抗精神病藥物治療進展

抗精神病藥物治療進展1第1頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥藥物治療30年代胰島素休克療法 （Sakel,1933）藥物痙攣療法（卡地阿唑） （Meduna,1935）第2頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥藥物治療50年代氯丙嗪治療（Delay與Deniker,1952）開創(chuàng)精神分裂癥藥物治療的新紀元利血平治療（Kline,1952）第3頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥藥物治療60年代吩噻嗪類藥物（二甲胺類、哌嗪類、哌啶類）硫雜蒽類藥物丁酰苯類藥物苯甲酰胺類藥物長效制劑第4頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月典型抗精神病藥物－實踐貢獻有效地控制急性癥狀，大約60－70％有效。減少精神分裂癥復發(fā)／惡化。減少精神分裂癥衰退促進病人重返社會，縮短住院時間院外維持治療，實現(xiàn)社區(qū)康復，促進社區(qū)精神醫(yī)學發(fā)展。改變?？漆t(yī)院管理，為開放管理提供方便。改變社會對精神分裂癥的態(tài)度。第5頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月典型抗精神病藥物－理論貢獻精神分裂癥發(fā)病機制的生物胺學說中樞神經(jīng)遞質的研究精神藥理學的創(chuàng)立與發(fā)展第6頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月典型抗精神病藥物－局限性對癥治療有30－40％病人療效不佳對陰性、認知、情感癥狀效果差副反應多、少數(shù)嚴重致命應用不方便依從性差第7頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)典抗精神病藥的局限性及其后果遲發(fā)性對陰性癥狀運動障礙，EPS

無效依從性差社會心理／職業(yè)干預收效不大急性精神病性發(fā)作無法在社交及職業(yè)活動中有效發(fā)揮功能再次入院第8頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多受體時代(第二代、非典型、新型)

Multi-ActingReceptorTargetedAgents(MARTAs)多受體作用：奧氮平Olanzapine(MARTs)氯氮平Clozapine

奎硫平Quetiapine

澤旦平Zotepine5-HT-DA拮抗：利培酮Risperidone(SDAs)齊哌西酮Ziprasidone

舍廷多Sertindole選擇性D2/D3拮抗：阿未舒必利Amisulpride第9頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多受體時代(MARTAs)提高療效，作用譜廣安全性高，副反應少有助于病人康復，回歸社會有助于提高病人生活質量適于長期應用，鞏固療效，預防復發(fā)提高病人依從性符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原則第10頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多受體時代(MARTAs)用于急性期治療控制陽性與陰性癥狀改善認知功能減少復發(fā)/住院減少自殺/抑郁癥狀減少錐體外系副反應提高生活質量/功能發(fā)揮第11頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥受體阻滯作用與臨床效應（一）

受體治療作用副作用

D1抑制TD－D2抗陽性癥狀、止吐EPS、泌乳

D4抗陽性癥狀－

1鎮(zhèn)靜低血壓、性障礙

2抗抑郁性功能障礙第12頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥受體阻滯作用與效應（二）

受體治療作用副作用

5HT1a抗抑郁抗焦慮－

5HT1b鎮(zhèn)靜抗躁狂－

5HT2抗陰性癥狀抗ＥＰＳ體重增加（５ＨＴ２ｃ）

5HT3改善認知抑制嘔吐－

H1鎮(zhèn)靜抗焦慮過度鎮(zhèn)靜體重增加

M1抗ＥＰＳ植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第13頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺假說原發(fā)性前額葉DA功能降低——引起陰性癥狀繼發(fā)性皮質下DA系統(tǒng)脫抑制、DA功能亢進——引起陽性癥狀阻斷DA的藥物對精神分裂癥有治療作用，典型抗精神病藥主要阻斷DA典型抗精神病藥對陰性癥狀不如陽性癥狀有效第14頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺通路第15頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺通路與典型抗精神病藥黑質紋狀體通路——EPS中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質通路——復雜的作用（陰性癥狀）結節(jié)漏斗通路——催乳素分泌第16頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺通路第17頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月藥理作用第18頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月5-HT2A受體5-HT2A受體是非經(jīng)典抗精神病藥和抗抑郁藥作用位點陰性癥狀與5-HT2A功能亢進可能有關阻滯5-HT2A可以減少EPS致幻劑LSD與5-HT2A有高度選擇性結合阻滯5-HT2A可以增高5-HT1A興奮性，改善抑郁及焦慮第19頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月DA和5-HT假說之間的聯(lián)系5-HT2A拮抗劑能使DA神經(jīng)元的電緊張興奮性恢復從而改善陰性癥狀5-HT2A拮抗劑能使PCP誘發(fā)的DA功能紊亂恢復5-HT2A拮抗劑能使黑質紋狀體DA釋放輕度增加減少EPS5-HT2A/D2平衡拮抗作用特點是非典型抗精神病藥的標志SDAs通過選擇性阻斷紋狀體、前額葉5-HT2A來增加DA釋放第20頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月陽性癥狀臨床表現(xiàn)幻覺、妄想、言語紊亂、緊張癥神經(jīng)生化機制中腦－邊緣通路D2受體功能亢進第21頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月陽性癥狀典型與非典型藥物有效率50％～70％無確切的證據(jù)說明：非典型藥物的效果優(yōu)于典型藥物氯氮平：對陽性癥狀作用強大，可能與D4阻帶有關

劉鐵榜，2000第22頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月陰性癥狀臨床表現(xiàn)情感淡漠、言語貧乏、意志缺乏、社交退縮神經(jīng)生化機制中腦－皮質通路D1受體功能低下中樞5－HT功能不足中樞興奮性氨基酸功能不足神經(jīng)肽功能低下前額葉活性相對低下第23頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月陰性癥狀－－典型藥物藥理作用對中樞5－HT影甚微主要作用－抑制中腦－皮質通路DA活動臨床效應對陰性癥狀缺乏療效可致繼發(fā)性陰性證狀第24頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月陰性癥狀－－非典型藥物藥理作用增加突觸間隙5－HT濃度，改善5－HT功能減輕對DA系統(tǒng)的抑制，改善中腦－皮質系統(tǒng)DA功能臨床效應改善陰性癥狀不引起繼發(fā)性陰性癥狀第25頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月認知功能障礙輕度損害 感知功能、延遲性記憶、比較命名。中度損害 延遲性記憶、瞬時記憶廣度、工作記憶、 注意力分散、視覺運動技巧。嚴重損害 連續(xù)學習、運動速度、言語流利、覺醒度、執(zhí)行功能。影響生活質量的認知功能損害主要是記憶、注意和執(zhí)行功能損害。

Harvey,1997第26頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月認知功能障礙－－藥物作用典型抗精神病藥物拮抗中腦－邊緣通路D2受體，使注意正?；?，改善認知。阻斷黑質－紋狀體通路D2受體，抑制運動功能，損害認知。Keefe,1999第27頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月認知功能障礙－－藥物作用非典型抗精神病藥物阻斷中腦－邊緣通路D2受體，改善注意力。阻斷中腦－皮質通路5－HT2A受體，增進前額皮質

D1受體功能。阻斷黑質－紋狀體通路5－HT2A受體，增進紋狀體的D2受體功能。可改善選擇性注意、操作性記憶和運動功能。

Lieberman,1999第28頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月情感癥狀典型藥物抗抑郁或預防自殺作用有限某些藥物甚至誘發(fā)抑郁自殺率9％～13％非典型藥物有證據(jù)表明：氯氮平、奧氮平、利培酮具有心境穩(wěn)定作用，可能降低精神分裂癥病人抑郁或自殺的發(fā)生率。

Meltzer,2000第29頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－錐體外系反應EPS

典型藥物EPS常見較重30％非典型藥物EPS與安慰相似10％嚴重程度

重度－氟奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪中度－氯丙嗪、奮乃靜輕度－利培酮、舒必利、甲硫達嗪幾無－氯氮平、再普樂第30頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－錐體外系反應TD典型藥行TD 發(fā)生率>5%非典型藥物TD發(fā)生紡<1%再普樂n=89420mg/日247天TD1％氟哌啶醇n=26120mg/日203天TD5％兩組差異具有顯著性

Casey,1997第31頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－－過度鎮(zhèn)靜重度－氯氮平中度－氯丙嗪、甲硫達嗪輕度－再普樂幾無－利培酮、奮乃靜、舒必利、氟哌啶醇過度鎮(zhèn)靜可導致社交退縮劉鐵榜，2000第32頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－抗膽堿能作用典型與非典型藥物 重度氯氮平 中度氯丙嗪、甲硫達嗪 輕度再普樂、奎硫平幾無利培酮、舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇劉鐵榜，2000第33頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－－癲病發(fā)作典型與非典型藥物氯氮平<300mg/日1％300～600mg/日2.7%>600mg/日4.4%再普樂、利培酮、舍廷多與安慰劑相似Casey,1997第34頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－－低血壓典型與非典型藥物氯氮平、氯丙嗪、甲硫達嗪、泰爾登最易發(fā)生系α1受體阻滯作用

Casey,1997第35頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－－高催乳素血癥重度 舒必利中度 利培酮、氯丙嗪輕度 氟哌啶醇、奮乃靜幾無 氯氮平、再普樂漏斗結節(jié)系統(tǒng)D2受體阻滯第36頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性－－高催乳素癥－性功能障礙性欲減退、勃起障礙、性高潮障礙、陽痿。－生殖功能障礙不排卵、月經(jīng)紊亂、生育能力低下、雌激素減少、睪酮減少。－性腺功能減退骨骼礦物質丟失、心血管內皮損害、行為功能障礙、抑郁、記憶障礙、精神癥狀。－乳腺改變泌乳、乳腺腫大、催乳素敏感的發(fā)育不良。第37頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺受體部分激動劑的藥理學特征第38頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺受體部分激動劑的代表藥物阿立哌唑（aripiprazole）對D2和5-HT1A受體部分激動效應的證據(jù)，來自于離體受體研究和動物模型研究。Semab[1]等動物模型研究顯示了阿立哌唑在利血平誘導的多巴胺功能低下和安非他明導致的多巴胺功能亢進，兩種動物模型中分別能起激動和拮抗作用，可使紋狀體多巴胺含量增高或降低。提示在高多巴胺活性模型中阿立哌唑具有功能性拮抗作用，而在低多巴胺活性模型中阿立哌唑顯示出對D2自受體的激動作用。第39頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月阿立哌唑顯著的抗精神病作用是出自它的藥物學特性。目前研究表明，阿立哌唑的作用機制不同于經(jīng)典和非經(jīng)典抗精神病藥，它具有D2和5-HT1A受體雙重部分激動作用，其作用特點，存在完全激動劑時，與受體結合削弱完全激動劑引起的效應，產(chǎn)生功能性拮抗作用；在缺乏完全激動劑時，部分激動劑與受體結合，產(chǎn)生功能性激動劑的作用。第40頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月在D2受體，D2受體部分激動劑對中腦邊緣通路，可產(chǎn)生功能性拮抗作用，能有效的改善因D2過度活動引起的陽性癥狀；對中腦皮層通路，可產(chǎn)生功能性激動作用，可改善因D2功能低下所引起的陰性癥狀、認知缺陷；對黑質紋狀體通路，部分激動劑不像拮抗劑一樣，完全阻斷黑質紋狀體通路，很少引起EPS；對結節(jié)漏斗通路，因其不是完全阻斷結節(jié)漏斗通路多巴胺的活動，很少引起催乳素水平升高。第41頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月在5-HT受體，對5-HT1A受體的激動和拮抗研究提示，部分激動劑可以同時激活突觸前受體和阻斷突觸后受體。激活突觸后受體可以引起遺忘、焦慮和睡眠障礙。而對這些受體的完全拮抗作用，可以減弱由于突觸前受體激活產(chǎn)生的認知和情緒改善，即產(chǎn)生抗焦慮、抗激越和抗抑郁效果[2]。第42頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物對錐體外系的影響，Nordstrom[4]研究證實，經(jīng)典抗精神病藥在紋狀體D2受體占有率在60%～80%之間時治療有效，EPS發(fā)生時的占有率在80%左右。Yokoi[5]等應用正電子發(fā)射斷層照相術（PET）對15名健康男性進行研究，阿立哌唑的劑量為2mg·d-1，紋狀體D2受體占有率在70%～80%之間，當劑量增加到30mg·d-1時，殼核的受體占有率達到95%。即使高結合率時，也未見受試者有EPS發(fā)生，提示阿立哌唑具有獨特的藥理學特征。對催乳素水平的影響，Hirose[6]等在動物實驗結果表明，阿立哌唑能抑制多巴胺激動劑引起的垂體前葉催乳素水平升高。因此，巴胺部分激動劑很少引起高催乳素血癥。第43頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺受體部分激動劑臨床應用研究第44頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月阿立哌唑作為第一個D2部分激動劑已在全球進行Ⅲ期臨床試驗，提示對精神分裂癥陽性癥狀、陰性癥狀、認知缺陷均有效[8]。Potkin[9]等對404例急性惡化精神分裂癥和分裂情感障礙，采用多中心、雙盲對照研究，隨機分為阿立哌唑20mg·d-1組101例，30mg·d-1組101例，利培酮6mg·d-1組99例，安慰劑103例。以PANSS、CGI評價療效。結果顯示，阿立哌唑20mg組、30mg組、利培酮6mg組治療1周，PANSS總分和陽性癥狀評分療效均優(yōu)于安慰劑。阿立哌唑組治療第2周，陰性癥狀評分優(yōu)于安慰劑。治療結束時，藥物治療組PANSS總分和CGI均明顯優(yōu)于安慰劑。第45頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

Pigott[11]等觀察阿立哌唑對慢性精神分裂癥預防復發(fā)作用。采用多中心、隨機、雙盲對照研究，共收集310例慢性精神分裂癥穩(wěn)定期病人，分為阿立哌唑維持劑量15mg·d-1組和安慰劑對照組，隨訪26周結果阿立哌唑組復發(fā)率為36%，而安慰劑組為56%，兩組間具有顯著性差異。第46頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月安全性和耐受性是多巴胺受體部分激動劑的突出優(yōu)勢。Potkin[9]報告404例應用阿立哌唑、利培酮和安慰劑對照研究，評定EPS應用Simpson-Angus評定量表和Bernes靜坐不能量表，結果阿立哌唑20mg·d-1組，30mg·d-1組、利培酮6mg·d-1與安慰劑之間無顯著性差異。異常不自主運動量表評定利培酮發(fā)生率高于阿立哌唑和安慰劑組，兩組間有顯著性差異。三組藥物組對體重增加的影響較小，平均在0.8kg～1.5kg之間。測定血清催乳素各種劑量的阿立哌唑與安慰劑相比無顯著性差異。而利培酮6mg·d-1組47.9ng/ml與安慰劑組0.1ng/ml有顯著性差異。心電圖QTc各組均未發(fā)生有臨床意義的改變。阿立哌唑治療不良反應為頭痛、惡心、嘔吐、失眠或困倦，發(fā)生在治療的第1周，一般不超過一周。第47頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥的副反應＊項目 典型的抗精神病藥氯氮平利培酮奧氮平SertindoleQuetiapine中樞神經(jīng)系統(tǒng)EPS +~+++ 0~++~+++n0 0 0遲發(fā)性運動障礙 +~+++ 0~+(?)+~+++0~+(?) ? ?抽搐／震顫 0 +~+++0 0 0 0鎮(zhèn)靜 +~+++ +++ 0+ 0 +~++其他神經(jīng)安定劑惡性綜合征 + + +? ? ?心血管反應C +~++ ++++ 0~+ ++ +肝臟轉氨酶增高 + + + 0~+ 0~+ 0~+抗膽堿能／抗組胺反應 +~+++ +++ 0 0~+ 0 0~++粒細胞減少癥 0 +++ 00 0 0催乳素增高 +++ 0 0~+++0 0 0性欲減退 + 0 0 0 ++ 0體重增加 + +++ ++++ ++ ++＊EPS：維體外系癥狀；0＝?jīng)]有或與發(fā)慰劑比較無顯著差異，＋＝輕度，＋＋＝中度＋＋＋＝重度，？＝資料不足a：與劑量有關，>6毫克/日b：與安慰劑比較無顯著差異c：體位性低血壓和QT間歇期延長d：正常范圍內與劑量有關的增加第48頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥的轉歸Hegarty等（1994）對1895～1992年的320篇有關精神分裂癥結局文獻的會萃分析顯示，在5.18萬例患者中，只有40.2%結局較好。結局較好者的年代分布1895~1925：27.6%1926~1958：34.9%1958~1985：48.5%Hegartyetal(1994):AmJPsychiatry151:1409

第49頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月首發(fā)精神分裂癥的復發(fā)風險D.Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241-247首發(fā)精神分裂癥(104例)的5年累積復發(fā)率為81.9%中斷抗精神病藥物治療使復發(fā)風險增加近5倍(風險比為4.89)累積復發(fā)率()16.253.763.174.781.90204060801001年2年3年4年5年治療的選擇給患者中斷%第50頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥的療程急性期：急性治療，2周內達有效劑量,直到癥狀控制,一般至少6-8周恢復期：鞏固治療，仍繼續(xù)應用有效劑量4-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停藥：緩慢逐漸減量，直至停用第51頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥物療程示意圖4-6周4-6月

第二代抗精神病藥（奎硫平，氯氮平除外）傳統(tǒng)抗精神病藥藥量急性期恢復期穩(wěn)定期第52頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥：鞏固治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后的恢復期采用原有效劑量繼續(xù)治療復發(fā)多在急性期治療后的6個月左右,鞏固治療時間應盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA(1997)至少6個月建議至少4-6個月第53頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物維持治療時間Ben等（1981）提出，維持治療的時間因人而異急性發(fā)病、癥狀持續(xù)時間短暫(不足三個月)、經(jīng)及時系統(tǒng)治療后癥狀迅速緩解無波動者，6~12個月左右首次發(fā)病后應維持2~3年第二次發(fā)病者應維持5年3次或3次以上者或經(jīng)各種治療癥狀始終不能完全消除者應考慮終身維持治療第54頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物維持治療時間美國《綜合精神病學教科書第7版》的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年多次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長急性期后的頭3-6月更易于復發(fā)，應充分鞏固治療鞏固治療完成后的減量，應采用每6個月減低大約20%劑量的方式，直到達到最低有效維持劑量第55頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物維持治療需要關注的問題

預防復發(fā)的療效長期癥狀的控制對認知損害的療效生活質量的改善藥物治療的依從性長期的耐受性第56頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月新一代藥物與復發(fā)比傳統(tǒng)藥物及其長效制劑有更好的預防復發(fā)作用副作用少、服藥方便、依從性好氯氮平、奧氮平有過度鎮(zhèn)靜、體重增加、糖尿病利培酮有EPS和催乳素升高新一代藥物目前無長效制劑利培酮長效制劑將在2004年上市第57頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月維持治療展望新一代抗精神病藥是維持治療的較好選擇副作用少，尤其EPS少對陰性癥狀更有效，生活質量提高復發(fā)率低鞏固和維持治療應做到時間延長、劑量充分需探索預防復發(fā)的藥物最佳劑量需建立藥物和心理社會干預的最佳結合方式第58頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

抑郁癥藥物治療的現(xiàn)狀

第59頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述自20世紀50年代，單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）用于治療抑郁癥取得療效，開辟了抑郁癥藥物治療新時代。此后，因MAOI類藥物嚴重毒副反應，逐漸被TCA取代。從50年代到80年代，TCA在世界范圍內已成為治療抑郁癥的首選藥物，被稱為第一代抗抑郁藥物，（又稱為經(jīng)典、典型、傳統(tǒng)藥物）。第60頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

80年代以來，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）及其它新型藥物用于臨床，其療效與TCA相似，副反應明顯減少，安全性高，應用方便，形成第二代抗抑郁藥物（又稱為非典型、新型藥物）。目前TCA、SSRI及其它新型藥物已成為當今治療抑郁癥的主要藥物。第61頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月二、抑郁癥藥物治療（一）急性期治療：抑郁癥急性期治療的目的是通過治療緩解癥狀，促進心理社會功能恢復。1、初治：（1）治療方法選擇：抑郁癥治療包括藥物治療、心理治療、藥物治療合并心理治療、電休克治療、光療等。通常藥物作為首選治療方法，初治病人應用抗抑郁藥物治療大約45%～60%有效。第62頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）藥物選擇：以下幾項內容，可供選擇藥物時考慮。A、抗抑郁藥物分類：按藥物作用機制可分為：①混合作用（TCA）：包括丙咪嗪、阿米替林、多慮平、去甲丙咪嗪、去甲替林、麥普替林等。②SSRIS：氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。③選擇性可逆性單胺氧化酶抑制劑（RIMA）：嗎氯貝胺、溴法羅胺。④5-HT/NE再攝取抑制劑（SNRI）：萬拉法新、普羅替林。⑤NE再攝取抑制劑（NRI）：瑞伯西汀。⑥NE/5-HT選擇性拮抗劑（NaSSA）：米安舍林、米它扎平。⑦5-HT拮抗再攝取抑制劑（SARI）：曲唑酮、尼法唑酮。⑧NE/DA再攝取抑制劑（NDRI）：丁氨苯丙酮。第63頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月第64頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月第65頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月②抗抑郁藥物受體作用的臨床效應：

攝取抑制作用NE：緩解抑郁癥狀、震顫、心動過速、失眠、焦慮、體低性低血、勃起和射精障礙，記憶障礙。5-HT：緩解抑郁癥狀、胃腸道功能紊亂(厭食、惡心、嘔吐、腹瀉)、焦慮、緊張不安、失眠、驚恐發(fā)作、易激動、靜坐不能、偏頭痛、性功能障礙(性欲減低、射精延遲)、錐體外系副作用。DA：加劇精神病、精神運動性激越、緩解帕金森病。第66頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月受體阻滯作用5-HT1：射精障礙5-TH2：低血壓、緩解偏頭痛。Ach：口干、便秘、視力模糊、心動過速、尿潴留、瞌睡、認知損害、記憶障礙、惡化TD、青光眼、嚴重者譫妄。H1：鎮(zhèn)靜、瞌睡、體重增加、體位性低血壓、認知損害、精神活動協(xié)調損害、有墜落危險。α1：瞌睡、體位性低血壓、心動過速。α2：陰莖異常勃起。D2：錐體外系運動障礙、內分泌改變、性功能障礙。第67頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月C、藥代動力學特點：藥代動力學主要研究藥物進入機體后的吸收、分布、代謝與排泄。各種抗抑郁藥物的藥代動力學有顯著差異，這種差異具有重要臨床意義。尤其藥酶在藥物代謝與藥物相互作用有重要影響，可直接影響藥物的療效和副作用，選擇藥物時需要了解藥物的藥代動力學特點和藥酶的影響。第68頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

Preskorn等（1994）報告，18例健康正常人服去甲丙咪嗪7天后達到穩(wěn)態(tài)血濃度。第8天起并用氟西汀20mg/日或舍曲林50mg/日。結果發(fā)現(xiàn)并用氟西汀的受試者去甲丙咪嗪血濃度明顯增高，而并用舍曲林則無明顯影響。這是由于藥酶2D6被氟西汀抑制，而舍曲林對2D6無明顯抑制作用。這一作用也明顯影響藥物清除，并用氟西汀時，去甲丙咪嗪清除時間延長300%，而并用舍曲林僅延長23%。第69頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物與藥酶的相互作用，可分為藥物影響藥酶，引起酶誘導作用和酶抑制作用；藥物被藥酶代謝。由此可確定合并用藥時，一種藥物對另一種藥物生物轉化與清除的影響，從而確定藥物在常規(guī)劑量時，有無蓄積，以及通過誘導或抑制對藥物生物轉化的影響，常用抗抑郁藥物對藥酶影響，見表2、表3。第70頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月第71頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月第72頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月D、病人狀態(tài)：選擇藥物時，應注意精神癥狀特點，軀體狀況及目前用藥情況。①精神運動性激越或失眠的病人，選擇鎮(zhèn)靜作用較強的藥物，如曲唑酮、米它扎平，在治療初期受益，而長期治療中易引起過度鎮(zhèn)靜。②精神運動遲緩的病人，適宜選用SSRI，萬拉法新、丁氨苯丙酮、去甲丙咪嗪等鎮(zhèn)靜作用較輕的藥物。③患心血管疾病或對抗膽堿能副作用敏感的病人（如老年人、糖尿病病人），選擇藥物最好在心血管系統(tǒng)或抗膽堿能反應較少的藥物，如SSRI、萬拉法新、丁氨苯丙酮。第73頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月④伴有進食障礙（如厭食、貪食）的抑郁癥病人或有癲癇者，不宜應用丁胺苯丙酮或麥普替林，因其可增加癲癇發(fā)作。⑤嚴重自殺抑郁癥病人，不宜應用安全性低的藥物，如阿米替林10倍于治療劑量可致死。而舍曲林、西酞普蘭、萬拉法新較安全。E、其它：要注意藥物的安全性和耐受性；使用方法簡單，便于病人依從；初治盡量采用單一用藥；費用與成本效益。第74頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）療程：各種抗抑郁藥物起效緩慢，一般需要2周左右時間，注意避免過頻更換藥物。急性期治療需6～8周。（4）劑量：TCA首次劑量從低劑量開始，采取遞增劑量，達治療劑量。遞增給藥可依病人耐受情況，確定治療劑量，可避免嚴重不良反應。一些新型藥物如SSRI，丁氨苯丙酮較少需要調整劑量。有些藥物如萬拉法新，尼發(fā)唑酮，分次調整劑量是有益的。第75頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）療效評價：癥狀評定：抑郁癥藥物治療Frank提出5項標準。①有效（response）：對抗抑郁藥物有效是急性期治療的最初改善，病人癥狀評分有50%減分率。②緩解（remission）藥物治療有效，繼續(xù)改善達到緩解。HAM-D評分降到7分以下，并維持至少三周，這個階段是急性期治療的終點。維持緩解是延續(xù)治療的目的。③反復（relapes）：急性期治療后癥狀緩解或在延續(xù)治療中，HAM-D評分明顯增加稱為反復。④治愈（recovery）：抑郁發(fā)作在癥狀緩解4～6個月后稱為治愈。⑤復發(fā)（recurrence）：癥狀緩解6個月后，再次發(fā)病稱復發(fā)。第76頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤慢性化：導致慢性化常見高危因素是：a.首次發(fā)作治療前癥狀持續(xù)2年以上；b.急性期治療后有殘留癥狀；c.高齡首次發(fā)??；d.本次發(fā)病前有多次發(fā)??；e.有胸腺功能障礙。第77頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月心理社會功能評定：抑郁癥可致社會功能損害，對抑郁癥治療療效評價應包含社會功能的評價。用于抑郁癥社會功能評定量表常用的有三種，即①社會調節(jié)自我報告量表（SocialAdjustmentSeale-SelfReport,SAR-SR）主要用于評定角色作用（工作、家庭等）。②社會適應自我評價量表（SocialAdaptationSelf-EvaluationScale,SASS）主要用于評定自我感覺、動機和行為。③簡式健康檢查（ShortFormHealthSurvey,SF-36）主要用于每天生活活動評價。第78頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

(6)殘留癥狀：重性抑郁癥經(jīng)抗抑郁藥物治療約有1/3存在殘留癥狀。殘留癥狀存在是治療的一種重要結果，它強力預示抑郁癥的反復與復發(fā)。Paykel等報告，抑郁癥經(jīng)治療后，存在殘留癥狀其反復率為76%，比無殘留癥狀的反復率25%明顯高。殘留癥狀主要是早醒，厭食、焦慮，負性思維內容（如自罪、無望）、活動受損，以HAM-D評分≥8分。對殘留癥狀首要是預防，強調初治采用充分的劑量和療程，必要時應用延續(xù)治療和維持治療。第79頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）復治：大約50%病人經(jīng)過初治無效或不能耐受需要復治。初治失敗，應在鑒別診斷后再確定復治方案。復治有以下幾種方案供選擇。

1、調整劑量：經(jīng)充分治療時間和劑量，一線抗抑郁藥物治療無效或部分有效的病人，增加劑量是最常用的方法之一。初治藥物推薦常規(guī)劑量如果①無不良反應；②有快速藥物代謝史；③血藥濃度低者，適合增加藥物劑量。如氟西汀常規(guī)用藥每日20mg，可加至每日60～80mg。舍曲林每日50mg,復治時劑量可增至150～200mg/日。第80頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月2、更換藥物：目的是為了提高初治部分有效或無效的病人療效，改善因藥物不良反應病人的依從性。更換藥物較聯(lián)合用藥更易于接受，①單藥可增加依從性；②單藥比多藥費用較少；③換藥可改變病人不能耐受的副作用。更換藥物可由選擇性作用藥物，換為雙重作用藥物，或是減少特異性副反應Fredman等最近調查402名精神科醫(yī)師，對SSRI治療無效的病人（充分劑量，治療8周或以上），最常選擇的藥物是雙重作用藥物，另一選擇藥物為丁氨苯丙酮，其有效率為44%。

SSRI治療無效，更換另一種SSRI藥物不是首選方案，換藥時常有急性停藥反應，出現(xiàn)軀體和心理癥狀，尤其是短效作用的SSRI如帕羅西汀停藥時應予注意。第81頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、增加增效劑：以下幾種藥物供選擇應用：①碳酸鋰，血鋰濃度達0.4～0.8mEq/l，治療2～3周后，使50%無效的病人有效；②甲狀腺素，T325～50ug；③曲唑酮，50～150mg/日；④丁螺環(huán)酮，刺激5-HT1A受體，15～45mg/日；⑤中樞興奮藥，利他林10～60mg/日；⑥β受體阻斷藥，吲哚洛爾（Pindolol）2.5～15mg/日；⑦抗癲癇藥物，卡巴噴丁600～3000mg/日；⑧雌激素；⑨抗精神病藥物。第82頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）規(guī)范性應用程序與治療方案1、國際精神藥理學規(guī)范應用程序（IPAP）2、藥物治療方案：一線：首先SSRI或其它新型抗抑郁藥物。二選在上述治療無效者，選用其它種類一種藥物。對無效或部分有效病人增加增效劑。二線：選用雙重作用機制的抗抑郁藥物，如萬拉法新，丁胺苯丙酮；對于難治性抑郁癥采用聯(lián)合藥物治療。三線：ECT、MAOI、TCA治療。第83頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月三、維持治療：包括延續(xù)期治療和預防性治療（一）延續(xù)期治療：延續(xù)期治療是抑郁癥狀控制后，其潛在病理過程并未終止，癥狀惡化稱為反復。延續(xù)期治療目的是預防癥狀反復，繼續(xù)改善心理社會功能。抑郁癥是一種復發(fā)率很高的疾病。Lehman(1988)隨訪抑郁癥11年，復發(fā)率為78%。Klerman報告，抑郁癥完全緩解后停止用藥，1年內有65%出現(xiàn)反復。繼續(xù)治療半年反復率為15%，1年后有22%。延續(xù)期治療可使20%～50%的病人減少反復。第84頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月延續(xù)期治療通常采用急性期治療有效的藥物，相同的劑量。延續(xù)治療時間，取決于病人發(fā)作的自然病程。自然病程終結，則延續(xù)期治療終止。一般為6～9個月，WHO最近推薦6個月是延續(xù)治療的最低期限。Koran等報告，抑郁癥病人經(jīng)急性期治療有效，但并沒完全緩解，隨延續(xù)治療有46%最終緩解。與此相反，仍有19%病人癥狀沒有緩解，應更換藥物或增加藥物治療。延續(xù)治療時，亦可見到短暫的癥狀惡化。第85頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）預防性治療：急性抑郁癥完全恢復6～8個月后，又出現(xiàn)新的發(fā)作稱為復發(fā)（recurrence）。維持治療是用于預防疾病復發(fā)為目的的治療，治療時間可持續(xù)數(shù)年。抑郁癥經(jīng)急性期治療8周后有45～60%病人有效，完全緩解約30%，有15%可慢性化。有研究報告，首次抑郁發(fā)作恢復后，約有50%的病人可能再次出現(xiàn)抑郁發(fā)作。Keller等報告，抑郁癥復發(fā)概率既往發(fā)作1次，復率＜60%；發(fā)作2次，69%～90%復發(fā)。≥3次發(fā)作，則≥95%復發(fā)。由此可見，抑郁癥是一種易復發(fā)、慢性疾病，需要長期維持治療。第86頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥：主要用于高復發(fā)的慢性抑郁病人。Basstrap指出，病人有躁抑癥家庭史，近二年有二次發(fā)作，應進行維持治療。單相抑郁癥有以下高危因素，如高齡首次發(fā)病，伴有慢性軀體疾病，有嚴重自殺企圖，近期發(fā)病有嚴重功能障礙，既往治療效果不佳者亦考慮維持治療。Altamura復習文獻指出，50歲以上首次發(fā)病，40歲以上有2次發(fā)作，≥3次抑郁發(fā)作者應考慮長期維持治療。Ady認為,維持治療的對象主要是慢性抑郁癥，它包括有反復頻繁急性發(fā)作；每次急性發(fā)作經(jīng)治療效果良好，停藥后很快復發(fā)；有明顯慢性化征象，盡管治療仍有嚴重抑郁發(fā)作，或是經(jīng)過治療未完全恢復，抑郁癥狀持續(xù)存在，慢性抑郁癥伴有強迫癥、多發(fā)性硬化，類風濕性關節(jié)炎者。第87頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物選擇：維持治療應包括藥物治療，健康教育，癥狀觀察和提供社會支持系統(tǒng)。其中藥物維持治療多繼續(xù)采用急性期治療有效的藥物，相同的劑量。SSRI預防作用得到肯定證實，尤其對單相抑郁癥預防具有特殊的作用，長期應用耐受良好，脫落率低。其中氟西汀、舍曲林安全、有效，一天一次服用，優(yōu)點較突出，有人推薦為維持治療首選藥物。長期應用可產(chǎn)生性功能障礙。尼法唑酮已被證實在抑郁癥維持治療，有肯定療效。WHO專家組建議，在首次抑郁發(fā)作治愈后，應預防用藥至少6個月；在第二次發(fā)作治愈后應預防用藥2～3年；在出現(xiàn)第3次發(fā)作時，應考慮終身服藥預防復發(fā)。第88頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月四、難治性抑郁癥難治性抑郁癥的概念目前尚有爭論，大多數(shù)指治療困難，癥狀不典型，部分精神病性抑郁和老年抑郁癥。在確定難治性抑郁癥之前，應注意排除因藥物劑量不足，治療時間不充分，嚴重副反應導致病人不依從，而影響藥物治療的效果。第89頁，課件共101頁，創(chuàng)作于2023年2月處理方案選擇：Frances提出，難治性抑郁癥的處理方案為：