多器官功能障礙和衰竭課件

多器官功能障礙和衰竭

MODS（MSOF）

1學術資源多器官功能障礙和衰竭MODS（MSOF）1學術資源定義**

多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)或多系統(tǒng)器官功能衰竭(multipleorganfailure,MSOF)主要是指患者在嚴重創(chuàng)傷、感染或休克或復蘇后，短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官障礙（衰竭）。

2學術資源定義**多器官功能障礙綜合征(multipleorgan歷史沿革第一次世界大戰(zhàn)急性失血---休克

第二次世界大戰(zhàn)輸血防治休克

朝鮮戰(zhàn)爭復蘇成功后---腎衰

越南戰(zhàn)爭輸入晶體+腎透析---休克肺

1973年相繼發(fā)生的系統(tǒng)衰竭

1975年“多系統(tǒng)器官衰竭”(MSOF)

九十年代多器官功能不全（MODS)

3學術資源歷史沿革第一次世界大戰(zhàn)急性失血---休克3學術資源第一節(jié)病因和發(fā)病經(jīng)過

4學術資源第一節(jié)病因和發(fā)病經(jīng)過4學術資源一、病因*

感染性病因

敗血癥和嚴重感染

非感染性病因

大手術、嚴重創(chuàng)傷與休克有無感染均可

炎癥介質(zhì)大量釋放

復蘇病情穩(wěn)定MSOF

5學術資源一、病因*感染性病因5學術資源誘發(fā)因素

輸液過多

吸氧濃度過高

機體抵抗力明顯低下

MPS功能降低

6學術資源誘發(fā)因素輸液過多6學術資源二、發(fā)病經(jīng)過

分型（1983年Faist

根據(jù)433例緊急手術后創(chuàng)傷病人分析）1.單相速發(fā)型（原發(fā)型）

休克和創(chuàng)傷復蘇后迅速發(fā)生（12-36h）

2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）

創(chuàng)傷、休克、出血后1-2d內(nèi)經(jīng)處理緩解，3-5d后全身性感染，病情急劇惡化。

7學術資源二、發(fā)病經(jīng)過分型（1983年Faist根據(jù)433例緊急第一次打擊組織損傷全身性炎癥反應第二次打擊晚期MODS早期MODS恢復逐級放大保護MODS二次打擊學說

8學術資源第一次打擊組織損傷全身性第二次打擊晚期MODS早期MO第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化9學術資源第二節(jié)9學術資源一、肺的功能代謝變化肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)：肺部出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成。急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)10學術資源一、肺的功能代謝變化肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。10學肺易受損的原因：①肺是全身靜脈血的濾器。②肺是一個重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換。③肺泡巨噬細胞和炎性細胞可釋放大量血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺臟。11學術資源肺易受損的原因：①肺是全身靜脈血的濾器。11學術資源肺功能不全對其它臟器的影響①組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺乏。②很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器功能的改變。③伴肺動脈高壓和肺血管阻力增高，導致右心后負荷增加和右心衰竭。12學術資源肺功能不全對其它臟器的影響①組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺二、肝的功能代謝變化主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能力強，肝功能不全不易被發(fā)現(xiàn)主要機制：1）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；2）內(nèi)毒素血癥和腸道細菌移位損傷肝細胞并激活枯否細胞。13學術資源二、肝的功能代謝變化主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能三、腎的功能代謝變化主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性腎小管壞死。14學術資源三、腎的功能代謝變化14學術資源四、胃腸道的功能代謝變化

主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應激性潰瘍（急性胃粘膜病變）和腸缺血。主要機制：①胃腸道缺血粘膜變性、壞死、通透性增加②廢用性萎縮15學術資源四、胃腸道的功能代謝變化主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應激性潰五、心功能障礙發(fā)生機制：心肌高代謝率、高耗氧率在冠脈供血不足時會出現(xiàn)供求矛盾酸中毒、高血鉀脂多糖、TNF及IL-1的作用病理變化：心肌局灶性壞死，線粒體減少和心內(nèi)膜下出血臨床表現(xiàn)：心指數(shù)下降16學術資源五、心功能障礙發(fā)生機制：16學術資源六、免疫系統(tǒng)的變化補體變化明顯（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，對感染易感性增加。機制：①肝功能障礙，球蛋白合成減少。②蛋白質(zhì)分解代謝增強，淋巴細胞發(fā)育障礙。17學術資源六、免疫系統(tǒng)的變化補體變化明顯（C4a和C3a升高，C5a降七、其它凝血功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙新陳代謝的改變：主要改變?yōu)楦叻纸獯x和高動力循環(huán)。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出現(xiàn)負氮平衡，CO2產(chǎn)生增加。心輸出量增加，外周阻力降低。18學術資源七、其它凝血功能障礙18學術資源第三節(jié)發(fā)病機制

19學術資源第三節(jié)發(fā)病機制19學術資源1.全身性炎癥反應綜合征（SIRS）2.代償性抗炎反應綜合征（CARS）3.混合性拮抗反應綜合征（MARS）一、失控的全身炎癥反應

20學術資源1.全身性炎癥反應綜合征（SIRS）一、失控的全身炎癥反應二、腸屏蔽功能損傷及腸道細菌移位**

細菌移位(bacterialtranslocation)腸粘膜機械屏障結構或功能受損腸內(nèi)細菌侵入腸外組織

內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥

21學術資源二、腸屏蔽功能損傷及腸道細菌移位**細菌移位(bacter正常的腸道屏障特異性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸道粘膜免疫非特異性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障22學術資源正常的腸道屏障特異性免疫屏障22學術資源三、器官微循環(huán)灌注障礙

器官血液灌注減少—能量代謝障礙

缺血再灌注—氧自由基損傷

高代謝狀態(tài)—組織缺氧

器官功能障礙

23學術資源三、器官微循環(huán)灌注障礙器官血液灌注減少—能量代謝障礙器官四、其他DIC細胞凋亡基因多態(tài)性24學術資源四、其他DIC24學術資源第四節(jié)

防治的病理生理基礎

1.一般支持療法

支鏈氨基酸的使用，保護器官功能

2.及早防治病因，控制感染病灶

3.防治休克及缺血再灌注損傷

4.阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用

25學術資源第四節(jié)防治的病理生理基礎1.一般支持療法25學術資源全身性炎癥反應綜合癥（SIRS）26學術資源26學術資源一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細胞介質(zhì)，從而引起的一種全身性炎癥反應臨床綜合征。1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學會(Americacollegechestphysicians/SocietyofCriticalCareMedicine,ACCP/SCCM)提出。27學術資源一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主免疫SIRS診斷標準：符合以下兩項或兩項以上①T<36℃或T>38℃

②HR>90次/min

③呼吸>20次/min或PaCO2<4.0kPa

④WBC>12×109/L或<4×109/L28學術資源SIRS診斷標準：符合以下兩項或兩項以上28學術資源二、產(chǎn)生SIRS的病因感染性因素菌血癥(bacteremia)真菌血癥(fungemia)寄生蟲血癥(parasitemia)病毒血癥(viremia)非感染性因素創(chuàng)傷燒傷急性胰腺炎29學術資源二、產(chǎn)生SIRS的病因感染性因素29學術資源三、SIRS的發(fā)病機制SIRS的本質(zhì)是機體對原發(fā)打擊因素作出的過度炎癥反應。炎癥細胞過度激活、炎癥介質(zhì)失控性過量釋放和內(nèi)源性拮抗劑不足，對機體造成失控性漸進性損傷。30學術資源三、SIRS的發(fā)病機制SIRS的本質(zhì)是機體對原發(fā)打擊因素作三、SIRS的發(fā)病機制炎癥細胞活化與播散單核巨噬細胞中性粒細胞內(nèi)皮細胞血小板促炎介質(zhì)的泛濫抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應綜合癥31學術資源三、SIRS的發(fā)病機制炎癥細胞活化與播散31學術資源炎癥介質(zhì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)細胞因子（IL-1、TNFα）傳統(tǒng)炎癥介質(zhì)（補體、激肽、組織胺、內(nèi)啡肽、花生酸代謝產(chǎn)物）外源性炎癥介質(zhì)病原體毒素32學術資源炎癥介質(zhì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)32學術資源1996年Bone針對感染或創(chuàng)傷時導致機體免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應，提出代償性抗炎反應綜合征的概念(compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome,CARS)。2.代償性抗炎反應綜合征（CARS）

33學術資源1996年Bone針對感染或創(chuàng)傷時導致機體免疫功能降低的內(nèi)源CARS的發(fā)生機制抗炎性介質(zhì)合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受體、轉(zhuǎn)化生長因子等抗炎性內(nèi)分泌激素釋放糖皮質(zhì)激素、內(nèi)源性兒茶酚胺物質(zhì)炎癥細胞凋亡粒細胞凋亡加速34學術資源CARS的發(fā)生機制抗炎性介質(zhì)合成34學術資源CARS的意義CARS的意義在于限制炎癥，保護宿主免受炎癥損害。SIRS超過CARS時，導致自身性破壞。CARS過強，可導致免疫功能低下。35學術資源CARS的意義CARS的意義在于限制炎癥，保護宿主免受炎癥損CARS的診斷標準外周血單核細胞HLA-DR表達量降至正常30%以下。伴有炎癥因子釋放減少。1997年Bone提出。36學術資源CARS的診斷標準外周血單核細胞HLA-DR表達量降至正常33.混合性拮抗反應綜合征（MARS）

CARS與SIRS并存

37學術資源3.混合性拮抗反應綜合征（MARS）CARS與SIRS并提出SIRS的臨床意義*SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MODS認識的重大突破MODS的臨床和基礎研究的重點從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機體炎癥反應。MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機體炎癥反應上。38學術資源提出SIRS的臨床意義*SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MO存在的問題診斷標準太過敏感，缺乏生化指標，特異性差。難以區(qū)分原發(fā)病的病理生理狀態(tài)，無助于臨床醫(yī)生明了其潛在問題。缺乏明確的臨床價值。39學術資源存在的問題診斷標準太過敏感，缺乏生化指標，特異性差。39學術Theend40學術資源Theend40學術資源相關概念：

感染：機體的正常無菌組織遭受細菌侵入，但不伴有全身炎癥反應

菌血癥：血中有活菌存在，以血培養(yǎng)陽性為依據(jù)全身性感染：由于感染引起的SIRS，同時有血細菌培養(yǎng)陽性。

41學術資源相關概念：感染：41學術資源相關概念敗血癥(septicemia)泛指細菌在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素，并引起明顯臨床中毒癥狀?，F(xiàn)以摒棄不用。42學術資源相關概念敗血癥(septicemia)42學術資源相關概念膿毒癥(Sepsis)由感染引起的全身炎癥反應，血培養(yǎng)陽性或存在感染病灶。膿毒癥和SIRS在性質(zhì)和臨床表現(xiàn)上基本是一致的，只是致病因素不盡相同。當證實SIRS是由感染引起，或感染時出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)，即SIRS與感染重疊，就是膿毒癥。43學術資源相關概念膿毒癥(Sepsis)43學術資源SIRS、感染與膿毒癥相關模式圖infectionsepsisSIRS44學術資源SIRS、感染與膿毒癥相關模式圖infectionsepsi

MODS

SIRS

MSOFSIRS、MODS、MSOF的關系

45學術資源MODSSIRSMSOFSIRS、MODS、MMODS病程①局限性炎癥反應②有限的早期全身炎癥反應③重度全身炎癥反應或炎癥反應失控④過度免疫抑制