危重病人的護理評估

危重病人的護理評估

主要內(nèi)容早期識別危重病人容易得到的評估資料如何評估？什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)突然的病情變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？早期識別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。評估嚴(yán)重性需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量

正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦慮加劇，也可能會因為患者存在的傳導(dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動態(tài)地監(jiān)測

糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查修正治療對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時，首先“對癥”迅速控制病情進展、保護器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時機、創(chuàng)造條件。

危重病患者的初期評估初時的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？根本原因是什么？主要的病史特點目擊者、醫(yī)護人員、親屬

主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥物治療和/或毒物更多的詳細(xì)信息目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史系統(tǒng)回顧體格檢查視，聽，觸氣道呼吸和氧合循環(huán)意識水平各系統(tǒng)逐個檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對目前病情進行文檔記錄輔助檢查血氣分析（如果獲取動脈血困難血樣檢查可用靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查病史對診斷貢獻最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾病（限制性儲備能力，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全上述問題的結(jié)合最好的策略--預(yù)防早期采用簡單的治療措施進行較容易的處理預(yù)防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間主要內(nèi)容早期識別危重病人容易得到的評估資料如何評估？容易得到的資料病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、

生命體征T、P、R、BP、SpO2

化驗結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。主要內(nèi)容早期識別危重病人十分重要容易得到的評估資料如何評估？病人一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注例：休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正常或發(fā)涼周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿引流液性狀量生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃

HR、P報警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧正常值：60~100次/分血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg例：休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少休克抑制期脈搏：>100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿

呼吸運動觀察

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

SPO2與PO2關(guān)系對照化驗檢查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖-癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療鉀生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L生理作用必需元素細(xì)胞內(nèi)最主要陽離子維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細(xì)胞新陳代謝和酶促反應(yīng)鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低