，下之音、因低蛋白血癥有指壓性水腫。11臨床表現(xiàn)3.腹水111212治療目的預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。13治療目的預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；1非手術(shù)治療1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量2.藥物降低門脈壓力⑴垂體加壓素

20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時后可以重復(fù)使用據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時，手術(shù)死亡率高達(dá)60%~70%，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。⑵奧曲肽選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。⑶思他寧選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%14非手術(shù)治療1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量⑵奧曲肽⑶思他寧14三腔二囊管胃囊150~200ml食管囊100~150ml利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的，是一種簡單而有效的止血方法。常為臨時性措施。15三腔二囊管胃囊食管囊利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管⑸標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣的時(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(4)再向食道囊注氣100~150ml，夾管(5)標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣的(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底16插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(1)向氣囊內(nèi)注三腔二囊管牽拉壓迫胃底17三腔二囊管牽拉壓迫胃底17三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴病人頭偏向一側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶放管不宜超過五天，每12小時放氣10~20分鐘，以防黏膜壞死⑷出血停止后，停留管子24小時才拔管⑸拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管18三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴病人頭偏向一側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞內(nèi)鏡治療⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯，但是容易引起黏膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。19內(nèi)鏡治療⑴注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效手術(shù)治療主要包括分流術(shù)，斷流術(shù)，脾切除術(shù)，腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和肝移植。分流術(shù)（用手術(shù)吻合血管的方法，將門靜脈和腔靜脈連接起來，使壓力較高的門靜脈血液直接分流到腔靜脈中，以降低門靜脈壓力，制止出血）減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。僅適合無活動性肝病及肝功能代償良好者。斷流術(shù)（直接阻斷食管，胃底交通支的反常血流，又保持了門靜脈向肝的血流量）手術(shù)損傷較小，為近來所提倡。20手術(shù)治療主要包括分流術(shù)，斷流術(shù)，脾切除術(shù)，腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和治療脾切除術(shù)對晚期血吸蟲肝硬化引起的脾腫大和脾功能亢進(jìn)，行單純脾切除術(shù)效果好。腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（用具有伙伴的硅膠管將腹腔積液引流到腔靜脈內(nèi)）是處理肝硬化所致頑固性腹腔積液的手段。肝移植（理想方法）既換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。21治療脾切除術(shù)對晚期血吸蟲肝硬化引起的脾腫大和脾功能亢進(jìn)，行單護(hù)理問題（非手術(shù)治療）有出血的危險與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。

體液不足：與上消化道大出血有關(guān)。主要表現(xiàn)為血壓下降，脈搏增快，四肢冷，面色蒼白，甚至發(fā)生不可逆性休克而死亡。

腹水與肝功能損害倒是低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹脹，食欲減退，肝功能損害，蛋白質(zhì)攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病，感染和靜脈栓塞。22護(hù)理問題（非手術(shù)治療）有出血的危險與食管胃底靜脈曲張破有出血的危險觀察出血傾向，預(yù)防消化道出血觀察病人是否有嘔血，黑便現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血的征象。指導(dǎo)病人休息和活動。長期臥床時胃腸道活動減弱，引起食欲不振，便秘，活動過多油增加肝臟負(fù)擔(dān)，故應(yīng)科學(xué)指導(dǎo)病人的活動計(jì)劃，一旦出現(xiàn)頭暈，心悸和出汗等不適，立即臥床休息。飲食護(hù)理。禁煙，酒，少咖啡和濃茶。免渣軟食，主義事務(wù)的多樣化和營養(yǎng)價值，避免進(jìn)食粗糙，干硬，帶骨或多刺，油炸及辛辣食物。食物不宜過熱。避免引起腹壓高的因素。如劇烈咳嗽，便秘，用力排便等。23有出血的危險觀察出血傾向，預(yù)防消化道出血23體液不足嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時用心電監(jiān)護(hù)，定時測量血壓，心率，呼吸，尿量應(yīng)絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸，并保持環(huán)境安靜。盡快建立靜脈通道，備血，快速補(bǔ)液，輸血，補(bǔ)充血容量（宜輸新鮮血，因其含氨低，有凝血因子，有利止血和防止肝性腦?。?。止血，冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注及靜脈輸注垂體后葉素等藥物。三腔二囊管的護(hù)理提供舒適的體位。24體液不足嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖腹水注意休息，協(xié)助病人取半臥位，改善呼吸，若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。向病人解釋食鈉過多的危害，使病人自覺進(jìn)低鹽飲食，減少腹腔積液形成。有明顯低蛋白血癥者，可靜脈輸入人體白蛋白或血漿等遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，利尿期間，嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，避免低鈉低鉀的發(fā)生。協(xié)助醫(yī)師行腹腔穿刺排放腹腔積液。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作，防止繼發(fā)感染；放液過程中嚴(yán)密觀察病情變化；每次放液不超過300ml；大量放液后應(yīng)臥床休息定時測量腹圍，體重，詳細(xì)記錄24小時出入量，以便了解腹腔積液變化情況。遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白或輸全血，血漿等，提高血漿膠體滲透壓。25腹水注意休息，協(xié)助病人取半臥位，改善呼吸，若有下肢水腫，可抬營養(yǎng)失調(diào)根據(jù)病情需要，提供適當(dāng)飲食指導(dǎo)。肝功能尚好者，宜給高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損時，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。脂肪吸收不好的病人，應(yīng)控制補(bǔ)充脂溶性維生素，缺乏維生素的病人，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，如有腹腔積液宜低鹽飲食，以免加重水鈉潴留。有肝昏迷先兆者，應(yīng)暫時給予低蛋白飲食。貧血及凝血功能障礙者克輸鮮血，肌注或靜脈滴注維生素K。26營養(yǎng)失調(diào)根據(jù)病情需要，提供適當(dāng)飲食指導(dǎo)。26焦慮熱情主動迎接病人做好入院宣教。

盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

針對病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。

介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。

耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。

27焦慮熱情主動迎接病人做好入院宣教。

27潛在并發(fā)癥密切注意肝性腦病的