防范用藥錯誤質(zhì)量

防范用藥錯誤質(zhì)量改善指引護(hù)理部2015年3月主要內(nèi)容1用藥錯誤概念及其質(zhì)量指標(biāo)的定義2用藥錯誤原因分析及防范指引3防范用藥錯誤的培訓(xùn)與管理指引用藥錯誤的定義2011年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》定義：“指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當(dāng)”用藥錯誤的分級參照美國用物錯誤報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會《NCCMERP》的標(biāo)準(zhǔn)，分為A-I共9級。根據(jù)對患者傷害程度進(jìn)行分型：

A級為差錯隱患

B-D級為輕型用藥錯誤

E-I級為嚴(yán)重型用藥錯誤用藥錯誤的分級A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害）B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正）C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥）D級差錯：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測）E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。G級差錯：造成患者永久損害。H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I級差錯：造成患者死亡。用藥錯誤的分級香港醫(yī)管局根據(jù)關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，對患者損傷結(jié)局的分級分為O-VI級，如下圖：

0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級Ⅵ級在執(zhí)行前制止死亡用藥錯誤的分級

0級：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。用藥錯誤的分類用藥錯誤分類：包括品種、規(guī)格、數(shù)量、劑量、劑型、給藥途徑、給藥時間、療程、禁忌癥和配伍禁忌等10類護(hù)士常見給藥錯誤的種類有：藥物、途徑、劑量、患者、時間、速度、頻率、漏打漏發(fā)、未授權(quán)用藥等“用藥錯誤”指標(biāo)的計(jì)算公式

住院患者使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)用藥錯誤發(fā)生率=×1000%住院患者總?cè)藬?shù)護(hù)士發(fā)生給藥錯誤的原因系統(tǒng)因素個體因素兩種因素皆有系統(tǒng)因素工作流程不合理醫(yī)護(hù)技耦合因素藥名或患者姓名相似實(shí)習(xí)和進(jìn)修生帶教管理不規(guī)范操作中被干擾藥物知識培訓(xùn)不足設(shè)備性能不佳工作流程不合理給藥相關(guān)的工作流程主要包括醫(yī)囑下達(dá)醫(yī)囑處理病區(qū)和藥劑科間醫(yī)囑接收或返回藥物配置藥物發(fā)放任何一處流程不合理均可對直接給藥的執(zhí)行護(hù)士發(fā)生偏差而導(dǎo)致給藥錯誤

醫(yī)護(hù)技耦合因素

患者用藥護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑配置中心發(fā)藥醫(yī)生開醫(yī)囑藥房藥名或患者姓名相似當(dāng)藥物名稱或患者姓名相似而無明顯標(biāo)識易導(dǎo)致藥師及護(hù)士執(zhí)行核對時的錯誤發(fā)生相似藥品名：相似人名：張三張二外用高錳酸鉀，使用口服樣的劑型，易誤服?。?！

實(shí)習(xí)和進(jìn)修生帶教管理不規(guī)范

進(jìn)修生不熟悉本院工作流程，醫(yī)院和科室未培訓(xùn)到位即安排其單獨(dú)頂班導(dǎo)致的錯誤，屬系統(tǒng)因素實(shí)習(xí)生未帶教老師溝通擅自操作引起的錯誤操作中被干擾護(hù)士給藥操作中被其他患者或同事呼叫突然出現(xiàn)許多情況要處理工作頻繁被打斷造成工作不連貫導(dǎo)致護(hù)士遺忘而發(fā)生藥物漏用、給藥時間錯誤或患者身份錯誤藥物知識培訓(xùn)不足新入科的護(hù)士未接受規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)對藥物不熟悉或不了解藥物特性發(fā)生的錯誤主要是用藥劑量、用法、藥物輸入速度不合適和時間不準(zhǔn)確設(shè)備性能不佳與給藥錯誤發(fā)生有關(guān)的設(shè)備包括電腦、打印機(jī)、自動發(fā)藥機(jī)或分包機(jī)、電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)及輸液恒速泵等當(dāng)該類設(shè)備發(fā)生故障，易導(dǎo)致正常工作流程受干擾而產(chǎn)生錯誤，且大部分事后無法人為識別錯誤個體因素最主要的原因：查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格在給藥各環(huán)節(jié)中對藥物的核對和患者身份的確認(rèn)不夠規(guī)范、認(rèn)真處理醫(yī)囑、交接班等環(huán)節(jié)不規(guī)范和擅自簡化流程溝通不充分或不及時憑習(xí)慣性思維而未對情況進(jìn)行有效評判防范用藥錯誤的措施及護(hù)理指引轉(zhuǎn)變給藥錯誤事件的風(fēng)險(xiǎn)管理理念優(yōu)化給藥流程采用先進(jìn)的信息化給藥管理做好給藥團(tuán)隊(duì)間的溝通協(xié)調(diào)完善護(hù)士培訓(xùn)系統(tǒng)重視給藥過程的細(xì)節(jié)管理做好設(shè)備的管理和維護(hù)完善實(shí)習(xí)護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士的管理轉(zhuǎn)變給藥錯誤事件的風(fēng)險(xiǎn)管理理念對策：從組織機(jī)構(gòu)的角度：系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯誤的機(jī)制減少認(rèn)為錯誤的環(huán)境和機(jī)會以系統(tǒng)觀念：對給藥錯誤時間進(jìn)行管理對事件的根本原因進(jìn)行剖析重視系統(tǒng)因素的作用重視營造醫(yī)院無懲罰的安全文化氣氛對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科的開放性討論優(yōu)化給藥流程給藥過程一般由藥師、醫(yī)生、護(hù)士共同完成醫(yī)生、藥師共同制定規(guī)范用藥的工作流程減少在藥療過程中的交接環(huán)節(jié)，強(qiáng)化護(hù)士再次核對制定藥療制度、對護(hù)理人員進(jìn)行教育對某些包裝、商標(biāo)相似的藥品、不同劑型和規(guī)格的同一藥品及高危藥物的存放應(yīng)使用醒目標(biāo)識加強(qiáng)對藥品說明書的學(xué)習(xí)，同時用藥前與患者（家屬）進(jìn)行有效的溝通是正確給藥的最后關(guān)鍵流程采用先進(jìn)的信息化給藥管理信息化管理有利于規(guī)范給藥治療方案的實(shí)施如：電子化醫(yī)囑系統(tǒng)口服藥自動包裝系統(tǒng)床邊PDA核對系統(tǒng)閉環(huán)性藥物管理系統(tǒng)等目的：減少目視辨識、口頭交接和醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄做好給藥團(tuán)隊(duì)間的溝通協(xié)調(diào)建立醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的信任相互關(guān)系藥物治療錯誤的出現(xiàn)形式并非是孤立的，但由于給藥過程的最后執(zhí)行者是護(hù)士，當(dāng)錯誤時間發(fā)生時，不管是何種原因所致，護(hù)士總是最大的壓力承受者要求醫(yī)藥共同檢討給藥環(huán)節(jié)中存在的問題，樹立團(tuán)隊(duì)持續(xù)改進(jìn)的文化氣氛完善護(hù)士培訓(xùn)體系開展“患者安全用藥評估”"溝通技巧“的系列培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)士評判性思維能力的培養(yǎng)改變思維定勢和憑經(jīng)驗(yàn)操作的習(xí)慣加強(qiáng)?？铺厥馑幬镄率褂盟幬锖头潜緦？瞥Ｓ盟幬锿晟谱o(hù)士培訓(xùn)體系細(xì)節(jié)管理是給藥安全管理的關(guān)鍵落實(shí)標(biāo)識管理運(yùn)用色系管理設(shè)置提醒功能改進(jìn)給藥工具建立藥物管理交接本設(shè)置給藥時無干擾區(qū)域做好設(shè)備的管理和維護(hù)設(shè)備購置要選擇品牌要考慮專業(yè)和業(yè)務(wù)的發(fā)展需要需做好設(shè)備的后期維護(hù)和檢測及時更新，并制定有效的突發(fā)故障處理預(yù)案完善實(shí)習(xí)護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士管理崗前培訓(xùn)培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)進(jìn)修生完成院內(nèi)和科內(nèi)培訓(xùn)后，必須經(jīng)評估合格方可安排上崗對實(shí)習(xí)護(hù)士應(yīng)根據(jù)其個性、素質(zhì)、理論水平和實(shí)踐能力實(shí)施個體化帶教采用督導(dǎo)老師制、師生雙向評估配對等方法，以增強(qiáng)雙方的了解和溝通用藥錯誤防范的培訓(xùn)指引護(hù)士安全給藥原則-安全注射原則完善護(hù)士培訓(xùn)體系護(hù)士安全給藥原則遵醫(yī)囑給藥安全正確給藥注意配置藥物的環(huán)境給藥前詢問用藥史、過敏史、用藥史、藥物不良反應(yīng)史及其家族史，評估患者前次用藥后的藥效、副作用，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。完善輸液安全管理制度，控制靜脈輸注流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。遵循無菌技術(shù)操作原則、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、職業(yè)防護(hù)原則。按照藥物管理法規(guī)，對暫存的藥物進(jìn)行分類妥善管理。安全注射原則認(rèn)真執(zhí)行查對技術(shù)制度，給藥準(zhǔn)確根據(jù)藥物性質(zhì)和患者年齡、病情等特點(diǎn)，選擇合適的注射部位、注射器具和針頭運(yùn)用無痛注射技術(shù)注射和藥物配置環(huán)境符合無菌技術(shù)操作原則和職業(yè)防護(hù)原則完善護(hù)士培訓(xùn)體系針對護(hù)理人員評估和溝通不到位的問題開展針對性培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)士評判性思維能力的培養(yǎng)，改變思維定勢和憑經(jīng)驗(yàn)操作的習(xí)慣通過請藥學(xué)專家授課，學(xué)習(xí)藥品說明書，加強(qiáng)?？铺厥馑幬铩⑿率褂盟幬锖头潜緦？瞥Ｓ盟幬锏呐嘤?xùn)通過安全知識培訓(xùn)、差錯分析，強(qiáng)化護(hù)士安全責(zé)任意識增強(qiáng)安全知識培訓(xùn)的教育，定期開展安全用藥宣傳活動防范用藥錯誤的質(zhì)量改善指引安全用藥基本制度靜脈輸注藥物（液體）制度用藥錯誤監(jiān)測與報(bào)告管理制度用藥錯誤的報(bào)告處理流程安全用藥基本制度1醫(yī)院要通過電子信息系統(tǒng)建立安全用藥工作流程和制度。要建立有醫(yī)師、藥師、護(hù)士共同構(gòu)建的安全給藥系統(tǒng)。2醫(yī)院要在各門診和病區(qū)建立醫(yī)生工作站，確保醫(yī)生將醫(yī)囑直接錄入電腦。3醫(yī)院要通過電子信息系統(tǒng)使醫(yī)生開具的處方或醫(yī)囑進(jìn)入藥學(xué)部的門診藥房、病區(qū)中心藥房或靜脈藥物配置中心，有藥師配藥、核對藥物。有條件的醫(yī)院可以采用口服藥自動包裝系統(tǒng)，建立口服藥袋，藥袋一面貼有打印的病區(qū)名、患者姓名、床號、口服藥所有藥品種類、數(shù)量、服用方法、時間、注意事項(xiàng)等，藥袋另一面要透明，便于發(fā)藥前查對。安全用藥基本制度4醫(yī)院要建立口服藥物和靜脈調(diào)配藥物運(yùn)輸?shù)陌踩ぞ吆土鞒獭?按醫(yī)囑規(guī)定的時間配藥及給藥，以免影響療效。6嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則、消毒隔離制度和一次性物品制度，確保用藥過程安全。7嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法、時間。必要時患者或家屬參與確認(rèn)。8病區(qū)護(hù)士在進(jìn)行給藥護(hù)理時，可以穿戴特殊、醒目標(biāo)識，減少干擾和差錯。護(hù)士發(fā)口服藥要發(fā)藥到手，看患者服藥道口。特殊情況必須清楚交班?；颊叽差^柜不留置藥品。安全用藥基本制度9護(hù)士應(yīng)掌握藥物的劑量、方法、作用及不良反應(yīng)和配伍禁忌，正確使用各類藥物。用藥后觀察藥效及不良反應(yīng)，如有過敏、中毒等反應(yīng)，立即停用，報(bào)告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。必要時做好搶救的準(zhǔn)備。10向患者說明藥物使用及安全用藥的相關(guān)知識，做好宣教和觀察。靜脈輸注藥物（液體）制度

1護(hù)士在使用各種輸注藥物時，必須掌握藥物的藥理作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、常用劑量、適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌和用法等。2根據(jù)患者、病情，合理選擇藥物和溶液，充分考慮藥物濃度和溶液量對患者病情的影響，以及溶液PH值對藥物效果的影響；嚴(yán)格掌握藥物的直接與間接配伍禁忌，減少聯(lián)合用藥，保證用藥安全有效。3新藥進(jìn)入臨床前，必須進(jìn)行藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)講座，使臨床醫(yī)師和護(hù)士均了解藥物的相關(guān)知識。必要時做好搶救的準(zhǔn)備。靜脈輸注藥物（液體）制度

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