祝槿予運(yùn)用桂枝湯治療中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)

祝槿予運(yùn)用桂枝湯治療中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)

“胃氣”是指脾胃氣，代表了人體生命活動(dòng)中脾胃的各種生理功能。胃氣盛衰，關(guān)系到人體正氣強(qiáng)弱，關(guān)系到疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“五臟六腑皆稟氣于胃”“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死”。《傷寒論》中仲景運(yùn)用了三陰三陽(yáng)的辨證方法，后世稱之為“六經(jīng)辨證”。三陽(yáng)病屬陽(yáng)，屬熱，屬實(shí)，邪實(shí)為其特征。仲景治療三陽(yáng)病，在祛邪的同時(shí)，始終重視“保胃氣”，祛邪不忘扶正。1—太陽(yáng)病太陽(yáng)主表衛(wèi)外，陽(yáng)氣量最大，為人體之藩籬。太陽(yáng)陽(yáng)氣需中焦脾胃所攝入的水谷精微之氣不斷補(bǔ)充才能發(fā)揮其衛(wèi)外功能。邪在太陽(yáng)，當(dāng)以汗解之。仲景在發(fā)汗的同時(shí)，不忘培補(bǔ)胃氣，以滋汗源?！秱摗返?條“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！碧?yáng)中風(fēng)的病機(jī)為風(fēng)邪襲表，榮弱衛(wèi)強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)不和。榮弱即精氣虛，精氣虛則不足以祛邪，雖得汗出，邪反乘汗出之虛，而深入肌肉之內(nèi)。若只祛邪，則榮更弱。太陽(yáng)病中風(fēng)方用桂枝湯。方中桂枝解肌祛風(fēng)；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)；生姜辛溫發(fā)散，佐桂枝發(fā)散風(fēng)寒；大棗甘平補(bǔ)中，助芍藥益陰和營(yíng)；炙甘草調(diào)藥補(bǔ)中。諸藥合用，共奏解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。從藥物組成來(lái)看，桂枝含桂皮油，能促進(jìn)唾液和胃液的分泌，促進(jìn)消化；《本草綱目》載白芍“安脾肺，收胃氣，理中氣，治脾虛中滿”，載甘草“溫中下氣、煩滿短氣……緩正氣，養(yǎng)陰血，補(bǔ)脾胃”；生姜溫中散寒，健胃止嘔；大棗調(diào)補(bǔ)脾胃，益氣生津?？梢?jiàn)方中5味藥物，無(wú)一不對(duì)脾胃起治療作用。因此祝諶予認(rèn)為桂枝湯之和營(yíng)衛(wèi)源于健脾胃，是扶正的強(qiáng)壯劑太陽(yáng)傷寒，用麻黃湯發(fā)汗后，表仍未解，此時(shí)不能再用麻黃湯發(fā)汗，以免耗傷津液，損傷胃氣，當(dāng)用桂枝湯繼續(xù)解表，加以扶正。正如《傷寒論》第57條所述“傷寒發(fā)汗以解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”。太陽(yáng)病要用汗法，但《傷寒論》第89條提出“病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔”。此條告訴我們，如患者平素胃中虛冷，不可發(fā)汗，以免損傷胃氣，而致變證叢出。太陽(yáng)病外證未解，不可攻下，以免損傷胃氣，引邪入里。下后若表證仍在，不可用麻黃湯。因誤下后里陽(yáng)受損，津液損傷，榮衛(wèi)必不充實(shí)，恐其過(guò)汗傷津，反助胃腸之燥。宜用桂枝湯解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，既祛在表之邪，又扶助胃氣而使榮衛(wèi)充實(shí)，使邪去而不傷正。太陽(yáng)病發(fā)汗，如大汗出，津液耗傷，胃中陰液不足，可致口干、煩躁不得眠，此時(shí)“欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。因發(fā)汗后，胃氣受損，如飲水過(guò)多，不能運(yùn)化，可導(dǎo)致水液停留胃脘而致心下痞?！秱摗返?51條“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞”，第157條“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。此兩條告訴我們，誤用汗下，損傷胃氣，可致痞病。脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常，是形成心下痞的發(fā)病基礎(chǔ)。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，雖主治不同痞病，但方中均有人參、干姜、大棗，以補(bǔ)脾胃之虛。胃氣強(qiáng)，則中焦氣機(jī)調(diào)暢，痞塞自除。太陽(yáng)病為外感初始階段，仲景在初始階段即非常重視胃氣，祛邪的同時(shí)不傷胃氣。后世醫(yī)家在治療外感病尤其是虛人外感時(shí)，深受仲景影響，解表不忘扶正，創(chuàng)立了許多經(jīng)典名方，如敗毒散、參蘇飲等，均是在解表基礎(chǔ)上加健脾補(bǔ)氣之品，使邪祛而不傷正，解表而不戀邪。2“和胃”兼見(jiàn)陽(yáng)明病是外感病病程中，邪入陽(yáng)明經(jīng)、腑，正邪相爭(zhēng)激烈，邪熱極盛的階段。陽(yáng)明病病機(jī)是“胃家實(shí)”，實(shí)即邪氣盛，病性是里熱實(shí)證。實(shí)熱會(huì)加劇氣血津液的耗傷。仲景先師在治療時(shí)，清熱攻下不忘保胃氣、存津液。陽(yáng)明熱盛，邪熱充斥內(nèi)外，表里俱熱。白虎湯是治療陽(yáng)明熱證的主方。方中石膏辛寒，專清陽(yáng)明之熱；知母苦寒，既能清熱，又能滋養(yǎng)肺胃之陰；粳米、炙甘草益胃和中，并可防止石膏、知母寒涼傷胃。煎煮時(shí)要煮到米熟湯成，以加強(qiáng)粳米護(hù)胃之功。如大熱傷津，“大煩渴不解”，這時(shí)需用白虎加人參湯。仲景治療陽(yáng)明熱盛傷津，并未加入其常用治渴藥瓜蔞根，或如后世加生地黃、麥冬等滋陰藥物，而是加用人參。人參一方面能生津止渴，更重要的是保胃氣，胃氣不復(fù)，津液不生。胡希恕認(rèn)為，白虎加人參湯治渴不在石膏而在人參邪入陽(yáng)明，實(shí)熱積滯壅結(jié)胃腸，即為陽(yáng)明腑實(shí)證。腑氣不通，耗傷津液，故通腑氣、救胃津、存陰液為當(dāng)務(wù)之急，需以承氣湯蕩滌積滯、通便泄熱、調(diào)暢胃氣。大承氣湯是治療陽(yáng)明腑實(shí)證的代表方，但仲景用大承氣湯非常謹(jǐn)慎，唯恐損傷胃氣。陽(yáng)明病如大便未硬，即使有腹部脹滿不通的情況，也不能用大承氣湯大泄大下，以免胃氣受損，里虛邪陷，變證百出。此時(shí)可予小承氣湯微和胃氣，以和代攻，既取得便通脹消之效，又避免“至大泄下”之變。如大便先干后溏，亦不能用大承氣湯攻之，攻之“必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦”?！懊洕M不能食”“與水則噦”，即下后攻伐太過(guò)，胃氣大虛所致。如胃氣本虛，更不可攻之，如《傷寒論》第194條所言“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦”?！安荒苁场奔次笟馓?，若攻下，則胃氣更虛，虛氣上逆，故致呃逆。仲景運(yùn)用下法治療陽(yáng)明實(shí)證，非常注意中病即止，以免損傷胃氣，如服大承氣湯要“分溫再服，得下余勿服”，服小承氣湯后“若更衣者，勿服之”。仲景治療陽(yáng)明病，無(wú)論以白虎清熱，還是承氣通下，目的均是保存胃之氣津。仲景對(duì)胃之氣陰的重視，影響深遠(yuǎn)。葉桂在此基礎(chǔ)上首創(chuàng)胃陰學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)益氣生津，提出甘涼柔潤(rùn)、滋養(yǎng)胃陰的見(jiàn)解，突破了補(bǔ)脾胃單純剛燥溫升、健運(yùn)脾陽(yáng)的局限。吳鞠通治療陽(yáng)明溫病，在傷寒論三承氣湯的基礎(chǔ)上，結(jié)合溫病傷陰的特點(diǎn)，創(chuàng)立了多個(gè)承氣湯，擴(kuò)大了承氣湯證的適應(yīng)證，發(fā)展了傷寒論的下法。但無(wú)論是增液承氣湯，還是新加黃龍湯，或是護(hù)胃承氣湯，均以保胃氣、存津液為前提。3少陽(yáng)證的發(fā)生依據(jù)少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞。邪犯少陽(yáng)，容易內(nèi)傳陰經(jīng)，其出表入里，關(guān)鍵在于正氣強(qiáng)弱。《傷寒論》第97條“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，此條指出，少陽(yáng)證的發(fā)生，為正氣不足，邪氣乘虛而入，侵犯少陽(yáng)所致。馮世綸認(rèn)為，病之所以傳入少陽(yáng)，主要是因胃氣虛弱少陽(yáng)病的治療，以和為主，不可吐下，“吐下則悸而驚”。余秋平毛進(jìn)軍4補(bǔ)充胃汁以養(yǎng)金酶在疾病傳變過(guò)程中，張仲景亦非常重視胃氣的作用?！秱摗返?條“若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈”?！搬樧汴?yáng)明”，即補(bǔ)脾胃，胃氣強(qiáng)，則抗邪有力，邪氣就不容易傳經(jīng)?！秱摗返?70條：“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也?！薄澳苁扯粐I”，是胃氣強(qiáng)盛的表現(xiàn)。胃氣強(qiáng)，正氣盛，則疾病不再向里傳變。而當(dāng)胃氣弱時(shí)，則易發(fā)生傳變，如《傷寒論》第279條“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰”。正是由于誤下后胃氣受損，從而致太陽(yáng)傳至太陰