PCNL術(shù)腎結(jié)石的護理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL術(shù))腎結(jié)石的護理泌尿外科護理查房

總綱病史匯報一般資料入院情況輔助檢查醫(yī)療診斷現(xiàn)在狀況治療情況護理問題護理措施預期目標效果評價相關(guān)知識概述體外沖擊波碎石術(shù)開放式切開取石術(shù)討論題病史匯報責任護士：王婷婷分層：N2一般情況床號

15床姓名朱慶發(fā)性別男年齡

51歲住院號63580民族漢籍貫皖霍邱職業(yè)農(nóng)民文化程度初中入院時間2014年2月16日16:10一般情況個人史無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無飲酒史，無吸煙史。既往史2型糖尿病、腦梗病史家族史無過敏史無食物、藥物、花粉過敏史合并疾病糖尿病-2入院情況患者2年前體檢B超示：左腎結(jié)石，無左側(cè)腰背疼痛及血尿史，一直未予重視，2月16日患者為進一步明確診治入住我科。入院時生命體征：T：36.5°CP：72次/minR：19次/minBP:144∕90mmHg?；颊呋继悄虿〔∈范嗄?，口服二甲雙胍及格列本脲片控制血糖。輔助檢查實驗室檢查：出凝血時間值等正常B超：左腎結(jié)石CT：左腎鹿角型結(jié)石伴積水醫(yī)療診斷左腎多發(fā)性結(jié)石伴積水

2型糖尿病病情演變2014.2.24在全麻下行“L-PCNL”于12:45返回病房，生命體征均正常，醫(yī)囑予心電監(jiān)護，吸氧，保留導尿暢，色淡紅，左腎造瘺管暫夾閉中。3月4日患者在拔除腎造瘺管時出現(xiàn)造瘺口涌血及血尿，試還納腎造瘺管失敗，即予凡士林紗條切口內(nèi)壓迫。治療情況立即給予吸氧、心電監(jiān)護。迅速建立兩組靜脈通道，晶膠體替補輸注擴容。增加血容量：懸浮紅細胞3u，血漿400ml，持續(xù)膀胱沖洗，避免血塊堵管。其它：止血、止痛、預防感染、保護胃黏膜預防應性潰瘍、制動、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境平衡等。心理護理。當前狀況1：排泄：留置尿管，尿色淡紅。2：臥床休息3：心理社會狀況①對疾病及手術(shù)過程的認識不完全，擔心愈后。②有經(jīng)濟負擔，擔心住院費用。③家庭主要收入喪失，家屬沮喪，對未來生活擔憂。④家屬對手術(shù)過程有疑問。血常規(guī)演變

日期

紅細胞（4~5.5×1012/L）

白細胞（4~10×109/L）

血紅蛋白（120~160g/L）

3月1日2.79↓7.3777.0↓

3月4日

2.33↓8.51

67.0↓

3月5日3.49↓17.99↑

99.0↓

3月8日3.21↓6.3896.0↓護理診斷首優(yōu)

中優(yōu)

次優(yōu)組織灌注量改變焦慮睡眠型態(tài)紊亂有發(fā)生壓瘡的危險潛在并發(fā)癥：再出血組織灌注量改變-與失血導致血容量不足有關(guān)P1:I：O:護理診斷、措施、評價建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予補液，輸血等擴容治療心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈血壓持續(xù)監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征并記錄嚴密觀察并記錄出入量觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度預期目標：病人循環(huán)穩(wěn)定評價：尿量>30ml/h，血壓正常，HR<100次/分，皮膚充盈正常。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予補液，輸血等擴容治療心電監(jiān)護、血壓持續(xù)監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征并記錄。嚴密觀察并記錄出入量。觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度焦慮--與病情、角色功能、社會經(jīng)濟狀況改變有關(guān)P2:I：O:護理診斷、措施、評價加強護患溝通，態(tài)度和藹,語氣輕柔,帶有同情心。認識并理解病人的焦慮，承認病人的感受。避免在病人床邊談論病情。耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮。及時了解并滿足病人的生理、心理需求。預期目標：焦慮減輕，正確面對現(xiàn)實情況評價：病人仍然存在焦慮睡眠型態(tài)紊亂---與環(huán)境改變、焦慮、時間段治療等有關(guān)

P3:I：O:護理診斷、措施、評價安排有助于睡眠的環(huán)境。有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。提供促進睡眠的措施：緩解疼痛、聽輕音樂等。加強護患溝通增加病人與工作人員的相互信任,緩解精神壓力。預期目標：睡眠正常，病人能夠得到充分休息評價：患者睡眠不佳，平均3-4h/d壓瘡發(fā)生的危險----與制動、減少活動有關(guān)P4:I：O:護理診斷、措施、評價保持床單位整潔、協(xié)助擦洗、勤更換內(nèi)衣褲。有計劃的指導其床上活動，避免過度翻身。交接班及時查看皮膚情況。增加營養(yǎng)，保持大便通暢。預期目標：無壓瘡發(fā)生。評價：患者無壓瘡發(fā)生，已下床活動（3.10）潛在并發(fā)癥---再出血

P5:I：O:護理診斷、措施、評價密切觀察患者的神志、呼吸、皮膚黏膜的情況嚴密觀察小便的顏色和量，監(jiān)測腎功能遵醫(yī)囑積極糾正休克、維持酸堿平衡預期目標：無潛在并發(fā)癥發(fā)生評價：目前無潛在并發(fā)癥發(fā)生治療情況患者經(jīng)保守治療后尿色轉(zhuǎn)清，于3.13拔除尿管，小便自解，醫(yī)囑予出院?；颊?.4日4:30因“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后伴反復出血20余天再發(fā)3小時”入院。診斷為：“左腎動靜脈瘺伴出血”。入院后給予抗炎止血補液對癥處理，并請放射科會診。于10:30在局麻下行“經(jīng)皮超選擇性腎動脈造影及責任血管栓塞術(shù)”，術(shù)后安返病房，穿刺點給予加壓包扎，敷料干燥，足背動脈搏動良好，右下肢制動12小時?；颊哂?月7日痊愈出院。N2護士：定義經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

是在超聲引導或X線熒光透視下穿刺腎臟建立皮腎通道并進行碎石操作，是目前腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個重要部分，尤其在治療上尿路結(jié)石方面。一、什么是PCNL適應癥取腎孟、輸尿管上段的異物各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;(3)胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。。輸尿管上段或連接部狹窄能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并將碎石取出操作可以隨時停止、分期進行損傷比開放手術(shù)小，也比反復多次ESWL小可一次將結(jié)石擊碎、即時全部取出可與ESWL配合治療結(jié)石PCNL術(shù)的優(yōu)點：與ESWL及開放手術(shù)相比優(yōu)點經(jīng)皮腎鏡的分期缺點腎穿刺造瘺和碎石同步進行多數(shù)PCNL都可以實行Ⅰ期手術(shù)優(yōu)點Ⅰ期手術(shù)一次操作一次麻醉痛苦小住院時間短費用低易出血視野不清操作鞘脫出后容易失敗經(jīng)皮腎鏡的分期優(yōu)點先腎穿刺造瘺，經(jīng)過一段時間竇道形成，身體狀況改善后，再行手術(shù)適用于Ⅱ期手術(shù)腎功能不全有出血傾向Ⅰ期操作出血合并感染視野清晰Ⅰ期局麻穿刺造瘺Ⅱ期手術(shù)可不麻醉術(shù)前護理---咳嗽咳痰的訓練術(shù)前應觀察患者有無咳嗽、咳痰，指導患者深呼吸和有效咳嗽，預防術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生，告訴患者術(shù)中配合的重要性。術(shù)前護理---體位訓練

患者在手術(shù)過程中要分別采取截石位和45°斜仰臥位，術(shù)前護士應知道患者聯(lián)系這兩種臥位。手術(shù)步驟麻醉硬膜外麻醉、全麻體位截石位患側(cè)輸尿管逆行插管然后取平俯臥位定位

B超或X線穿刺點第十一、十二肋間位置腎盞1、經(jīng)皮腎鏡穿刺器械

3、經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖

2、經(jīng)皮膚刺入穿刺針

4、激光碎石并用水流沖出

6、術(shù)后留置腎造瘺管

7、皮膚只有針孔損傷

5、取出碎石硬式輸尿管鏡

術(shù)前X片：左腎多發(fā)結(jié)石術(shù)后效果術(shù)前第一次PCNL第二次PCNL術(shù)后一般護理麻醉術(shù)后護理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況，吸氧、心電監(jiān)護。傷口觀察與護理：觀察傷口有無滲血滲液。疼痛護理：評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物。基礎護理：做好患者清潔工作，定時翻身，避免壓瘡。各管道觀察與護理：保持各管路通暢，并記各管引流量。術(shù)后護理-腎造瘺管目的

拔管進展1、通過夾管達到止血目的。2、二期手術(shù)備用通道。1、一期術(shù)后3-4日。2、二期術(shù)后夾管1日無發(fā)熱、腰疼、尿外滲即可拔除。無管經(jīng)皮腎鏡即PCNL術(shù)后不放置腎造瘺管術(shù)后護理-雙J管位置作用時間拔管拔管并發(fā)癥一端在腎盂一端在膀胱內(nèi)引流內(nèi)支撐1-3月膀胱鏡血尿膀胱輸尿管返流膀胱刺激癥移位PCNL術(shù)常見并發(fā)癥出血感染氣胸并發(fā)癥-出血原因：損傷腎臟血管、動脈穿孔、假性動脈瘤、動靜脈瘺形成，是常見的并發(fā)癥！措施：1、絕對臥床，監(jiān)測生命體征變化，觀察尿液及切口滲出情況。2、遵醫(yī)囑予止血、輸血準備。3、做好備手術(shù)準備。并發(fā)癥-感染原因：有活力的細菌可存在于結(jié)石內(nèi)部，術(shù)中灌注沖洗導致腎盂內(nèi)壓升高，碎石后細菌及毒素逆流入血，造成膿毒血癥。措施：1、監(jiān)測生命體征的變化，尤其是體溫，遵醫(yī)囑予擴容、抗炎治療。

2、密切觀察有無DIC、MODS.并發(fā)癥-氣胸原因：

如穿刺位置過高或者胸膜粘連，易引起損傷胸膜造成氣胸。措施：1、術(shù)后應嚴密觀察病人呼吸情況，有無胸悶、胸痛、紫紺及呼吸困難。2、氧氣吸入、監(jiān)測血氧飽和度。

術(shù)后我們重點要做的事引流管的觀察與護理：腎造瘺管+導尿管+雙J管出血的觀察與護理感染性休克的觀察與護理出院宣教飲食：控制飲食結(jié)構(gòu)，避免酸性物質(zhì)攝入過多，少吃肉類，多吃蔬菜。心理護理：保持心情舒暢，壓力過重會導致酸性物質(zhì)沉積，影響代謝的正常進行，適當調(diào)整心情和自身壓力可以保持弱堿性體質(zhì)，從而預防腎病發(fā)生。并發(fā)癥觀察：如有排尿異常、尿路刺激征、血尿、發(fā)熱等及時就診。復查：術(shù)后一個月門診隨訪并拔除體內(nèi)雙J管?；顒又笇?011/3/243星期二相關(guān)知識之概述泌外N3護士：

概述腎結(jié)石指發(fā)生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。泌尿系其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟。腎結(jié)石直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。腎結(jié)石

病因和流行病學性別和年齡：男女為3：1，女性易患感染性結(jié)石。兒童多發(fā)于2~6歲。職業(yè)：如高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室工作人員、司機等。地理環(huán)境和氣候：山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域發(fā)病率較高。病因和流行病學飲食和營養(yǎng)：飲食的成分和結(jié)構(gòu)對尿結(jié)石的形成有重要影響，有資料表明，飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加尿路結(jié)石形成的危險。水分攝入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素都會使尿液中鈣和鹽的過飽度增加。疾?。哼z傳性疾病，如家族性黃嘌呤尿等；先天性畸形，如多囊腎等；代謝紊亂如甲亢、高尿酸尿癥等。輸尿管的解剖和生理

臨床表現(xiàn)疼痛：可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。血尿：有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。膀胱刺激征：結(jié)石伴感染時，可有尿頻、尿急、尿痛。

并發(fā)癥表現(xiàn)：結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。草酸鈣磷酸鈣尿酸鹽磷酸鎂銨胱氨酸結(jié)石分類結(jié)石種類草酸鈣磷酸鈣尿酸鹽磷酸鎂銨胱氨酸

比例

80％～84％

6％～9％6％～10％6％～9％2％顏色桑葚色黃色或橘色黃或紅棕色黃色黃棕色

質(zhì)地粗糙而硬柔軟或堅硬小而硬脆臘狀清晰清晰不透光模糊不清不透光

X線透光

人群男性青壯男性男性性別不明顯女性

草酸鈣結(jié)石

Calciumoxalatecalculus

磷酸鈣結(jié)石Calciumphosphatecalculus結(jié)石治療保守治療：<0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染、純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石。<0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。體外沖擊波碎石：<2.5cm，具有正常的腎功能，碎石成功率可達90%左右。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：>2.5cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。開放手術(shù)治療。輸尿管的解剖和生理

結(jié)石與飲食的原則1、大量飲水以增加尿量,降低形成結(jié)石成分的尿飽和度.是預防結(jié)石最有效方法.

24h尿量超過2000ml.睡前及半夜飲水,保持夜間尿液成稀釋狀態(tài)。2、合理補鈣，尤其飲食上補鈣，補充鈣能與胃腸道中蔬菜含有的草酸結(jié)合成不溶性的草酸鈣，隨糞便排出體外。結(jié)石與飲食的原則3、少吃草酸鹽含量高的食物，如番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等4、少吃豆制品，大豆食品含草酸鹽和磷酸鹽都高，能同腎臟中的鈣融合，形成結(jié)石。結(jié)石與飲食的原則5、睡前慎喝牛奶，腎結(jié)石患者，睡前不宜喝含鈣高的牛奶。6、勿過量服用魚肝油，因其富含維生素D，有促進腸膜對鈣磷吸收的功能，驟然增加尿液中鈣磷的排泄，會產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。結(jié)石與飲食的原則7、多食黑木耳，黑木耳富含多種礦物質(zhì)和微量元素，能對各種結(jié)石產(chǎn)生強烈的化學反應，使結(jié)石剝脫、分化、溶解，排出體外。8、維生素C不宜過量攝取，因為維生素C的代謝產(chǎn)物為草酸，過量攝取會增加尿液中草酸的排泄，增加產(chǎn)生結(jié)石的幾率。體外沖擊波碎石

泌外N3護士：沖擊波體外沖擊波碎石（ESWL)定義：

利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦，擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使結(jié)石粉碎隨尿液排出體外。

具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無麻醉等優(yōu)點。適應癥：

腎結(jié)石適用于直徑≤2厘米的腎單發(fā)結(jié)石。

輸尿管結(jié)石上、中段輸尿管結(jié)石，直徑＜1.5厘米的輸尿管結(jié)石禁忌證

妊娠、凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復雜的結(jié)石仍不適宜進行ESWL。結(jié)石粉碎的征象結(jié)石變大，影像變淺，并向四周散開體外沖擊波碎石的術(shù)前護理1.心理護理2.了解全身情況，完善各項常規(guī)檢查，尿中白細胞多時，治療前1~2天開始用抗生素。3.治療前一天服緩瀉劑，當日晨禁食。4.術(shù)前插管，對定位困難的輸尿管結(jié)石在治療前先行輸尿管插管；對石街形成可能性較大者術(shù)前留置輸尿管、雙J管。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

1.體外沖擊波碎石術(shù)后6h內(nèi)適當臥床休息，鼓勵患者多飲水、多運動，促進結(jié)石排出，適當應用抗生素、利尿、解痙藥物。

2.活動與臥位，碎石后可采取患側(cè)在下的側(cè)臥位。如果病人無異常情況，可適當活動，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結(jié)石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進結(jié)石排出。

3.觀察尿液情況，有無血尿、結(jié)石排出。

體外沖擊波碎石的并發(fā)癥1.血尿碎石治療后幾乎所有患者都能出現(xiàn)輕微血尿。一般1~2天即消失。2.腎絞痛由于結(jié)石碎片進入輸尿管導致部分梗阻所致。3.發(fā)熱多見于感染性結(jié)石患者，應積極抗炎治療，并及時行經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)以解除梗阻。4.高血壓多數(shù)患者在ESWL后會有短期血壓升高，大多能自行恢復正常。5.惡心、嘔吐可予甲氧氯普胺、維生素B6等對癥處理。6.“石街”形成腎結(jié)石過大，行碎石后發(fā)生輸尿管內(nèi)碎石堆積形成。對有癥狀“石街”（發(fā)熱、腰痛等）可做經(jīng)皮腎穿刺造瘺或再次沖擊波碎石治療以解除梗阻。對無癥狀“石街”一般不易發(fā)現(xiàn)，如不及時處理，因梗阻所致腎供血顯著減少，3~4周后可導致腎功能喪失。所以強調(diào)體外碎石后不排石（及時觀察小便有無結(jié)石）時應攝腹部平片，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。出院指導

1.

多飲水、多運動、勤排尿。

2.

根據(jù)結(jié)石成分儀分析指導調(diào)整飲食。

3.2周后復診，若有殘余結(jié)石重復碎石者，兩次體外沖擊波碎石治療的間隔時間不得小于1周。

4.多做戶外運動如爬山、跳繩等。開放式切開取石術(shù)泌外N2護士：

開放式切開取石術(shù)適應癥1、結(jié)石過大或在腎盞的鹿角形結(jié)石。2、巨大的腎盂結(jié)石，鑄型結(jié)石，腎內(nèi)型腎盂結(jié)石和腎大盞結(jié)石。3、結(jié)石大于1cm或為鹿角形結(jié)石、腎功能未減退者。4、腎結(jié)石經(jīng)保守治療無效者。