持續(xù)改進(jìn)降低一類切口感染率記錄醫(yī)學(xué)課件

持續(xù)改進(jìn)降低一類手術(shù)切口感染率1持續(xù)改進(jìn)降低一類手術(shù)切口感染率1項(xiàng)目名稱：降低骨科I類手術(shù)切口感染率項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：張發(fā)平項(xiàng)目參加人：xxxxxxxxxxxxxx

2項(xiàng)目名稱：降低骨科I類手術(shù)切口感染率2 一、背景

2012年7-12月，在骨科住院手術(shù)患者中，I類手術(shù)切口感染率明顯增高，達(dá)到了2.79%（2012年7-12月I類手術(shù)總例數(shù)430例，發(fā)生切口感染12例），超過了I類手術(shù)切口感染率的規(guī)定

3 一、背景2012年7-12月，

同時(shí)在檢查中發(fā)現(xiàn)：1、部分手術(shù)室護(hù)士經(jīng)常打開手術(shù)室門，出入手術(shù)間；2、少部分患者預(yù)防使用抗菌素沒有在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)使用；3、少部分醫(yī)生刷手、洗手不規(guī)范；4、部分患者有高危感染因素等情況。4 同時(shí)在檢查中發(fā)現(xiàn)：4

為了降低I類手術(shù)切口感染率，提高患者及家屬對(duì)科室醫(yī)療工作的滿意度，提高科室整體治療水平。因此，決定開展“降低骨科I類手術(shù)切口感染率”專項(xiàng)整改工作。5為了降低I類手術(shù)切口感染率，提高患

二、調(diào)查分析階段（一）I類手術(shù)切口感染率現(xiàn)狀調(diào)查1、對(duì)參加調(diào)查的人員進(jìn)行培訓(xùn)骨科科主任組織實(shí)施調(diào)查的相關(guān)工作，并對(duì)調(diào)查的相關(guān)項(xiàng)目、內(nèi)容及注意事項(xiàng)及檢查標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)培訓(xùn)。6二、調(diào)查分析階段（一）I類手術(shù)

2、實(shí)施調(diào)查(2013.1.3-2013.1.8)（1）采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表1（骨科I類手術(shù)切口的手術(shù)類型分布狀況），由科主任組織，調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年7-12月骨科所有I類手術(shù)切口患者430例的手術(shù)資料。72、實(shí)施調(diào)查(2013.1.

（2）采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表2（骨科各種類型I類手術(shù)切口的感染率狀況），由科主任組織，調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年7-12月骨科各種類型I類手術(shù)切口患者430例的手術(shù)感染狀況資料。8（2）采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)（3）采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表2（骨科I類手術(shù)切口感染患者的年齡分布狀況），由科主任組織，調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年7-12月骨科所有I類手術(shù)切口感染患者12人9（3）采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表2（骨科I類手術(shù)切口感染患者的年齡（4）采用調(diào)查表4（骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)類型），調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年7-12月骨科所有I類手術(shù)切口感染患者12人10（4）采用調(diào)查表4（骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)類型），調(diào)（5）采用調(diào)查表（骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)時(shí)間），調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年7-12月骨科所有I類手術(shù)切口感染患者12人11（5）采用調(diào)查表（骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)時(shí)間），（6）采用調(diào)查表6（骨科I類手術(shù)切口感染患者術(shù)前是否預(yù)防使用抗菌素），調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年7-12月骨科所有I類手術(shù)切口感染患者12人12（6）采用調(diào)查表6（骨科I類手術(shù)切口感染患者術(shù)前是否預(yù)防使用（7）采用調(diào)查表7（骨科I類手術(shù)切口感染細(xì)菌類型），調(diào)查統(tǒng)計(jì)2012年7-12月骨科所有I類手術(shù)切口感染患者12人13（7）采用調(diào)查表7（骨科I類手術(shù)切口感染細(xì)菌類型），調(diào)查統(tǒng)計(jì)(8)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表8（骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的掌握程度，手衛(wèi)生的正確性，手衛(wèi)生的依從性狀況），由骨科科主任，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)組織，調(diào)查統(tǒng)計(jì)骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員共40例。14(8)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表8（骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的3、結(jié)果(1)骨科I類手術(shù)切口的手術(shù)類型分布狀況153、結(jié)果(1)骨科I類(2)骨科各種類型I類手術(shù)切口的感染率狀況16(2)骨科各種類型I類手術(shù)切口的感染率狀況16（3）I類手術(shù)切口感染患者的年齡分布狀況17（3）I類手術(shù)切口感染患者的年齡分布狀況17（4）骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)類型18（4）骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)類型18（5）骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)時(shí)間19（5）骨科I類手術(shù)切口感染患者的手術(shù)時(shí)間19（6）骨科I類手術(shù)切口感染患者術(shù)前是否預(yù)防使用抗菌素20（6）骨科I類手術(shù)切口感染患者術(shù)前是否預(yù)防使用抗菌素20（7）骨科I類手術(shù)切口感染細(xì)菌類型21（7）骨科I類手術(shù)切口感染細(xì)菌類型21（8）骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的掌握程度，手衛(wèi)生的正確性，手衛(wèi)生的依從性狀況，22（8）骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的掌握程度，手衛(wèi)生的正確性（二）存在的問題及原因分析（見魚骨圖）23（二）存在的問題及原因分析（見魚骨圖）23三、計(jì)劃階段預(yù)期目標(biāo)：骨科I類手術(shù)切口感染率低于0.5%。為了達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，根據(jù)骨科存在I類手術(shù)切口感染率明顯增高的問題及原因分析，制定出以下整改措施（見魚骨圖）。24三、計(jì)劃階段預(yù)期目標(biāo)：骨科I類手術(shù)切口感染率低于0.5%。2無菌包封閉轉(zhuǎn)運(yùn)，單獨(dú)存放25無菌包封閉轉(zhuǎn)運(yùn)，單獨(dú)存放25（一）加強(qiáng)全院?jiǎn)T工院感知識(shí)培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的意識(shí)院感科魏主任，對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行了培訓(xùn)，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了考試，骨科科室層面科主任、護(hù)士長(zhǎng)也對(duì)骨科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，骨科全體醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行了減少骨科I類手術(shù)切口感染率的討論。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，討論提高，讓每一位醫(yī)務(wù)人員對(duì)于減少手術(shù)切口感染率的措施有了較全面的理解和認(rèn)識(shí)，對(duì)于醫(yī)療過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)該做什么，不該做什么有了清晰的認(rèn)識(shí)。26（一）加強(qiáng)全院?jiǎn)T工院感知識(shí)培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的意識(shí)院感科（二）改善手術(shù)室環(huán)境，減少手術(shù)間外來污染包括采取以下措施：手術(shù)間準(zhǔn)備整理箱，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，熟知手術(shù)過程，手術(shù)所需物品，術(shù)前備好所有物品，減少巡回護(hù)士出入手術(shù)間的機(jī)會(huì)；手術(shù)間門口掛“禁止參觀”牌，減少人員數(shù)量；手術(shù)室按規(guī)范定期清潔消毒，減少手術(shù)室菌落數(shù)量；C臂定期消毒，術(shù)中投照無菌遮蓋手術(shù)部位，防止污染；手術(shù)推車室內(nèi)外分開使用，在手術(shù)室門口更換推車，防止室外細(xì)菌帶入手術(shù)室。27（二）改善手術(shù)室環(huán)境，減少手術(shù)間外來污染包括采取以下措施：手（三）加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后手術(shù)患者的管理術(shù)前要處理糾正病人糖尿病、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等合并癥，待患者全身情況可以勝任手術(shù)后再擇期安排手術(shù)；術(shù)前正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，手術(shù)部位要注意清潔消毒，毛發(fā)過多采用剪毛備皮；規(guī)范預(yù)防使用抗菌素，對(duì)有植入材料手術(shù)患者，皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌素，取內(nèi)固定手術(shù)，不使用預(yù)防抗菌素，但對(duì)于高齡、糖尿病、低蛋白血癥、免疫功能低下患者要預(yù)防使用抗菌素；28（三）加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后手術(shù)患者的管理術(shù)前要處理糾正病人糖尿病、術(shù)后要及時(shí)換藥、換藥嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，要保持引流通暢、引流量達(dá)到拔管要求后及時(shí)拔除引流，減少引流管逆行感染；術(shù)后要處理糾正糖尿病、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等合并癥，減少手術(shù)切口感染；29術(shù)后要及時(shí)換藥、換藥嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，要保持引流通暢（四）規(guī)范處理術(shù)中各環(huán)節(jié)1、骨科手術(shù)部位用碘伏進(jìn)行預(yù)消毒兩遍待干，再次用碘伏消毒兩遍鋪巾，保證消毒的可靠；2、術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范，手套有破損及時(shí)更換；3、提高手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中動(dòng)作輕柔減少組織損傷，有效地止血，分層嚴(yán)密縫合、不留死腔等能有效減少手術(shù)感染發(fā)生率；30（四）規(guī)范處理術(shù)中各環(huán)節(jié)1、骨科手術(shù)部位用碘伏進(jìn)行預(yù)消毒兩遍4、手術(shù)超過3小時(shí)、失血大于1500ml要及時(shí)加用一劑抗菌素；5、術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體；6、對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。314、手術(shù)超過3小時(shí)、失血大于1500ml要及時(shí)加用一劑抗菌素（五）加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳培訓(xùn)，操作治療前嚴(yán)格執(zhí)行洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，不得接觸手術(shù)病人，手術(shù)醫(yī)師外科手消毒不徹底不得參加手術(shù)，有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不得參加手術(shù)。32（五）加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳培訓(xùn)，操作治療前嚴(yán)格執(zhí)行洗手、衛(wèi)生手（六）加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施1、供應(yīng)室、手術(shù)室、科室每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)層面加強(qiáng)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，讓每一位與手術(shù)相關(guān)的人員均嚴(yán)格遵守院感相關(guān)制度，減少手術(shù)切口感染率，提高服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全33（六）加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施1、供應(yīng)室、手術(shù)室、科室每個(gè)環(huán)節(jié)2、院感科不定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一次，處理一次，提高醫(yī)務(wù)人員操作前后手衛(wèi)生的依從性。3、檢驗(yàn)科不定期對(duì)手術(shù)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)已行外科手消毒醫(yī)師進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，對(duì)于不合格者，發(fā)現(xiàn)一次，通報(bào)一次，處理一次342、院感科不定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一次，處理一次，提高四、執(zhí)行階段（一）2013年1月底，院感科魏興惠科長(zhǎng)進(jìn)行了全院?jiǎn)T工院感知識(shí)培訓(xùn)，骨科手術(shù)室進(jìn)行了降低I類手術(shù)切口感染率的培訓(xùn)，并在科室開展了全體醫(yī)務(wù)人員參與的減少骨科I類手術(shù)切口感染率的大討論，院感科對(duì)骨科I類手術(shù)切口感染進(jìn)行了嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。35四、執(zhí)行階段（一）2013年1月底，院感科魏興惠科長(zhǎng)進(jìn)行了全（二）2013年2月初，在骨科、手術(shù)室全面落實(shí)降低I類手術(shù)切口感染率的措施。1、改善手術(shù)室環(huán)境手術(shù)室王曉娟護(hù)士長(zhǎng)，親手負(fù)責(zé)，采取以下措施：36（二）2013年2月初，在骨科、手術(shù)室全面落實(shí)降低I類手術(shù)切手術(shù)間準(zhǔn)備整理箱，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，熟知手術(shù)過程，手術(shù)所需物品，術(shù)前備好所有物品，減少巡回護(hù)士出入手術(shù)間的機(jī)會(huì)；手術(shù)間門口掛“禁止參觀”牌，減少人員數(shù)量；手術(shù)室按規(guī)范定期清潔消毒，減少手術(shù)室菌落數(shù)量；C臂定期消毒，術(shù)中投照無菌遮蓋手術(shù)部位，防止污染；37手術(shù)間準(zhǔn)備整理箱，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，熟知手術(shù)過程，手2、加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后手術(shù)患者的管理

由骨科張發(fā)平主任，xxx護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促監(jiān)管，采取以下措施：術(shù)前處理好病人糖尿病、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等合并癥，待患者全身情況可以勝任手術(shù)后再擇期安排手術(shù)；術(shù)前正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，手術(shù)部位要注意清潔消毒，毛發(fā)過多采用剪毛備皮；規(guī)范預(yù)防使用抗菌素；術(shù)后要及時(shí)換藥、換藥嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，要保持引流通暢、引流量達(dá)到拔管要求后及時(shí)拔除引流，減少引流管逆行感染；術(shù)后要處理糾正糖尿病、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等合并癥，減少手術(shù)切口感染；382、加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后手術(shù)患者的管理由骨科張發(fā)平主任，xxx護(hù)3、規(guī)范處理術(shù)中各環(huán)節(jié)由骨科主任，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，采取以下措施：骨科手術(shù)部位用碘伏進(jìn)行預(yù)消毒兩遍待干，再次用碘伏消毒兩遍鋪巾，保證消毒的可靠；術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范，手套有破損及時(shí)更換；盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中動(dòng)作輕柔減少組織損傷，有效地止血，分層嚴(yán)密縫合、不留死腔等能有效減少手術(shù)感染發(fā)生率；手術(shù)超過3小時(shí)、失血大于1500ml要及時(shí)加用一劑抗菌素；術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫，沖洗時(shí)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體；對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。393、規(guī)范處理術(shù)中各環(huán)節(jié)由骨科主任，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，采取4、加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施（1）供應(yīng)室、手術(shù)室、科室每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)層面加強(qiáng)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，讓每一位與手術(shù)相關(guān)的人員均嚴(yán)格遵守院感相關(guān)制度，減少手術(shù)切口感染率，提高服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；404、加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施（1）供應(yīng)室、手術(shù)室、科室每個(gè)環(huán)節(jié)（2）院感科不定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一次，處理一次，提高醫(yī)務(wù)人員操作前后手衛(wèi)生的依從性。（3）檢驗(yàn)科不定期對(duì)手術(shù)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)已行外科手消毒醫(yī)師進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，對(duì)于不合格者，發(fā)現(xiàn)一次，通報(bào)一次，處理一次。41（2）院感科不定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一次，處理一次，提

五、檢查階段

(一)嚴(yán)格監(jiān)督檢查。院感科隨時(shí)對(duì)減少I類手術(shù)切口感染率的措施進(jìn)行督促檢查，及時(shí)通報(bào)；每周科室院感小組成員減少骨科I類手術(shù)切口感染率的措施質(zhì)量進(jìn)行跟蹤檢查，將存在的問題在每日晨會(huì)、質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行及時(shí)反饋并整改。42五、檢查階段(一)嚴(yán)格監(jiān)督檢查。院感科隨時(shí)對(duì)減少I類手術(shù)（二）2013年8月初，對(duì)骨科I類手術(shù)切口感染率情況進(jìn)行中期評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)骨科2013年2-7月手術(shù)患者情況，發(fā)生I類手術(shù)切口感染情況。43（二）2013年8月初，對(duì)骨科I類手術(shù)切口感染率情況進(jìn)行中期調(diào)查主要表明：1、骨科I類手術(shù)切口感染情況，對(duì)比見圖44調(diào)查主要表明：1、骨科I類手術(shù)切口感染情況，對(duì)比見圖442、骨科I類手術(shù)切口感染率。對(duì)比見下圖。452、骨科I類手術(shù)切口感染率。對(duì)比見下圖。453、整改后骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的掌握程度，手衛(wèi)生的正確性，手衛(wèi)生的依從性狀況，見下圖463、整改后骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的掌握程度，手衛(wèi)生的正4、整改前后骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的掌握程度，手衛(wèi)生的正確性，手衛(wèi)生的依從性好與較好的比例，對(duì)比見下圖474、整改前后骨科、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員洗手指征的掌握程度，手衛(wèi)生的骨科實(shí)行降低I類手術(shù)切口感染率措施后，I類手術(shù)切口感染率從2.79%降到了0.61%，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生正確性和洗手指征的掌握明顯提高，取得了較好的效果，但還存在醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性改善不明顯。48骨科實(shí)行降低I類手術(shù)切口感染率措施后，I類手術(shù)切口感染率從2原因分析：（1）、手術(shù)室護(hù)工自身的專業(yè)理論知識(shí)有待提高，對(duì)手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)不夠。（2）、病房沒有手衛(wèi)生的設(shè)施條件，醫(yī)務(wù)人員查房后沒有進(jìn)行衛(wèi)生手消毒或洗手。（3）、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員工作隨意，未嚴(yán)格遵守在“兩前三后”進(jìn)行手衛(wèi)生。49原因分析：49整改措施：（1）、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的對(duì)護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)工對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，提高護(hù)工手衛(wèi)生的依從性。（2）、科室每間病房配備快速手消毒劑一瓶，便于醫(yī)護(hù)人員在查房后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。50整改措施：50（3）、對(duì)個(gè)別工作隨意