腹痛的診斷與鑒別診斷

腹痛的診斷與鑒別診斷 浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科尚敏杰

腹痛是患者就診的最常見癥狀之一，與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀。因此，只有充分認(rèn)識(shí)腹痛的發(fā)病機(jī)制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。根據(jù)起病緩急和病程長短，分為：急性腹痛慢性腹痛根據(jù)治療方法不同，分為：內(nèi)科性腹痛外科性腹痛，又稱急腹癥一、腹痛的機(jī)制 腹痛是一種主觀感覺，可由機(jī)械性（牽拉）和化學(xué)性（炎癥）引起，A-δ纖維和C纖維傳導(dǎo)。A-δ纖維：能產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)，存在于肌肉和皮膚。C纖維：能產(chǎn)生鈍性而定位差的沖動(dòng)，存在于肌肉、腹腔內(nèi)臟和壁層腹膜。腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)交感神經(jīng)鏈脊髓丘腦束交感神經(jīng)傳導(dǎo)的內(nèi)臟痛覺沖動(dòng)經(jīng)常反映在同一脊髓節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)

內(nèi)臟牽涉痛腹痛分類內(nèi)臟痛---內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維軀體痛---壁層腹膜+脊神經(jīng)牽涉痛---內(nèi)臟痛傳導(dǎo)至同一脊髓節(jié)段的體神經(jīng)三類腹痛的特點(diǎn)內(nèi)臟痛：鈍痛，位于腹中線如上腹、臍周和小腹，定位差，常伴自主神經(jīng)功能失調(diào)如出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白等表現(xiàn)。軀體痛：一般較劇烈，精確定位在病變部位，可因體位移動(dòng)或咳嗽加劇。放射痛：遠(yuǎn)離病變部位而與患病器官有相同的脊髓段神經(jīng)支配的皮膚或器官，一般定位較明確。二、腹痛的臨床腹部病變腹外病變腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病變胸部疾病代謝性疾病中毒性疾病神經(jīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病功能性疾病其他臨床診斷分析思路急慢性腹痛病史采集體格檢查輔助檢查初步臨床診斷腹痛病史采集的重點(diǎn)年齡誘因部位發(fā)生緩急性質(zhì)程度腹痛的誘因飲食因素如油膩飲食、暴飲暴食---急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性胰腺炎劇烈運(yùn)動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲不當(dāng)---膽道蛔蟲穿孔腹部損傷---繼發(fā)性腹膜炎、腹腔出血腹痛部位演變急性腹痛由一點(diǎn)起，然后波及全腹者

---實(shí)質(zhì)臟器破裂/空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性右下腹痛

---急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔牽涉痛（放射痛）

---膽囊炎（右肩/右肩胛下痛）

---輸尿管結(jié)石（下腹/腹股溝會(huì)陰部痛）

---右下肺炎（右上腹痛）腹痛發(fā)生緩急開始輕，后加重—多為炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化

—實(shí)質(zhì)性臟器破裂

—空腔臟器穿孔

—空腔臟器急性梗阻

—腸管絞窄、扭轉(zhuǎn)腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性鈍痛或銳性痛

---炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等陣發(fā)性腹痛

---空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石絞痛和隱痛

---多表示炎癥和梗阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌痙攣等腹痛的程度

可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴(yán)重，但有個(gè)體差異，缺乏客觀的指標(biāo)輕-----炎癥性病變刺激重-----梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的痙攣如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛腹痛合并癥狀消化道癥狀

惡性嘔吐：注意發(fā)生的時(shí)間早晚、嘔吐物性狀

排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重伴隨癥狀

黃疸---膽道系統(tǒng)疾病發(fā)熱---合并有感染存在

貧血---可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥血尿或尿路刺激征---泌尿系統(tǒng)急癥月經(jīng)史

有無不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確的月經(jīng)史、停經(jīng)史

停經(jīng)（80%）伴不規(guī)則陰道出血----異位妊娠破裂出血

既往史

既往疾病和手術(shù)史對(duì)診斷有一定價(jià)值體格檢查InspectionPalpationPercussionAuscultation一般情況精神狀態(tài)體位、反應(yīng)能力、瞳孔生命體征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血）特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等）腹部檢查—急腹癥體檢的重點(diǎn)望診1.有無切口疤痕、腹型2.有無胃腸型3.腹式呼吸4.雙側(cè)腹股溝有無腫塊或疝5.臍部有無靜脈曲張、皮膚出血點(diǎn)聽診—判斷胃腸道蠕動(dòng)功能聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)腸鳴音減弱消失—腸麻痹腸鳴音活躍亢進(jìn)---機(jī)械性腸梗阻腸鳴音弱---低鉀血癥叩診叩診重點(diǎn)肝濁音界消失--消化道穿孔致膈下游離氣體移動(dòng)性濁音陽性—腹腔積液叩痛---炎癥或病變所在上腹振水音---幽門梗阻觸診---腹部檢查最重要方法腹膜刺激征---重點(diǎn)檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度。

壓痛最顯著部位----病變所在急性膽囊炎急性闌尾炎消化性潰瘍穿孔直腸指診----被遺忘的角落75%的直腸癌在直腸指檢時(shí)可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診觀察內(nèi)容：肛門是否松弛、直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無染血盆腔為闌尾炎---右側(cè)盆腔觸痛盆腔膿腫---直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動(dòng)腹腔穿刺或腹腔灌洗適應(yīng)征:----繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血禁忌征:----重度腸梗阻、腸粘連穿刺和灌洗位點(diǎn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查---X線檢查

---B超

---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---動(dòng)脈造影

---內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲腹腔鏡探查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)---提示有無炎癥、中毒紅細(xì)胞、血紅蛋白動(dòng)態(tài)觀察---判斷有無腹腔內(nèi)出血尿檢有紅細(xì)胞---提示泌尿系損傷或結(jié)石血淀粉酶、HCG測(cè)定、尿膽紅素腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)X線檢查觀察內(nèi)容：肺部陽性表現(xiàn)、膈肌位置及運(yùn)動(dòng)膈下游離氣體小腸積氣、液氣平面結(jié)腸內(nèi)氣體陽性結(jié)石

幾種有意義的X線表現(xiàn)膈下游離氣體幽門梗阻腸道液氣平右下肺炎胰管結(jié)石右輸尿管結(jié)石膽總管下端占位B超檢查肝、膽、胰、腎等病變?cè)u(píng)價(jià)的首選方法對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價(jià)值可清楚分辨盆腔病變的來源和性質(zhì)探測(cè)腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了B超的應(yīng)用范圍急性化膿性闌尾炎慢性胰腺炎胰腺回聲增強(qiáng)(提示纖維鈣化伴結(jié)石可能)膽囊結(jié)石CT檢查在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價(jià)值三維血管重建（CTA）部分陽性CT表現(xiàn)急性出血壞死性胰腺炎回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊CTA--CT動(dòng)脈重建CT增強(qiáng)掃描顯示胸11-腰1平面腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤CTA顯示腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤外觀