C -反應蛋白(CRP)快速檢測有效指導抗生素合理使用(2014.5)

C-反應蛋白（CRP）快速檢測

有效指導抗生素合理使用暨CRP在感染性疾病中的臨床應用我國抗生素應用混亂和濫用現(xiàn)象門診處方抗菌藥占24%以上，是比例最大的一類藥物。門診感冒患者約有75％應用抗生素住院病人，抗生素使用率高達80%，外科手術(shù)達95％占總藥物費用的50%以上歸成,徐紅冰,黃堃.2003年世界藥品銷售與上海樣本醫(yī)院用藥比較分析[J]上海醫(yī)藥,2004,(11).抗菌藥物占全部藥物份額中國：25.38％

世界：2％

銷售額前10位藥物，抗生素占中國：4種，且排名在第一、二、四、五位世界：沒有一種抗菌藥歸成,徐紅冰,黃堃.2003年世界藥品銷售與上海樣本醫(yī)院用藥比較分析[J]上海醫(yī)藥,2004,(11).看病難，看病貴48.9%的群眾有病應就診而不去就診29.6%應住院而不住院2003年衛(wèi)生部組織開展的第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查后果：加重經(jīng)濟負擔20萬人/年死于藥品不良反應，40%與抗生素相關(guān)1/3的殘疾人屬于聽力殘疾，而60％到80％的致聾原因與使用抗生素有關(guān)濫用抗生素的嚴重后果林平順.治理抗生素藥物濫用的系統(tǒng)工程[N].醫(yī)藥經(jīng)濟版,2004-01-8(7)細菌耐藥率不斷上升，并出現(xiàn)多藥耐藥和泛耐藥菌濫用抗生素的更為嚴重后果抗生素誕生前的黑暗，會因抗生素濫用導致耐藥菌泛濫而重新降臨？抗菌素耐藥：全球監(jiān)測報告

世衛(wèi)組織2014-05-06世衛(wèi)組織一份新的報告首次審視了全球的抗菌素耐藥情況，包括抗生素耐藥性，表明這種嚴重威脅不再是未來的一種預測，目前正在世界上所有地區(qū)發(fā)生，有潛力影響每個人，無論其年齡或國籍。當細菌發(fā)生變異，使抗生素對需要用這種藥物治療感染的人們不再有效，就稱之為抗生素耐藥，現(xiàn)在已對公共衛(wèi)生構(gòu)成重大威脅?！叭绻麤]有眾多利益攸關(guān)方的緊急協(xié)調(diào)行動，世界就會邁向后抗生素時代，多年來可治療的常見感染和輕微傷痛可再一次置人于死地”，世衛(wèi)組織衛(wèi)生安全事務助理總干事KeijiFukuda博士說。“有效的抗生素一直是使我們能夠延長壽命、更健康地生活和受益于現(xiàn)代醫(yī)學的支柱之一。除非我們采取顯著行動加強努力預防感染并改變我們生產(chǎn)、發(fā)放和使用抗生素的方法，否則世界將失去越來越多的全球公共衛(wèi)生產(chǎn)品，其影響將是災難性的”。合理使用抗生素：2RDM原則Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合適的抗生素）Dose（適當而足夠的劑量和給藥次數(shù)）Duration（合適的療程）Maximaloutcome（盡可能好的療效）Minimalresistance（盡可能低的耐藥）目標：改善療效、防止和減少耐藥、節(jié)約費用到位而不能越位后抗生素時代新藥開發(fā)總是滯后于耐藥的增加指導抗生素使用的檢測指標病原體檢測、培養(yǎng)、藥敏試驗需要專業(yè)的設(shè)備、條件和人員結(jié)果往往48小時以后出來檢出率不是很高白細胞檢測、監(jiān)測CRP檢測、監(jiān)測癥體表現(xiàn)、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷，結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r白細胞檢測/edu/edu0702.asp?filename=066/06602023.htm敏感性差白細胞總數(shù)分類計數(shù)中性粒細胞的核象變化影響因素眾多疾病初期，機體應激反應劇烈運動、跑步、緊張、恐懼妊娠、腎上腺皮質(zhì)激素使用反應速度慢、幅度小陰性，不排除感染

陽性，要排除假陽性監(jiān)控，不是很可靠不及時特別是年齡很小的、年齡很大的、感染很嚴重的，G-感染時白細胞檢測粒細胞動力學白細胞檢測白細胞檢測C-反應蛋白

(C-ReactiveProtein，CRP)急性時相反應蛋白定義：血液中的一類特定蛋白質(zhì)，由肝細胞產(chǎn)生，隨著損傷，炎癥或各類疾病迅速增加或減少。正急性時相反應蛋白CRP血清淀粉樣A蛋白纖維蛋白原

1抗胰蛋白酶負急性時相反應蛋白白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白維生素A1結(jié)合蛋白正常情況下人血清中CRP濃度很低中位數(shù)0.7mg/L90%<3mg/L99%<10mg/L（正常異常分界值）表觀健康人CRP濃度分布圖CRP的生物學特點反應快速，增量大，隨著恢復下降也快；敏感！感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下快速上升，6~10hr明顯改變48hr（24~72hr）到高峰，102~103倍的變化半衰期6~7hr，較快反映病情的變化例圖：術(shù)后CRP等變化病毒感染沒有標志性升高檢測指標——病人與非病人觀測值分布類型正常異常變化大小受影響因素少：不受生理活動的影響，不受化療、放療和激素治療的影響能關(guān)聯(lián)疾病活動性：CRP上升速度、幅度及持續(xù)時間與病情及組織損傷的嚴重程度密切相關(guān)WBC、ESR與CRP比較WBCESRCRP感染時反應速度升高較慢

，治療有效后降低緩慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢復正常變化快速，幾小時即可見升高，平均8小時增加一倍，治愈后，很快降至正常影響因素年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物等溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復合物、藥物等不受年齡、生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別診斷不易鑒別細菌和病毒感染不能鑒別細菌和病毒感染能鑒別細菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動性其數(shù)量的變化不能反映疾病的活動性無相關(guān)CRP量的動態(tài)變化與疾病的活動性相關(guān)CRP有效指導

抗生素的合理使用鑒別診斷病毒或細菌感染的早期、首選指標有效監(jiān)控抗生素的療效及時確定抗生素的療程及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)感染術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染發(fā)生率遠高于術(shù)前CRP不高者CRP的臨床應用，例1-1

——鑒別診斷病毒性與細菌性呼吸道感染男15例，女14例，年齡5～73歲，平均43歲。發(fā)病時間1～3d，平均2d細菌感染組(包括繼發(fā)細菌感染者)：白細胞計數(shù)明顯高于正常值13.8×109/L~21.1×109/L)，用抗生素治療效果顯著，其中6例血培養(yǎng)陽性病毒感染組：白細胞總數(shù)正?；虻陀谡Ｖ?3.1×109/L～8.9×109/L)，抗生素治療無明顯效果吳青等.C-反應蛋白、前白蛋白診斷病毒性與細菌性呼吸道感染的評價.白求恩軍醫(yī)學院學報,2004(01)

CRP(mg/L)細菌感染23例已證實為CNS感染的42例患兒測得的第一個CRP值

病毒感染19例

均值147

=已經(jīng)服過抗生素例1-2

——鑒別診斷病毒性與細菌性腦膜炎CRP的指導意義<10mg/L（比升高更有意義）感染？基本排除細菌感染可能

非新生兒，且病程大于6—12小時10—99mg/L提示為局灶性細菌感染或菌血癥100mg/L提示為敗血癥或其他侵襲性感染。感染性疾病，細菌感染還是病毒感染？是細菌感染：CRP真陽性，WBC假陰性CRP，細菌性感染陽性率為96%甚至100％WBC，細菌性感染60％陽性率，漏診率為40％；尤在年齡小（6個月以下）、老年人，感染過重，革蘭氏陰性菌感染。是細菌感染：CRP假陰性，WBC真陽性CRP細菌性感染96%甚至100％陽性率，漏診率為0-4％（假陰性）肝臟發(fā)育不全或肝臟嚴重受損不是細菌感染（是病毒感染）：CRP真陰性；WBC假陽性，屬反應性增高：疾病初期應激反應伴某些生理條件下：跑步，運動，妊娠伴某些藥物使用下：腎上腺皮質(zhì)激素如：幼兒急疹的早期，白細胞可高達2萬且以中性為主，而當病程進入第二天，則白細胞迅速下降至1萬以下，甚至白細胞減少至4千以下是細菌感染：CRP真陰性，WBC屬反應性增高，或恢復滯后感染的初期（細菌感染，<6小時），對策：數(shù)小時后重測CRP，或治療后隨訪CRP感染的愈合期，CRP真陰性，WBC恢復晚于CRP局部感染？！CRP的臨床應用，例2

——監(jiān)控肺心病急性加重期抗生素療效陳慶武.肺心病急性加重期CRP檢測的臨床意義《臨床薈萃》2002年第17卷第1期男35例,女13例,平均年齡(64.7±6.9)歲。所有患者均符合全國第二次肺心病專業(yè)會議的診斷標準CRP參考值為0～8mg/L用藥（有效調(diào)整用藥）前、及第3、7、14天檢測例2-2

——住院發(fā)熱患者CRP與WBC的變化

當No3的WBC尚處在上升期時，CRP濃度已經(jīng)大幅度下降。CRP的臨床應用，例3

——指導抗生素治療新生兒細菌感染療程章哲等CRP指導抗生素治療新生兒細菌感染的臨床意義臨床醫(yī)學2006年1月第26卷第1期CRP的臨床應用，例4

——監(jiān)控急性腦梗死后有無繼發(fā)感染注：與本組入院1d時比較，3P<0.01；與同時期未感染組ΔP<0.01肖峰等.急性腦梗死及并發(fā)肺部感染患者血清C反應蛋白水平的變化[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2006,(05)CRP(mg/L)無并發(fā)癥(N=38)或有并發(fā)癥(N=22)的細菌性腦脊髓膜炎的每日所測的CRP平均濃度，對照為非細菌性腦脊髓膜炎天數(shù)05010015020001357911有并發(fā)癥無并發(fā)癥無菌腦膜炎例4-2

——監(jiān)控細菌性腦膜炎并發(fā)癥監(jiān)控病情炎癥、創(chuàng)傷的嚴重程度病情進展程度或病情控制程度急性心梗、缺血性腦中風CRP是胃腸道炎癥和壞死的指標。可檢出胰腺壞死和區(qū)分壞死性胰腺炎和間質(zhì)水腫性胰腺炎壞死性胰腺炎的總檢出率為95%。分界值：壞死性胰腺炎： >120mg/l水腫性胰腺炎： <120mg/lCRP的臨床應用，例5

——急性胰腺炎水腫和壞死的鑒別例5-2

——泌尿系統(tǒng)感染鑒別膀胱炎、腎盂腎炎、預測腎損害：

膀胱炎：＜30-50mg/L腎盂腎炎：＞10-20mg/L、中75mg/L、最高230mg/L細菌感染：抗生素治療后、CRP迅速下降、下降趨勢超敏（高敏）CRP和遠期心血管事件

（表觀健康人群）RifaiN,RidkerPM..ClinChem2003;49(4):666比LDL-C更有效的預測指標PMRidker,Circulation108(2003),pp.2292–2297美國表面健康女性28000名8年77%LDL-C<4.1mmol/L46%LDL-C<3.4mmol/L危險最低：hs-CRP<1mg/L、LDL-C>4.1mmol/L組危險居中：hs-CRP1～3mg/L、LDL-C3.4～4.1mmol/L組危險最高：hs-CRP>3mg/L、LDL-C<3.4mmol/L組CRP

——成熟的檢測指標CRP檢測臨床應用……CRP檢測臨床應用…CRP檢測臨床應用……白血病人并發(fā)感染病人在對急性白血病成份輸血治療或化療過程中，CRP值<100mg/l。連續(xù)的CRP監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)隱蔽性細菌感染和判斷抗生素療效的一項有效指標。診斷分界值：感染：>100mg/l敗血癥、類白血病反應：≥100mg/LSLE病人：CRP值大于60mg/l可能由于感染所致。CRP低于30mg/l可排除嚴重感染。ESR不能反映感染情況系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的并發(fā)感染SLE病人合并感染時或者單獨處于活動期時的CRP和ESR值Chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎羊膜早破預診絨（毛）膜羊膜炎CRP具有更大的敏感性CUTOFF：CRP>20mg/l。老百姓最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的問題指導抗生素合理使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生保障社會每一分子基本健康權(quán)益節(jié)約醫(yī)療費用CRP在當前衛(wèi)生工作中的

現(xiàn)實意義和歷史意義《抗菌藥物臨床應用的指導原則》二○○四年八月十九日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部貫徹落實相關(guān)政策、法規(guī)精神定量定性乳膠法金標法免疫電泳法免疫比濁法ELISA免疫擴散法放射免疫法透射比濁法（生化儀測定）散射比濁法（專用儀器測定）QuikReadCRP（快速CRP測試儀）CRP檢測的方法學快速檢測，1分鐘出結(jié)果設(shè)備小巧，交直流兩用操作簡便，可以用末梢血溯源至CRM470QuikRead和衛(wèi)生工作建設(shè)不占空間，出診可隨帶各規(guī)模醫(yī)院通用，破除城鄉(xiāng)差異國內(nèi)、國際結(jié)果均具有可比性迅速指導抗生素合理使用基層衛(wèi)生工作者也易上手任何患者都適用C