急性膽囊炎護理查房 ICU

護理查房護理查房——superwoman體格檢查、實驗室及器械檢查總結與評價目

錄姓名：陳朝殿床號：1住院號：638315性別：男年齡：87歲職業(yè)：退（離）休人員民族：漢族基本資料主訴:發(fā)熱、腹痛伴惡心嘔吐十小時現(xiàn)病史:患者十小時前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自測體溫為39.5℃，同時感有腹痛，腹痛以右上腹為主，持續(xù)發(fā)作，進行性加重，出現(xiàn)惡心嘔吐一次，為胃內容物，家屬自行購買“胃藥”（具體不詳），服用后效果不佳，患者仍然反復發(fā)熱，有腹痛，遂來我院急診，查胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散有積氣。B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內膽管擴張，脾、雙腎未見明顯異常；全腹部CT（平掃+增強）示：膽囊炎、膽石癥，膽總管下段結石伴膽系擴張，肝囊腫，左腎囊腫，急診予抗感染、退熱、補液等治療，但患者仍有腹痛，急診擬“急性膽囊炎”收住入院進一步診治?；举Y料既往史：既往體質一般，否認“糖尿病、高血壓、冠心病”病史，今年四月份曾因“急性膽囊炎、膽總管擴張”在我院陽湖院區(qū)住院診治，經抗感染等治療后好轉出院；否認手術及外傷史，無輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。

基本資料

體格檢查體溫38.5℃脈搏109次/分呼吸25次/分血壓103/76mmHg神清，精神萎，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，平車推入病房，查體合作。皮膚、粘膜無瘀點、瘀斑，全身淺表淋巴結未及腫大，鞏膜輕度黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm,對光反射靈敏。

體格檢查口唇不紺，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，心界不擴大，心率：109次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部飽滿，右上腹有輕度壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（+），腹部叩診鼓音，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，四肢肌力5級，肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。

體格檢查胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散在積氣B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內膽管擴張，脾、雙腎未見明顯異常血常規(guī)：白細胞：7.89×109／L，N：97.11%，血紅蛋白：146g／L,血小板：136×109／L

急診肝功能：總膽紅素：59.8umol/L，結合膽紅素：30.80umol/L，非結合膽紅素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血淀粉酶：184.90U/L全腹部CT（平掃+增強）示膽囊炎，膽石癥，膽總管下段結石伴膽系擴張，肝囊腫，左腎囊腫

實驗室及器械檢查膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎。發(fā)病機制：膽囊結石病人的膽汁中可能存在促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和結石形成。膽囊收縮功能減低，膽囊內膽汁瘀滯，也利于結石的形成。

疾病介紹急性膽囊炎的致病因素包括：膽囊管梗阻，80%人由膽囊結石引起，其他如蛔蟲或膽囊管扭曲等。結石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮；高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死細菌感染：細菌通過膽道逆行進入膽囊，或經血液循環(huán)或淋巴途徑進入，在膽汁流出不暢時造成感染。創(chuàng)傷或化學刺激，如較大的手術，胰液反流入膽囊等。

疾病介紹臨床表現(xiàn)：癥狀：

急性膽囊炎的發(fā)作有較典型的過程。起病常在飽餐，進食油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心，嘔吐，厭食等，病情重的還有畏寒和發(fā)熱，部分病人還有輕度黃疸。體征：

右上腹有不同程度的壓痛，反跳痛和肌緊張。墨菲氏征陽性是急性膽囊炎的典型體征（將左手壓于右上肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然吸氣暫停稱為Murphy征陽性），可在右上腹觸及腫大而觸痛的膽囊。

疾病介紹

疾病介紹

疾病介紹1、疼痛與膽囊痙攣、炎癥反應有關目標：疼痛減輕措施：1.疼痛發(fā)作時，協(xié)助患者舒適臥位，如右側靜臥，減輕不適，安撫病人，分散其注意力，使用床欄，防止患者墜床或受傷。

2.指導病人進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的目的。

3.遵醫(yī)囑使用改解痙鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其用藥時間，效果并記