抗菌藥物的臨床合理應用講課備用

抗菌藥物的臨床合理應用海南省儋州市第一人民醫(yī)院

林啟多感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一。目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種?？咕幬镞^多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在。經統(tǒng)計，我院中抗菌藥物約占門診處方的比例:第二季度為45.3%、第三季度為36.0%。一、當前抗菌藥物應用中的存在問題1．用不用？指征不嚴——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎?、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應用、粒減等不恰當?shù)男g前預防用藥

“保險系數(shù)”?

金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉

三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“亂”：給藥途徑——不當劑量——偏大療程——偏長

“朝令夕改”3．怎么用？用法不當——“粗”4.抗菌藥物不合理應用舉例門診處方ⅰ.姓名：***；性別：女；年齡：5個月；臨床診斷：感冒用藥：①ingNS100ml+氨曲南針1.0g，sig：ivdrip，qd②ing10%GS100ml+阿奇霉素針0.12g，sig：ivdrip，qd連用三天普通感冒，即急性鼻咽炎，其原發(fā)病原的90%以上是病毒。ⅱ.姓名：***；性別：女；年齡：24天；臨床診斷：新生兒膿皰疹用藥：第一天：①0.9%氯化鈉注射液50ml+拉氧頭孢針0.25g，sig：ivdrip，q8h②5%葡萄糖注射液50ml+阿奇霉素針0.125g*1/3，sig：ivdrp，q8h第二天：①0.9%氯化鈉注射液50ml+拉氧頭孢針0.25g，sig：ivdrip，qd

②0.9%氯化鈉注射液50ml+氨曲南針0.5g*2/3，sig：ivdrip，qdⅲ.姓名：***；性別：男，年齡：42歲，臨床診斷：高脂血癥用藥：1.阿托伐他汀片10mg*2盒，sig：10mg，qd2.蘭索拉唑片15mg*14*2盒，sig：30mg，qd3.阿莫西林膠囊0.25g*36粒，sig：0.5g，tid4.甲硝唑片0.2g*36片，sig：0.4g，tidⅳ.姓名：***；性別：女；年齡：36歲；臨床診斷：多發(fā)性挫擦傷用藥：①ingNS100ml+頭孢他啶針2.0g，sig：ivdrip，qd②0.2%左氧氟沙星針100ml，sig：ivdrip，qd連用三天住院病歷實例1.簡要病史姓名：****，年齡：5個月，入院診斷：小兒腸炎出院診斷：小兒腸炎患兒2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈蛋花樣、水樣便，最多一天8次。無膿血，無發(fā)熱，伴嘔吐，每天3次，在當?shù)蒯t(yī)院治療，病情未見好轉，而入院，擬"小兒腸炎"收住我科。病來患兒精神疲倦，胃納差，小便正常，體重明顯減輕。入院查體：

T36℃，W8.0Kg，輕度失水征。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

WBC：8.92×109/L，淋巴細胞百分率(LY)54.84%，

中性粒細胞百分率(NE)32.54%，Hb：97g/L,生化檢查：CO2-CP18.26mmol/L,BUN1.27mmol/L；超敏C反應蛋白(CRP)1.5mg/L；糞便常規(guī)：脂肪滴+++診療情況：6.1~6.7：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢曲松鈉針0.4g，sig：ivdrip，bid6.6~6.8：0.9%氯化鈉注射液100ml+哌拉西林鈉舒巴坦鈉針0.4g，

sig：ivdrip，bid6.6：0.9%氯化鈉注射液100ml+拉氧頭孢針0.5g+地塞米松針2mg，

sig：ivdrip6.7~6.8：0.9%氯化鈉注射液100ml+拉氧頭孢針0.5g，sig：ivdrip，qd存在情況無正當理由為患者開具2種以上藥理作用相同的抗生素無細菌培養(yǎng)和藥敏試驗在整個治療過程中，更換或停用藥物病程記錄沒有說明理由實例2簡要病史該婦平素月經規(guī)則，末次月經約為2010-07-20，預產期為2011-04-27。停經1個月余始出現(xiàn)輕微食欲下降，晨起惡心、嘔吐等不適反應，至3個月時消失；4個月余始自覺胎動，持續(xù)至今；腹圍隨停經月份的增加而逐漸增大。孕期輕度雙下肢浮腫，無頭痛、頭暈、眼花、胸悶、心悸、氣促，無藥物服用及放射線接觸史。婦于9小時前出現(xiàn)陰道流水，無陰道流血，無腹痛，現(xiàn)至我院待產。入院時無頭痛、頭暈、眼花，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等。近日來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。體格檢查BP100/70mmHg，腹部呈縱橢圓形隆起，LOA，胎心音130次/分，宮口未開，胎膜破。B超（27/4）提示：頭位，羊水過少AFI43mm。治療情況4.27~5.1：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢唑肟鈉針1.5g，sig：ivdrip，bid5.1~5.2：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢孟多酯針2g，sig：ivdip，bid存在問題1.剖宮產圍手術期抗生素預防用藥選擇起點高，頭孢唑肟鈉為第三代頭孢類抗生素，擇期剖宮產手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。2.更換藥物病程記錄中沒有相關說明。3.用藥時間不當，術后才開始用藥，最合理的預防用藥時間應在鉗夾臍帶后立即靜脈用藥。4.預防用藥時間過長，此患者術后連續(xù)4天使用抗生素。5.我院門診住院不合理使用抗菌藥物主要表現(xiàn)

（7月份省衛(wèi)生廳檢查結果）無指征使用抗菌藥物。無指征聯(lián)合使用抗菌藥物。未按照《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用有關問題的通知》【2009】38號文規(guī)定使用抗菌藥物。使用抗菌藥物起點高。門診患者診斷為左中指外傷并感染，聯(lián)合使用氨曲南與依諾沙星。門診患者頭部脂肪瘤術后，聯(lián)合使用頭孢孟多酯與左氧氟沙星。門診1歲支炎患者聯(lián)合使用拉氧頭孢與哌拉西林舒巴坦3天。病歷號121000，重哮喘，胸部CT無異常，聯(lián)合應用頭孢吡肟與左氧氟沙星，且無上級醫(yī)生簽名。病歷號121240，亞急心梗、高血壓，入院第2天開始應用頭孢曲松（2g，bid）共14天，無胸片、無異常，未作藥敏。病歷號120980，泌尿系結石、泌尿系感染，無血象，體溫不高，聯(lián)合應用頭孢唑林與依諾沙星。病歷號122040，新生兒黃疸，聯(lián)合應用頭孢唑肟與美洛西林舒巴坦。6.抗菌藥物合理應用--專業(yè)技術層面1.熟悉抗菌藥物及處方集特性、PK/PD、毒副作用2.確定是否病原菌感染3.熟悉常見感染及其病原體感染部位、病原特點、經驗治療4.重視病原學診斷確診依據(jù)，可行可靠，目標治療5.關注病原菌耐藥性天然耐藥獲得耐藥6.基于生理、病理、免疫等選藥選對藥物7.給藥方案、劑量、療程適當用對藥物8.加強綜合治療處理感染灶控制基礎疾病營養(yǎng)免疫支持微生態(tài)平衡確定是否病原菌感染A.定性：是否感染→感染中毒癥狀B.定位：感染部位→癥狀與體征–“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)”C.定因：感染病原→經驗推測+分離培養(yǎng)常有例外確診依據(jù)、選藥依據(jù)經驗治療目標治療重視病原學診斷可行性？可靠性？

有標本須培養(yǎng)特殊級用藥必須作！

反復培養(yǎng)

培養(yǎng)及藥敏結果：供參考判定是感染或是定植(不用藥)讀懂培養(yǎng)與藥敏報告

經驗治療有效，繼續(xù)應用，經驗治療無效，據(jù)藥敏調整加強綜合治療措施①去除病灶排痰引流拔管除異物②營養(yǎng)支持蛋白能量維生素電解質③免疫支持細胞免疫體液免疫④重視基礎疾病處理⑤維持體內微生態(tài)平衡腸泰口服液(培養(yǎng)基)+含菌制劑(益生菌)給藥方案、劑量、療程適當

用對藥A.能口服控制，不肌注或靜滴，不主張靜推B.掌握聯(lián)合用藥指征：C.序貫治療=先靜脈滴注后口服D.降階梯治療=先廣譜強效后窄譜適效E.給藥次數(shù)、劑量、療程適當二．合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解

1．常見致病菌的分類

革蘭陽性菌

球菌

無芽胞桿菌

產芽胞桿菌革蘭陰性菌

球菌

球桿菌桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細菌 專性需氧菌 專性厭氧菌球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬古霉素腸球菌VRE桿菌產超廣譜b-內酰胺酶細菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌2．臨床標本的正確采集

（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時間恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送3．細菌藥敏試驗（1）抑菌試驗1）瓊脂擴散法

S,I,R 2）稀釋法

MIC（最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗

MBC（最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗二．合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解1．抗菌藥物的分類及藥效學特點

抗菌藥物的分類

β內酰胺類抗菌藥β內酰胺類抗菌藥的共同特性為臨床最為常用的一類抗菌藥結構上均具有β內酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應用指證廣，可用于各類細菌性感染多數(shù)品種不良反應少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥β內酰胺類抗菌藥的不同特性

分為多個亞類，各亞類內品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調整各品種間不良反應不同β內酰胺類抗菌藥的分類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類碳青霉烯類青霉烯類氧頭孢烯類

β內酰胺酶抑制劑合劑β–內酰胺類

青霉素類青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素頭孢唑啉第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟常用品種名稱藥效學特點其他β–內酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）β–內酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦β–內酰胺類/β–內酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凱韋可替卡西林+克拉維酸→特美汀頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深，鋒派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特滅例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療

常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：?首選青霉素?可選頭孢菌素?阿奇霉素、克林霉素：細菌耐藥性高?避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥?盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應證，減少耐藥菌產生青霉素、頭孢菌素皮試

衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關使用青霉素前須詳細詢問病史?既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物?家族史?食物過敏史?過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3~8％青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內外標準氨基糖苷類抗菌素常用品種名稱藥效學特點氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結核、波浪熱及某些心內膜炎慶大霉素用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對MRSA，CRSA有較強抗菌作用（arbikacin）喹諾酮類抗菌素

常用品種名稱 藥效學特點

喹諾酮類第三代對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強環(huán)丙沙星抗菌活性強于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強格帕沙星對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物喹諾酮副作用i副作用喹諾酮(頻率)危險人群遺傳毒性？？？孕婦胃腸道胃腸道氟羅，司帕，格帕(>10％)光毒性司帕，氟羅，洛美(>10％)皮疹克林沙星（4%），吉米沙星（2.8%）青年女性軟骨培氟（14%），其他(1.5%)兒童，孕婦肌腱炎培氟（2.7%）>>左氧/氧氟>環(huán)丙>其他（0.4%）老人尤其在激素治療中，運動員喹諾酮副作用ii副作用喹諾酮(頻率)危險人群嚴重肝損傷曲伐(0.006%)療程14天以上者嚴重CNS左氧：意識錯亂(0.026%)氟羅：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制劑QT間期延長司帕(9-28ms，2.9%)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延長QT藥或CYP450抑制劑低/高血糖克林，加替，左氧合用口服降糖藥CYP450抑制依諾>環(huán)丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西喹諾酮的特點和副作用分代特點副作用1僅用于泌感2aG-作用強，G+作用有限,環(huán)丙對銅綠假單胞作用最強典型喹諾酮副作用2b增強G+作用，銅綠假單胞作用減弱光毒性和QT間期延長明顯3a增強G+作用無CYP450抑制3b明顯增強G+作用無光毒性低CNS毒性4無氟,抗陽性菌作用強副作用降低?大環(huán)內酯類抗菌素大環(huán)內酯類抗生素由鏈霉菌產生弱堿性抗生素結構特征內酯結構的十四元或十六元大環(huán)通過內酯環(huán)上的羥基和去氧氨基糖或6-去氧糖縮合成堿性甙大環(huán)內酯類抗生素-作用機制與核糖體50s亞基23SrRNA結合阻止肽?；鵷RNA和mRNA自A位移向P位阻止新的氨?；鵷RNA結合至A位選擇性抑制細菌蛋白質合成與細菌核糖體50s亞基的L22蛋白質直接結合核糖體結構破壞肽酰tRNA在肽鏈延長階段較早從核糖體上解離大環(huán)內酯類抗生素的特點1.抗菌譜窄需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體2.不同品種間交叉耐藥性3.堿性環(huán)境中抗菌活性較強，故尿路感染時要堿化尿液4.血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高

5.藥物不易透過血腦屏障6.主要經膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)7.毒性低微，主要不良反應為胃腸道反應和肝功能損害8.口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物9.細胞內濃度>細胞外濃度，有利于殺滅細胞內繁殖的病原體大環(huán)內酯類-不良反應胃腸道反應：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐機制：內酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結構能誘發(fā)胃腸蠕動素釋放而刺激胃腸蠕動。耳毒性：耳聾為主，聽力下降，前庭功能受損劑量高于4g時易發(fā)生用藥1-2周時出現(xiàn)老年腎功能不良者發(fā)生機會多靜脈給藥常可見血栓性靜脈炎，注入肌肉或皮下會引起劇痛、局部硬結甚至壞死肝損害：以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實質損害大環(huán)內酯類-不良反應心臟毒性：心電圖復極異常、Q-T間期延長、惡性心律失常、尖端扭轉型室性心動過速藥疹、藥物熱溶血性貧血、間質性腎炎、腎功能衰竭等罕見大環(huán)內酯類-藥物相互作用只有紅霉素和克拉霉素是細胞色素p450系統(tǒng)抑制劑，可使很多藥物清除率降低：茶堿類地高辛卡馬西平環(huán)孢素阿司咪唑西沙必利華法林大環(huán)內酯類-臨床需求鏈球菌感染咽炎、猩紅熱、丹毒（用于青霉素過敏患者）百日咳攜帶者的治療/密切接觸人員的預防白喉根除白喉棒狀桿菌不能改變白喉棒狀桿菌急性感染進程

幽門螺桿菌克拉霉素應用最廣性傳播性疾?。⊿TD）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）常用品種名稱藥效學特點大環(huán)內酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）泰利霉素消除了誘導耐藥性

喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素其它類抗菌藥物常用品種名稱藥效學特點四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗結核藥衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈2．抗菌藥物的藥動學特點★吸收—口服、肌內注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄

●大部分藥物經腎臟排泄：β-內酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度

●某些藥物經肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度抗菌藥物藥代/藥效動力學的臨床意義Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關系，包括血藥濃度與抗菌作用的關系。

PK/Pd的結合：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。對革蘭陽性細菌大多數(shù)b-內酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1?2hr的PAE

對革蘭陰性細菌大多數(shù)b-內酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE3．抗菌藥物的不良反應（1）毒性反應

●神經精神系統(tǒng)1）腦病2）第八對腦神經損害3）周圍神經病變4）神經肌肉接頭阻滯5）精神癥狀

●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮（2）過敏反應

●皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見

●藥物熱一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為：1）應用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內迅速下降或消退（3）二重感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細菌耐藥性

1）滅活或鈍化酶形成2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）3）細菌的抗菌藥物靶位改變4）主動外排系統(tǒng)（effluxsystem）二．合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解1．老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量減少、肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應用抗菌藥物的注意點：

●選用殺菌劑：β-內酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素妊娠早期避免應用妊娠后期避免應用妊娠全程避免權衡利弊后慎用妊娠期均可應用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥物的選用

妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復方新諾明妥布霉素大環(huán)內酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應用

通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高。青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。4．新生兒的生理特點及用藥注意點（1）新生兒的生理特點：

●體內酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結合能力弱

●細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥物的注意點：

●首選β-內酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應用氨基糖苷類藥物！??！5．肝功能減退時抗菌藥物的應用（1）肝功能減退時不需調整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時需減量應用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時應避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑6．腎功能減退時抗菌藥物的應用

（1）腎功能減退時不需調整劑量的藥物大環(huán)內酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強力霉素（2）腎功能減退時應減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關系吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病三.臨床護士在靜脈輸注抗菌藥物過程存在以下一些問題

1.配制藥液時無菌技術操作不嚴格

無菌操作前半小時應減少人員走動醫(yī)院護理人員業(yè)務繁忙，輸液病人多。往往忽略無菌技術操作原則。在輸液配制時安瓿瓶不用砂輪鋸痕掰開，安瓿瓶和密閉瓶壓蓋后不消毒。還有的護士在輸液配制時頻繁交談，由于管理不當病人隨便出入治療室。護士在操作時不穿工作服不帶口罩、帽子等