傳染性單核細胞增多癥2013

傳染性單核細胞增多癥瀏陽市中醫(yī)院兒科教研組病例特點：患兒，女，4歲。因“發(fā)熱伴雙眼臉水腫及肉眼血尿6天”入院7天前患兒無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫波動在38.8℃左右，伴流涕，無寒戰(zhàn)及抽搐，無咳嗽，無嘔吐，無腹瀉，在家給予口服頭孢他啶及尼美舒利等藥物，發(fā)熱無減輕，6天前家長發(fā)現患兒雙眼臉水腫，伴肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，繼續(xù)口服上述藥物兩日，患兒熱退，但雙眼臉水腫無好轉。自起病以來，患兒精神飲食欠佳，睡眠可，小便略減少，大便正常，體力體重無明顯變化。

既往體健。查體：T36.5℃，P90bpm，R20bpm，BP105/70mmHg,全身皮膚黏膜未見黃染，無出血點，無皮疹，淺表淋巴結未及腫大，雙眼臉水腫，咽充血，雙扁桃體Ⅱ°腫大，可見膿性分必物，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。門診資料：尿潛血（++）、蛋白（-）、白細胞（-）。尿沉渣鏡檢：RBC8～10個/Hp,蛋白（-）。血常規(guī)：WBC16.67×109/L、RBC3.20×1012/L、Hb98g/L、PLT120×109/L，外周血細胞形態(tài)示成熟紅細胞大小及形態(tài)未見明顯異常，異型淋巴細胞占10%。概論傳染性單核細胞增多癥簡稱“傳單”，是由EB病毒引起的淋巴細胞增生性急性自限性傳染疾病。主要臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結腫大，外周血中淋巴細胞顯著增多，并出現異形淋巴細胞。雖然EB病毒可引起傳染性單核細胞增多癥，但是并不是所有的EB病毒感染都表現為傳染性單核細胞增多癥。

歷史沿革中國古代無“傳單”之病名，根據該病特點屬“溫病”、“溫毒”、“痰毒”的范疇。《諸病源候論·小兒雜病諸候·天行病發(fā)黃候》：“四時之間，忽有非節(jié)之氣傷人，謂之天行。大體似傷寒，亦頭痛壯熱，其熱入于脾胃，停滯則發(fā)黃也。脾與胃合俱象土，其色黃，而候于肌肉，熱氣蘊積，其色蒸發(fā)于外，故發(fā)黃也?！辈≡瓕W

EB病毒的特點：EB病毒是普遍存在于淋巴組織中的一種皰疹病毒，屬于有包膜的雙鏈DNA病毒，它在上皮細胞和B淋巴細胞中復制，在原發(fā)感染后，通常表現為潛在持續(xù)感染或帶病毒狀態(tài)（只發(fā)生B淋巴細胞選擇性感染）。

抗原膜抗原(MA)衣殼抗原(VCA)核抗原(EBNA)早期抗原(EA)淋巴細胞檢出的膜抗原(LYDMA)以上抗原均產生相應的抗體VCA-IgM是新近感染的標志流行病學一、傳染源病人、隱性感染者、攜帶者二、傳播途徑主要經口-口接觸傳播可經輸血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群年長兒及青少年多見四、流行特征季節(jié)：四季均可發(fā)生，以秋末、冬初較多

流行狀況：多為散發(fā)，也可呈一定規(guī)模的流行接吻病發(fā)病機制EBV上皮細胞感染（唾液腺）

咽部（扁桃體的B淋巴細胞）

咽峽炎頸部淋巴結腫大持續(xù)帶病毒

其它部位B淋巴細胞血液多克隆B淋巴細胞活化多克隆抗體特異性抗體嗜異性抗體自身抗體等Tc產生作用于攜帶EBV的B淋巴細胞變異淋巴細胞一系列的臨床表現肝脾腫大、心肌炎、肺炎、腎炎、神經系統(tǒng)表現等B淋巴細胞表面的抗原性改變刺激其它B淋巴細胞產生特異性抗體病理淋巴組織的良性增生淋巴結腫大，但不化膿淋巴細胞及單核—吞噬細胞高度增生，胸腺依賴副皮質區(qū)的T細胞增生最為顯著。肝、脾、腎、骨髓、中樞神經系統(tǒng)均可受累，主要為異常的多形性淋巴細胞浸潤。中醫(yī)病因病機溫熱時邪邪犯肺衛(wèi)熱毒熾盛熱入營血痰熱流注

熱瘀肝膽痰熱閉肺

邪陷心肝正虛邪戀

急性期初期恢復期病因病機病因：感受溫熱時邪發(fā)病熱毒病理產物：痰瘀病位：由表及里，按衛(wèi)氣營血傳變，可累及心、肺、肝、腎

臨床表現1、發(fā)熱2、咽峽炎3、淋巴結腫大4、肝脾腫大5、皮疹6、嚴重的上呼吸道梗阻7、其他發(fā)熱

一般體溫在38-40℃之間，熱型不定，持續(xù)時間可數日、數周至數月，大多熱程2周左右幼兒多無發(fā)熱或僅低熱。咽峽炎為傳染性單核細胞增多癥的主要癥狀。表現為患兒有咽痛，咽、懸雍垂、扁桃體充血、水腫，50%以上的患兒扁桃體有滲出物或灰白色假膜形成，約25%的患兒在病程的5-17天，上腭有瘀點，少數有潰瘍。約10%的傳染性單核細胞增多癥的患兒是無癥狀的鏈球菌攜帶者。淋巴結腫大為本病的特征，全身淋巴結皆可腫大，但以頸部顯著，頸淋巴結腫大者可達70%以上；其次為腋下、腹股溝淋巴結。腫大淋巴結直徑約1-4cm，質中，無粘連，不化膿，無明顯壓痛，雙側不對稱。腸系膜淋巴結腫大可引起腹痛及壓痛。淋巴結腫大消退可在數天、數周至數月。肝脾腫大50-70%的患兒在病程2-3周出現輕中度脾腫大，約有1‰的患兒發(fā)生脾破裂，多發(fā)生在病程的第4-21天，以男性患兒多見，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴細胞浸潤形成了脾小梁，增大的脾臟即在觸不到時也易破裂，查體時宜輕按。10%患兒出現肝臟長大，多在肋下2-3cm；4歲以下傳染性單核細胞增多癥的患兒肝脾腫大較其他年齡組多見。約2／3患兒有肝功異常，＜5%的患兒有輕度黃疸；可能伴食欲不振、惡心、嘔吐等。皮疹約3-19%患兒在病程1-2周有多形皮疹，可為丘疹、斑丘疹、蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干、前臂，最常見在給予氨芐西林或阿莫西林后發(fā)生，停藥后皮疹會消退。嚴重的上呼吸道梗阻發(fā)生率約為1%-1‰，主要是因為舌、咽、腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中的淋巴結腫大及周圍組織的炎性水腫所致，呼吸道梗阻可發(fā)生在任何年齡組，但以年幼兒更為多見。其他約50%患兒早期可見眼瞼浮腫，可能因淋巴管阻塞所致?？捎猩窠浵到y(tǒng)癥狀，但少見，主要為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、周圍神經炎等。其它少見的有胸腔積液、心包炎、心肌炎、腎炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。實驗室檢查一、血常規(guī)WBC總數升高，淋巴細胞增多

變異淋巴細胞大于10%或絕對值大于1.0×109/L二、血清學檢查1.嗜異性凝集試驗2.EB病毒抗體測定特異性VCAIgM檢測三、EBV-DNA檢測返回三、嗜異性凝集試驗是非特異性抗體，在青少年陽性率80-90%，凝集效價在1：64以上，并經豚鼠腎吸附后仍在1：64以上有診斷價值，該試驗陽性出現時間可早在病后2-3天，遲在第10周，多在病程第2周逐漸上升，多在3月內消失，個別可持續(xù)12月，故效價逐周上升4倍以上者診斷意義更大。在流行性腮腺炎、風疹、血清病和淋巴瘤的患兒中也可陽性，但滴度較低。另外應注意有50%4歲以下小兒EB病毒感染該試驗可為陰性，可作EB病毒相關抗體檢查協(xié)助診斷。EB病毒抗體檢測EB病毒抗體急性感染近期感染曾感染

（0-3月）（4-12月）

（＞12月）特異性

VCA-IgM+----

VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特異性

嗜異性凝集試驗+----表：EB病毒感染的血清學變化診斷

一、發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大等三聯(lián)征二、變異淋巴細胞大于10%或總數>1.0×109/L三、嗜異凝集抗體陽性EB病毒VCA抗體陽性PCR檢測EBV-DNA陽性鑒別診斷鑒別診斷1．巨細胞病毒感染其癥狀酷似傳染性單核細胞增多癥，應予鑒別。巨細胞病毒感染很少出現咽痛和淋巴結腫大，血清嗜異性凝集試驗陰性。通過血清特異性巨細胞病毒IgM抗體測定和巨細胞病毒分離可確診。尿中發(fā)現巨細胞病毒包涵體有助于鑒別。2．溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎傳單早期，表現發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大，與鏈球菌性咽峽炎類似，但溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎，血象中性粒細胞增多，咽拭子細菌培養(yǎng)陽性，青霉素治療有效。鑒別診斷3．傳染性淋巴細胞增多癥發(fā)病年齡10歲以下為主，輕度發(fā)熱，有上呼吸道感染或/和胃腸道癥狀。外周血象，白細胞總數升高，分類以成熟淋巴細胞為主，約占60％～90％，異常淋巴細胞并不增高，骨髓象正常，嗜異性凝集反應陰性。4．急性淋巴細胞白血病傳單病程遠較急性淋巴細胞白血病緩和，且嗜異凝結試驗陽性，血液異常淋巴細胞呈多形性，紅細胞及血小板多正常，骨髓象幼稚細胞比例不增高。治療一、一般治療二、對癥治療為主要治療措施三、抗病毒治療干擾素、阿昔洛韋或更昔洛韋療效不確切四、腎上腺皮質激素重癥患者短程使用腎上腺皮質激素可減輕癥狀對癥治療1、急性期應臥床休息，觸診脾臟時輕柔，以防脾破裂；恢復期避免腹部受撞，排便忌用力，建議臨床癥狀消失后1月內應避免劇烈活動。若脾破裂，應輸血并及時切脾。2、有黃疸者，按病毒性肝炎處理原則治療，即保證足夠的休息及營養(yǎng)，輔以適