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文檔簡(jiǎn)介

老年危重病患者的

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療主要內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持:COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持:COPD、高血糖和低蛋白血癥危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降,損害腸粘膜屏障,細(xì)菌或毒素移位,引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng),沒(méi)有食物進(jìn)入消化道,引起胃腸粘膜萎縮,屏障功能減弱,細(xì)菌或內(nèi)毒素移位腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外來(lái)侵害(感染、休克、創(chuàng)傷等)

全身炎癥應(yīng)答綜合征(SIRS)

多器官功能障礙綜合征(MODS)

多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌(CCK等)

-淋巴液引流腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng),70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子,如小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺,結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸

EN后:

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整,

腸腺排列緊密,

間質(zhì)均勻

TPN后:

結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄,

腸腺排列疏松,

間質(zhì)稀少吳文溪等,1999<世界華人消化雜志>腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘

(maxim)Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能,就可以使用腸道,如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),這個(gè)重危病人就有救了。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念

(newconcept)不是可有可無(wú),而是治療的一部分給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素沒(méi)有條件創(chuàng)造條件也要用(Ifthere’snoconditiontouse,trytomakethecondition!)危重病人治療--營(yíng)養(yǎng)支持主要內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持:COPD、高血糖和低蛋白血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征

(indications)推薦1:只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(B級(jí))推薦2:危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(B級(jí))危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)2006年5月EN應(yīng)用的指征解釋胃腸道功能存在或部分存在,但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者,應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN,只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)通常早期EN是指“進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)”,并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌證的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg?day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day)《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)》腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)

越早越好一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn),即應(yīng)開(kāi)始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用而不靠啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能,并不希望完全通過(guò)腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物嗎丁啉,莫沙必利EN應(yīng)用的禁忌證重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血(腸管過(guò)度擴(kuò)張、腸道血運(yùn)惡化、腸壞死和穿孔)嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征(EN增加腹腔內(nèi)壓力,增加反流及吸入肺炎的發(fā)生率,并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化)對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉,經(jīng)一般處理無(wú)改善的患者,建議暫時(shí)停用EN主要內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持:COPD、高血糖和低蛋白血癥EN途徑選擇和營(yíng)養(yǎng)管的放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻胃管有時(shí)間長(zhǎng)于6周無(wú)誤吸危險(xiǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)根據(jù)病人情況選擇灌食途徑喂養(yǎng)途徑:經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼反復(fù)發(fā)熱、兩肺炎癥實(shí)在接受不了!反復(fù)發(fā)熱、兩肺炎癥

PEG/J的適應(yīng)征

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膽汁回輸胃腸減壓禁忌癥門(mén)脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無(wú)亮點(diǎn)要小心噢!!!PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線(xiàn)造瘺管與導(dǎo)線(xiàn)連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管(PEJ)主要步驟EN營(yíng)養(yǎng)管的管理PEG術(shù)后6-12h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼患者取半位,最好達(dá)30至45度防止造瘺管過(guò)緊或滑脫移位提高耐受性:促胃腸動(dòng)力藥;營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高;用動(dòng)力泵控制速度(漸增);加溫器主要內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持:COPD、高血糖和低蛋白血癥危重病患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況ICU中機(jī)械通氣患者,體重低于80%的理想體重患者占26%;AECOPD中40%患者體重較其理想體重下降10%或更多機(jī)械通氣6d以上的危重病患者中,90%的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明,營(yíng)養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70%和60%;營(yíng)養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對(duì)照組降低66%,膈肌厚度減少25%機(jī)械通氣(>3d)的患者中,營(yíng)養(yǎng)不良者僅55%能撤機(jī),而營(yíng)養(yǎng)正常者93%能成功地撤機(jī)1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677呼吸道應(yīng)激狀態(tài):機(jī)體能量消耗增加AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為430-720kcal,較正常人高10倍由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂,使之處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài),能量消耗和尿氮排出顯著增加大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑。有報(bào)道機(jī)械通氣患者排痰中氮量為0.4±0.2g/d,最多者達(dá)0.7g/d,相當(dāng)于蛋白質(zhì)4.3g/d三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意碳水化合物如進(jìn)食或輸注過(guò)多的碳水化合物,使RQ增大,產(chǎn)生大量的CO2,加重通氣負(fù)荷AECOPD患者進(jìn)食高碳水化合物時(shí),Vo2和Vco2分別增加24%和39%推薦意見(jiàn)27:慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持,并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(B級(jí))推薦意見(jiàn)28:慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中,應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。(B級(jí))有研究表明商品化的營(yíng)養(yǎng)制劑(蛋白質(zhì)16.7%,脂肪55.1%,碳水化合物28.2%)可以改善患者的血?dú)庵笜?biāo),并顯著改善肺功能《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)》蛋白質(zhì)高分解應(yīng)激性高血糖應(yīng)激狀態(tài)標(biāo)志性代謝改變應(yīng)激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺,皮質(zhì)醇

GH,胰高糖素…胰島素抵抗(IR)TNF-α,ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應(yīng)性↓糖原分解,糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高應(yīng)激性高血糖與預(yù)后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率;影響急性缺血性腦卒中的預(yù)后增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡高血糖對(duì)ICU病人預(yù)后的影響

—byKrinsleyJSMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002,n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系血糖濃度(mean)ICU病死率%4.4~5.5mmol/L9.65.6~6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類(lèi)重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存活組平均血糖水平低于非存活組KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478應(yīng)激性高血糖控制策略

《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)》目標(biāo)血糖控制在6.1-8.3mmol/L,可獲得較好的改善重癥預(yù)后的效果,同時(shí)可降低低血糖的發(fā)生率強(qiáng)化胰島素的治療,密切監(jiān)測(cè)血糖營(yíng)養(yǎng)支持中葡萄糖的輸入量控制在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動(dòng)瑞代?平穩(wěn)血糖-緩釋淀粉的吸收普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)瑞代瑞代?

-緩釋淀粉對(duì)血糖的影響高分解代謝蛋白分解增加蛋白合成減少營(yíng)養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細(xì)胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝YuKang,etal.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院時(shí)低白蛋白血癥百分比(%)[回顧性

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