第21章 膽道疾病病人的護理

第21章膽道疾病病人的護理陜西省商洛職業(yè)技術學院

張永宏8/19/2023學習目標1.列舉膽道特殊檢查項目及其護理。2.敘述常見膽道疾病病人的護理評估，并能初步對病人進行評估。3.提出膽道疾病病人的護理診斷與醫(yī)護合作性問題及護理目標。4.詳述膽道疾病病人的護理措施，并能初步實施基本的護理。5.進行T形管引流的護理操作，養(yǎng)成嚴格的無菌觀念和細致認真的態(tài)度。8/19/2023第1節(jié)膽道特殊檢查與護理（一）超聲波檢查

⑴診斷膽道結石：膽囊結石>95%，肝外膽管70%左右，肝內(nèi)膽管>60%⑵鑒別黃疸原因：阻塞性黃疸>90%⑶診斷其他膽道疾?、仁中g中B型超聲檢查：引導穿刺、取石護理：

病人檢查前禁食12小時禁水4小時

8/19/2023（二）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)及經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(PTCD)診斷：用于肝內(nèi)膽管擴張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。護理：（1）術前準備（2）操作（3）術后處理

8/19/2023（三）內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）診斷：了解膽道及胰管情況治療：

1）Oddi括約肌切開取石、狹窄和膽道殘余結石。2）經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎護理：1）術前準備禁食；做好心理護理。2）術后處理嚴密觀察體溫和腹部體征變化,注意急性胰腺炎、胃腸道出血、穿孔等并發(fā)癥。8/19/2023（四）術中、術后膽道造影

術中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術后：經(jīng)T管行膽道造影護理：造影后立即接好引流管引流2～3天，使膽管內(nèi)殘留造影劑及膽汁可以充分引流，以預防膽管感染的發(fā)生和擴散。8/19/2023（五）CT、MRI檢查

CT、MRI：無損傷的檢查方法，能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結構，判斷結石、腫瘤或梗阻的情況，準確性較高。

MRI還可三維顯示膽道內(nèi)情況。護理：作碘過敏試驗，以備檢查時造影禁食12小時，禁水4小時。8/19/2023（六）磁共振膽胰管造影(MRCP)

MRCP：顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度，對結石的大小、分布和膽管擴張的部位、程度都非常清楚，但費用稍高。MRCP是無創(chuàng)性的檢查，可代替PTC檢查。護理：檢查前一天做碘過敏試驗。8/19/2023（七）核素掃描檢查

適用于肝內(nèi)膽管結石、急慢性膽囊炎、膽道畸形、膽道術后觀察以及黃疸的鑒別診斷。（八）膽道鏡檢查

1.術中膽道鏡(IOC)：適應于術前膽道疾病診斷不明；術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符；膽囊造瘺取石術及腹腔鏡取石術后。

2.術后膽道鏡(POC)：適用于膽道術后疑有殘余結石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；膽道出血。（九）其他的放射學檢查

包括腹部平片、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、低張十二指腸造影等。臨床上已較少應用。

8/19/2023第2節(jié)常見膽道疾病病人的護理膽囊炎

1．非手術治療：用于單純性膽囊炎、年邁、體弱或伴有全身嚴重器質性病變者（1）禁食、胃腸減壓、解痙、止痛（2）抗炎治療（3）口服膽汁酸、利膽藥物或中西醫(yī)結合治療。

2．手術治療：(1)膽囊切除術：包括傳統(tǒng)的膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術（LC）(2)膽囊造瘺術：發(fā)病>72h或術中解剖不清8/19/2023膽石病:膽囊結石膽囊結石：1、手術治療①膽囊切除術②膽囊造口術2、體外震波碎石、溶石、排石療法。肝外膽管結石：常用手術方法有：1、膽總管切開取石加T形管引流2、膽腸吻合術3、Oddi括約肌成形術4、內(nèi)鏡下括約肌切開取石術肝內(nèi)膽管結石：手術方法有：1、高位膽管切開取石2、膽腸內(nèi)引流3、肝葉切除、肝膽管空腸Y型吻合。8/19/2023急性梗阻性化膿性膽管炎1、非手術治療：1）聯(lián)合應用抗生素；糾正水、電解質、酸堿紊亂；恢復血容量，糾正休克；2）非手術方法膽管減壓引流：PTCD、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(ENAD)和膽囊穿刺置管引流。2、手術治療：

膽總管切開減壓、取石、T形管引流。8/19/2023膽道蛔蟲癥1、非手術治療①解痙止痛；②利膽驅蟲；③抗感染治療；④ERCP取蟲。2、手術治療無合并癥者采用膽總管探查取蟲及T形管引流；有合并癥時選用相應的手術方式。8/19/2023（一）護理評估1.健康史（1）膽囊炎分急性膽囊炎和慢性膽囊炎膽囊管梗阻、細菌感染和膽囊舒縮功能紊亂致膽汁淤積是膽囊炎發(fā)生的主要原因。（2）膽石病膽石形成的原因比較復雜，主要由膽道感染、膽汁淤積和代謝異常等因素引起。8/19/2023膽石的分類：

膽固醇結石膽色素結石混合性結石黑結石8/19/2023膽石的分布：⑴膽囊結石⑵肝外膽管結石⑶肝內(nèi)膽管結石8/19/2023（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACST）最常見的原因是膽管結石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管及壺腹部腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽腸吻合術后、經(jīng)T形管造影或PTC術后等亦可引起。（4）膽道蛔蟲病發(fā)生的原因是由于驅蛔不當、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂等原因，使寄居在小腸中下段的蛔蟲受到刺激或寄生環(huán)境改變而向上竄動，鉆入膽道引起Oddi括約肌痙攣而致上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛8/19/20232.身心狀況1）軀體表現(xiàn)

（1）膽囊炎

★急性膽囊炎癥狀：右上腹部持續(xù)性劇烈絞痛和脹痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心、嘔吐體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽囊輔助檢查：WBC:早期：正常后期：升高B超：膽囊增大，壁增厚，并可探及膽囊內(nèi)結石影像。8/19/2023★慢性膽囊炎癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：病人有厭油膩食物、腹脹、噯氣等消化不良癥狀。也可有右上腹隱痛，很少有發(fā)熱。體征：可有右上腹深壓痛，不適感B超：發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、壁厚、內(nèi)存結石或充滿結石，膽囊收縮功能差。8/19/2023（2）膽石病：膽囊結石在膽囊結石開始形成時，常無明顯癥狀，以后視結石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進油膩食物后消化道癥狀常加劇。膽絞痛黃疸：多為輕度黃染，不伴有瘙癢

體檢：右上腹部壓痛，肌緊張，Murphy征陽性B超：可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結石聲影并隨體位改變而移動

8/19/2023（2）膽石?。焊瓮饽懝芙Y石

癥狀：夏柯三聯(lián)征（Charcot征）腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸體征：鞏膜、皮膚黃染，劍突下或右上腹部有深壓痛，肝區(qū)有叩痛膽總管下端梗阻時可捫及腫大的膽囊。8/19/2023（2）膽石?。焊瓮饽懝芙Y石實驗室檢查：血清總膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽性，尿膽原降低或消失；血白細胞升高。B超：肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊增大，膽總管內(nèi)有結石影像。還可選用ERCP、CT、MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查。8/19/20238/19/2023（2）膽石?。焊蝺?nèi)膽管結石癥狀：不典型，疼痛不明顯，而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)疼痛可放射至下胸部、右肩胛下區(qū)；合并感染容易出現(xiàn)重癥膽管炎癥狀合并肝外膽管結石，癥狀則被肝外膽管結石的癥狀所掩蓋；體征：肝不對稱性腫大、肝區(qū)壓痛及叩擊痛實驗室檢查：白細胞升高，血清轉氨酶、堿性磷酸酶和膽紅素升高；高熱時血細菌培養(yǎng)陽性。超聲：可提示結石的部位、有無膽管擴張、有無肝萎縮。8/19/2023（3）急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)癥狀：雷諾（Reynolds）五聯(lián)征即Charcot三聯(lián)征＋休克、神志改變體征：體溫高達40℃以上，脈率快而弱，血壓降低，呼吸淺快劍突下及右上腹壓痛和肌緊張，肝區(qū)叩痛實驗室檢查：白細胞和中性粒細胞升高，凝血酶原時間延長，血膽紅素升高，堿性磷酸酶升高。血培養(yǎng)多有細菌生長。B超：肝內(nèi)、外膽管擴張，膽總管或肝內(nèi)膽管結石，膽管壁增厚，膽囊增大等。8/19/2023（4）膽道蛔蟲癥

癥狀：腹痛：突發(fā)劍突下方鉆頂樣劇烈絞痛，伴右肩或左肩部放射痛惡心、嘔吐：嘔吐物可見蛔蟲。發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染體征：輕微，劍突下方有深壓痛實驗室檢查：WBC輕度升高，嗜酸粒細胞升高B超：可見膽管內(nèi)有平行強光帶，偶見活蟲體蠕動。ERCP：可見膽管開口處有蛔蟲，并可取蟲、引流膽道。8/19/20232）心理狀態(tài)：了解病人及家屬對所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護理措施的了解程度；對手術治療和護理配合知識的掌握程度。3.術后評估了解麻醉方式、手術方式，術中補液情況，放置引流管的部位、數(shù)量、目的，術中病情變化情況。

8/19/2023（二）護理診斷與醫(yī)護合作性問題1.疼痛與炎癥反應刺激、結石梗阻、感染、蛔蟲刺激、手術創(chuàng)傷有關。2.體溫升高與膽道感染、術后炎癥反應等有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝人量不足、消耗增加等有關。4.體液不足與T形管引流、嘔吐、感染性休克等有關。5.焦慮／恐懼與膽道疾病反復發(fā)作和擔心手術及預后有關。6.潛在并發(fā)癥感染性休克、膽瘺、膽道結石殘留、腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。8/19/2023（三）護理目標1.病人疼痛緩解或減輕。2.體溫恢復正常，感染未發(fā)生或得到控制。3.營養(yǎng)狀況得到改善，惡心、嘔吐消失，消化功能恢復正常。4.體液維持正常，休克得到控制、糾正。5.焦慮減輕或消失，心情舒暢，能夠積極配合治療和護理。6.無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到預防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理。8/19/2023（四）護理措