十九闌尾炎的護理

闌尾炎Appendicitis2023/8/1511/852023/8/1521/85解剖生理概要闌尾位置闌尾形態(tài)闌尾體表投影闌尾尖端指向位于右髂窩，起自盲腸根部后內側壁，三條結腸帶匯合點。呈蚯蚓狀,長約5～10cm,，直徑0.5～0.7cm，內徑0.2～0.3cm。與盲腸交界處有Gerlach瓣。闌尾根體表投影約在麥氏點(McBurney點)。闌尾基底部與盲腸關系恒定,尖端指向有六種類型。2023/8/1531/85闌尾炎appendicitis

2023/8/1541/85闌尾口Gerlachvalve2023/8/1551/852023/8/1561/85回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側位盲腸后位2023/8/1571/852023/8/1581/85解剖生理概要闌尾系膜:闌尾動脈:闌尾靜脈:闌尾淋巴:闌尾神經:兩層腹膜包繞闌尾形成的三角形皺襞。系膜短于闌尾，使闌尾蜷曲。闌尾動脈是無側枝的終末血管，血循環(huán)障礙時，易導致闌尾壞死。闌尾靜脈→回結腸靜脈→腸系膜上靜脈→門V.闌尾炎可引起門靜脈炎闌尾淋巴管與系膜內血管伴行→回結腸淋巴結由交感神經纖維經腹腔叢和內臟神經傳入脊髓節(jié)段T10、T112023/8/1591/852023/8/15101/852023/8/15111/852023/8/15121/85解剖生理概要闌尾生理功能:闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產生和成熟，可能起免疫監(jiān)督作用。闌尾的淋巴組織在出生后2周出現，12～20歲達到高峰，有200多個淋巴濾泡。以后逐漸減少，30歲后明顯減少，60歲后完全消失。故切除成人闌尾，無損于機體免疫功能。闌尾的利用：在顯微外科，可利用自體闌尾移植替代輸尿管、尿道的缺損和狹窄。2023/8/15131/85回盲部2023/8/15141/852023/8/15151/85分類闌尾炎（

appendicitis）急性闌尾炎(acuteappendicitis)：闌尾的急性炎癥反應，常見外科急腹癥之一。慢性闌尾炎(chronicappendicitis)：闌尾的慢性炎癥變化。2023/8/15161/85急性闌尾炎Acuteappendicitis

外科常見病，最多見的急腹癥2023/8/15171/85概述急腹癥的首位。青少年多見。1886年Fitz首先正確地描述本病的病史、臨床表現和病理所見，并提出闌尾切除術的合理治療。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。

死亡率已降至0.1％左右。轉移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。2023/8/15181/85病因闌尾管腔阻塞：最常見病因淋巴濾泡增生占60%，糞石占35%，異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。闌尾管腔細，開口狹小，細膜短致闌尾卷曲。細菌入侵管腔阻塞,內容物排出受阻,腔內壓力↑,血運障礙,致病菌繁殖,分泌毒素,侵入壁內,使炎癥加劇。多為G－桿菌和厭氧菌。其他因素：

飲食因素，急性腸炎直接蔓延等。

2023/8/15191/85病理類型

急性單純性闌尾炎:急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:壞疽及穿孔性闌尾炎:闌尾周圍膿腫:炎癥限于粘膜和粘膜下層；闌尾輕度腫脹、充血，表面附有少量纖維素性滲出物；鏡下：闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。病變擴展到肌層和漿膜;闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出;闌尾腔內積膿,壁內各層均有小膿腫形成;腹腔內有膿性滲出物,形成局限性腹膜炎;鏡下：闌尾壁各層大量中性粒細胞聚集。闌尾壁的全部或一部分全層壞死；闌尾呈暗紅或黑紫色，局部可能已穿孔，穿孔多在闌尾根部和尖端；穿孔后未局限，形成彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔；大網膜可移至右下腹，將闌尾包裹，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。2023/8/15201/85病理轉歸炎癥消退:部分單純性闌尾炎經及時藥物治療后炎癥消退?；撔越浰幬镏委熀蠹词寡装Y消退，也會遺留管腔狹窄、管壁增厚和周圍粘連，使炎癥易復發(fā)。炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網膜包裹形成闌尾周圍膿腫。膿液較少，經非手術治療可逐漸吸收。炎癥擴散：闌尾炎癥重，發(fā)展快，未及時手術切除，又未能被包裹局限，炎癥擴散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。2023/8/15211/85小結—闌尾炎病理正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫彌漫性腹膜炎死亡吸收2023/8/15221/852023/8/15231/85化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎2023/8/15241/85急性壞疽性(穿孔性)闌尾炎

2023/8/15251/85臨床表現常見癥狀腹痛：轉移性右下腹痛：腹痛開始于臍周和上腹部，位置不固定，數小時(6～8h)后，轉移并固定在右下腹，約70％～80％有此典型癥狀少數一開始就右下腹痛不同病理類型闌尾炎的腹痛差異系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛。這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。單純性—輕度隱痛壞疽性—持續(xù)性劇痛穿孔性—穿孔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，出現腹膜炎，疼痛又持續(xù)加劇化膿性—陣發(fā)性脹痛和劇痛2023/8/15261/85臨床表現胃腸道癥狀惡心、嘔吐：最常見。便秘或腹瀉里急后重：盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸。麻痹性腸梗阻:

腹脹、排氣排便減少。全身癥狀早期乏力、低熱，體溫多在38℃左右。炎癥加重，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達39℃～40℃，脈速、煩躁不安或反應遲鈍?；撔蚤T靜脈炎：畏寒、高熱和黃疸。2023/8/15271/85臨床表現體征右下腹壓痛：右下腹固定壓痛是重要體征。壓痛點常在麥氏點，也可隨闌尾位置變異。早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:腹肌緊張、壓痛、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，這是壁腹膜受刺激的防御反應。小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。2023/8/15281/85闌尾壓痛點2023/8/15291/85臨床表現腹部包塊:闌尾周圍膿腫時，捫及痛性包塊，邊界不清、固定。特殊體征結腸充氣試驗:Rovsing征腰大肌試驗:Psoas征

閉孔內肌試驗:Obturator征直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。2023/8/15301/85結腸充氣試驗(Rovsing征)

病人仰臥右手壓住左下腹左手按壓近側結腸結腸內積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性2023/8/15311/85腰大肌試驗（Psoas征）左側臥位右下肢向后過伸右下腹痛，說明闌尾在盲腸后位

2023/8/15321/85閉孔內肌試驗（obturator征）仰臥位右髖、膝屈曲90°向內旋轉右下腹痛，提示闌尾靠近閉孔內肌2023/8/15331/85輔助檢查輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：WBC↑(10～20)×109/L，N↑；小兒、老年、AIDS/HIV感染者白細胞不升高或升高不明顯。尿檢查

一般陰性。生育期有停經史女性：血清β-HCG影像學檢查：腹部平片、B超、CT、腹腔鏡少量紅細胞，炎性闌尾與輸尿管或膀胱靠近；明顯血尿，泌尿系統(tǒng)原發(fā)病變。2023/8/15341/85治療原則急性單純性闌尾炎:闌尾切除術。或先非手術治療，病情有發(fā)展及時中轉手術?；撔曰驂木倚躁@尾炎:闌尾切除，酌情放置引流，抗感染。急性闌尾炎穿孔：闌尾切除，清理腹腔，放置引流管，抗感染。闌尾周圍膿腫:先非手術治療，3～6個月后，再考慮切除闌尾；如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。2023/8/15351/85非手術治療適應癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A治療：臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕委煟簭V譜抗生素和抗厭氧菌藥物。中藥治療：可內服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜＋芒硝。針刺治療：足三里、闌尾穴，強刺激。2023/8/15361/85手術治療

適應癥:急性闌尾炎一旦確診，多數應施行闌尾切除術。手術方法選擇:單純性闌尾炎：闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除，清除膿液，必要時置引流。注意保護切口，一期縫合。穿孔性闌尾炎：切除闌尾，清理腹腔后，根據情況放置引流管。保護切口、沖洗切口，一期縫合。闌尾周圍膿腫：無局限趨勢，行切開引流。3個月后再作Ⅱ期闌尾切除術

。2023/8/15371/85闌尾切除圖解2023/8/15381/85闌尾切除圖解2023/8/15391/85闌尾切除圖解2023/8/15401/85闌尾切除圖解2023/8/15411/85闌尾切除圖解2023/8/15421/85特殊情況下的闌尾切除術2023/8/15431/85特殊情況下的闌尾切除術

闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應打開后腹膜行逆行切除方法。2023/8/15441/85腹腔鏡闌尾切除術2023/8/15451/85腹腔鏡闌尾切除術1.可吸收夾夾閉闌尾系膜2.夾閉后剪斷系膜3.圈套器套扎闌尾根部4.剪斷闌尾2023/8/15461/85護理評估術前評估健康史：年齡、性別；腹痛開始時間、部位、性質、程度及有無轉移；女病人有無停經、妊娠；既往病史。身體狀況：局部：有無右下腹固定壓痛、腹膜刺激征、壓痛性包塊;有無結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌試驗陽性；直腸指檢有無陽性發(fā)現。全身：有無乏力、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、便秘和腹瀉。輔助檢查：血、尿檢查，X線、B超檢查等。心理-社會狀況：病人和家屬對疾病的認識和承受力。2023/8/15471/85護理評估術后評估術中情況：麻醉方式，手術方式，術中闌尾有無化膿穿孔，腹腔有無膿液及清除情況，有無放置引流物及種類。手術切口：切口是否一期縫合，傷口又無滲出及滲液性質，放置引流應評估引流情況。病人及家屬對康復相關知識掌握程度。2023/8/15481/85護理診斷/問題疼痛

與闌尾炎癥刺激、手術切口有關。體溫過高與感染、中毒有關。焦慮

與擔心手術及預后有關。體液不足與嘔吐、禁食、高熱有關。潛在并發(fā)癥出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺等。2023/8/15491/85護理目標疼痛程度減輕或緩解。體溫逐漸降至正常范圍。焦慮程度減輕或緩解，情緒平穩(wěn)。并發(fā)癥得到預防，或及時發(fā)現并協(xié)助處理。2023/8/15501/85護理措施非手術治療護理半臥位禁食，輸液，維持水、電解質平衡抗生素抗感染觀察病情：生命體征、腹部癥狀、精神狀態(tài)心理護理：減輕焦慮、緩解緊張情緒2023/8/15511/85護理措施手術治療護理手術前護理急診術前準備：禁食、輸液，備皮，藥敏試驗等。手術后護理體位：麻醉消失，半臥位飲食、輸液：術后當天輸液，第二天可開始進食病情觀察：定時測生命體征，觀察腹部及傷口抗生素：遵醫(yī)囑使用切口和引流護理：敷料清潔、干燥，引流通暢鼓勵病人早期活動2023/8/15521/85護理措施常見并發(fā)癥的護理切口感染：抗感染,理療,化膿時拆線、引流。粘連性腸梗阻：禁食、補液，胃腸減壓等非手術處理，必要時手術松解粘連。腹腔內出血：觀察脈搏、血壓，如有出血應平臥、輸液輸血，必要時手術止血。腹腔膿腫：盆腔膿腫常見，必要時切開引流。闌尾殘株炎：殘端過長＞1cm，鋇灌腸可確診，應再次手術切除。糞瘺：禁食、胃腸減壓等，必要時手術。2023/8/15531/85護理評價疼痛是否減輕或消失體溫是否恢復正常焦慮是否減輕并發(fā)癥是否及時發(fā)現和處理2023/8/15541/85健康教育指導病人進食：餐后不做劇烈運動。術后早期下床活動，防止腸粘連甚至梗阻。闌尾膿腫應告知3月后需手術切除闌尾。又不適及異常應及時就診。2023/8/15551/85特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人的闌尾炎2023/8/15561/85新生兒急性闌尾炎新生兒急性闌尾炎很少見；新生兒不能提供病史，其早期臨床表現無特殊性，僅為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，發(fā)熱及白細胞升高均不明顯；穿孔率可高達80%，死亡率很高；右下腹壓痛和腹脹可幫助診斷；早期手術治療。2023/8/15571/85小兒急性闌尾炎病情發(fā)展快，病情重；1歲內嬰兒穿孔率高達80%；死亡率高達2%～3%；小兒的大網膜發(fā)育不健全，局限能力差；臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉；上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因；小兒查體常不合作，體征不明顯；應立即手術切除闌尾。2023/8/15581/85老年急性闌尾炎

主訴不強烈，轉移性腹痛不明顯，已穿孔刺激征也不明顯；臨床表現(輕)與闌尾病理改變(重)不一致;闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高;大網膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限;死亡率較高，隨年齡的增大而增高;右下腹出現包塊，易誤診為回盲部腫瘤；及時手術。伴心血管疾病、糖尿病，應注意處理。2023/8/15591/85妊娠期急性闌尾炎發(fā)病率較高；盆腔器官充血，穿孔的機會多，刺激子宮易流產、早產；腹膜刺激征不明顯，容易誤診;大網膜上移，炎癥不易局限；胎兒死亡約20％,妊婦死亡2％;妊娠6月內，急診切除闌尾。圍手術期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應用注意對胎兒影響。臨產期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產、切除闌尾。2023/8/15601/85AIDS/HIV感染的闌尾炎臨床癥狀和體征與正常人相似，但不典型；白細胞不高，常被延誤診斷和治療；B超或CT有助于診斷；早期診斷和手術，否則穿孔率較高(占40%)。注：AIDS——獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)HIV——人類免疫缺陷病毒2023/8/15611/85慢性闌尾炎Chronicappendicitis2023/8/15621/85慢性闌尾炎病因：多由急性闌尾炎演變而來。闌尾腔有糞石、蟲卵；闌尾扭曲、粘連、淋巴結增生致管腔狹窄。病理：闌尾壁不同程度的纖維化和慢性炎性細胞浸潤。臨床表現癥狀：多不典型。右下腹經常隱痛或不適?？煞磸图毙园l(fā)作。體征：右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌腸闌尾不顯影為特征。治療原則：手術是唯一有效的治療。2023/8/15631/85謝謝2023/8/15641/85慢性闌尾炎chronicappendicitis

多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術是唯一有效的治療。病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術后癥狀的完全解除。術后仍有癥狀不能輕易地按術后腸粘連對癥治療。2023/8/15651/85異位急性闌尾炎低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕。可出現直腸或膀胱刺激癥狀。應手術。高位(肝下位):先天性腸道旋轉下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內無異物回聲時，應考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側急性闌尾炎:轉移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左下腹。2023/8/15661/85病案1患兒，男，10歲,主訴:腹痛2天,加重3小時。病史:2天前患兒不明原因出現上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉、發(fā)燒，12小時后，疼痛轉為右下腹，當地醫(yī)院經輸液，靜滴氨芐、慶大，服中藥等，未見好轉，3小時前腹痛加劇，并逐漸擴散全腹，轉來我院。患兒納差，大小便正常。檢查:T39.9℃,P108次/分，R27次/分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下腹為甚,肝脾未捫及，肝濁音界存在，移濁為陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī):RBC4.8×1012/L，WBC29×109/L，N90%，L10%。尿常規(guī):色黃、清亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白(-)X線檢查:胸、腹透未見異常。1.診斷，寫出依據2.治療原則，擬定術前準備2023/8/15671/85病案2男，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物。12小時后腹痛轉移到右下腹，伴發(fā)熱。PE:T38℃,P120次/分,Bp150/80mmHg。腹稍脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音1~2次/分。輔助檢查:WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。2023/8/15681/85病案3男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時?，F病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時,因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時后轉來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“胃痛藥”或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。2023/8/15691/85檢查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側觸痛明顯?；?血:WBCl1.8×109/L,中性粒細胞10.8×109/L,淋巴細胞0.9×109/L。腹部透視:全部腸曲明顯充氣,未見腸腔積液,膈下游離氣體可疑。1.診斷及依據.2.請寫出手術前準備要點.2023/8/15701/85病案4張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，8小時后疼痛轉到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，肌注慶大霉素等治療無好轉，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右下腹痛史。檢查:T39.5℃，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情況良好。發(fā)育營養(yǎng)中等，咽無充血，全身無出血點，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，心肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經系統(tǒng)無異常。2023/8/15711/85血常規(guī):RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%，L14%，單核6%。尿常規(guī)(－)，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未減輕，次日出現腹瀉，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。1.本病的診斷2.若需手術，擬定術前準備工作2023/8/15721/85病歷摘要男性，18歲，以急性右腹痛18小時來院急診。右腹痛逐漸加劇難忍，后有惡心，未嘔吐，未進食。入院體檢:P80次/分，T37.5℃，右下腹有壓痛點。診斷為急性闌尾炎收入住院。2023/8/15731/85提問:㈠一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點正確？1.年齡的兩極發(fā)病率較低2.腹痛以前先有惡心嘔吐3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊4.腹痛的同時有低熱5.腹痛開始麥氏點即有壓痛6.典型表現是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥氏點壓痛7.體溫多在38.5℃以上8.WBC計數多在10~15×109/L范圍9.急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內發(fā)生10.不典型闌尾炎表現約占總發(fā)病率20%檢查提示:病員有典型臨床表現，WBC計數為12.5×109/L，麥氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。1.3.6.8.102023/8/15741/85提問:㈡急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？1.除個別特殊情況外，原則上應進行非手術療法2.非手術療法治愈后，絕大多數病人不復發(fā)3.除個別特殊情況外，原則上應進行手術治療4.手術療法現在的手術死亡率為05.手術應盡早進行6.手術切口仍以麥氏切口為首選7.在麥氏切口下若保護切口周圍不污染，術后切口感染率很低8.術前一小時內肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染9.闌尾殘端荷包縫合有助于