肝破裂護理查房4

ICU

肝破裂護理查房大綱CompanyLogo1肝破裂相關(guān)知識2

病史匯報3護理要點肝破裂相關(guān)知識CompanyLogo定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則4肝臟解剖CompanyLogo定義

肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。

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肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。

肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。CompanyLogo肝破裂病理生理

關(guān)于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動性出血；實質(zhì)內(nèi)>10cm或仍在擴張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血

裂傷：實質(zhì)破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實質(zhì)破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。

CompanyLogoCompanyLogoⅠ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫CompanyLogo臨床表現(xiàn)CompanyLogo1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。知識鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴(yán)重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%CompanyLogo輔助檢查CompanyLogo診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。治療方法CompanyLogo

手術(shù)治療（為主）處理非手術(shù)治療手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時手術(shù)：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。CompanyLogo非手術(shù)治療的指征

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。

②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。CompanyLogo病史匯報CompanyLogo患者趙長洪，男，41歲，2015-07-14因“撞傷致右胸腹疼痛一小時”，來我院急診，CT示：1、右側(cè)第4前肋骨皮質(zhì)扭曲，第5-6前肋骨骨折；2、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾周滲出改變。3、雙腎囊腫。診斷：肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷入院查體：T35.7℃P：120次/分R：20次/分BP88/50mmHg患者神志清，面色蒼白，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，送手術(shù)室。

病史匯報患者于15:05在全麻下行肝破裂修補+肝部分切除+膽囊切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約4300ml，術(shù)中輸入A型紅細(xì)胞11.5U，血漿800ml，術(shù)畢于20:50轉(zhuǎn)入ICU。T:35.5℃P:100次/分R:15次/分BP:158/125mmHgSPO2:99%Lac3.7mmol/LCompanyLogo病史匯報入ICU20:50經(jīng)口氣管插管固定好，予呼吸機輔助呼吸右頸內(nèi)靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好，輸液暢留置胃管固定在位，胃腸減壓暢，引出黃褐色液體腹腔引流管兩根，上腹腔引流管固定在位，無液體引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液體保留導(dǎo)尿暢，引出黃色尿液患者管道滑脫危險因素評分21分CompanyLogo病史匯報予丙泊酚、力月西鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，消炎，制酸，保肝，營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后共輸注紅細(xì)胞11.5u,血漿1000ml，白蛋白20g。07-1511:30Lac3.6mmol/L,20:00Lac2.5mmol/L,RASS評分維持在0~-1分，暫停丙泊酚、咪達唑侖，24h尿量2150ml，腹腔引流量535ml，胃腸減壓100ml

07-1608:40Lac1.3mmol/L,16:00Lac1.1mmol/L09:00停用呼吸機，11:30行漏氣試驗后拔除氣管插管。24h尿量4300ml，腹腔引流量190ml，胃腸減壓量150ml07-17神志清，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療。CompanyLogo輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞（*109/L）紅細(xì)胞（*1012/L）血紅蛋白（g/L）血小板（*109/L）07-1413:3022.974.714427707-1414:2022.974.71447807-1420:408.563.1947807-1509:3010.934.31298607-1517:3011.164.3134.47407-1520:0010.353.81177107-1610:0011.024.41287607-1622:4011.094.513490CompanyLogo輔助檢查——肝功能門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(U/L)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)R-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(U/L)乳酸脫氫酶(U/L)總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)07-1414:00665.8921.110895369.642.907-1517:30791.8114019947557.837.907-1519:30115011159762952.234.507-1619:30360.3962.6113.733157.535.8CompanyLogo護理要點CompanyLogo1、心理護理2、術(shù)前準(zhǔn)備1、基礎(chǔ)護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎(chǔ)護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發(fā)癥初步護理術(shù)前護理術(shù)后護理初步處理CompanyLogo1

初步復(fù)蘇護理:

如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

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抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

術(shù)前護理1、術(shù)前心理護理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時間。CompanyLogo有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)123456護理診斷有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)體液不足CompanyLogo與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足得到糾正相關(guān)因素護理目標(biāo)護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。知識鏈接——大量輸血后反應(yīng)大量輸血——指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18u（成人）；或24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應(yīng)：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5酸中毒6高鉀血癥中心靜脈壓正常值為5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O)

中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。知識鏈接——中心靜脈壓手工CVP測量法評估。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標(biāo)尺上。手工CVP測量法零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。零點位置：右側(cè)第四肋腋中線的水平開放式CVP測量法測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端想通，開放NS沖管，確定管路通暢。手工CVP測量法手工CVP測量法轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水柱上端管口流出。手工CVP測量法調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。持續(xù)CVP監(jiān)測持續(xù)CVP監(jiān)測持續(xù)CVP監(jiān)測將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水放置加壓袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸