突發(fā)病情變化的護(hù)理-Amy

患者病情觀察、搶救

及護(hù)理

第一節(jié)

病情觀察

第一節(jié)

病情觀察護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。護(hù)士必須有高度的責(zé)任心、廣博扎實(shí)的理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺(jué)器官，借助觀察儀器，對(duì)患者的生理、心理、癥狀、體征等進(jìn)行全面細(xì)心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見(jiàn)病情變化，為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。第一節(jié)病情觀察

一、觀察方法

二、觀察內(nèi)容

一、觀察方法

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通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)等感覺(jué)器官觀察。護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。一、觀察方法--2

通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備、輔助工具等觀察如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提高觀察的效果。

一、觀察方法---3通過(guò)交接班、閱讀病歷、各種檢查報(bào)告等，獲取有關(guān)病情變化的信息。一、觀察方法

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通過(guò)與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察，可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)及心理變化。

二、觀察內(nèi)容生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況治療后反應(yīng)的觀察心理反應(yīng)（一）生命體征生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。

脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。

呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。

血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。（二）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。意識(shí)障礙

意識(shí)模糊1.輕度意識(shí)障礙：嗜睡狀態(tài)朦朧狀態(tài)混沌狀態(tài)2.中度意識(shí)障礙：

譫妄狀態(tài)昏睡狀態(tài)昏迷狀態(tài)3.重度意識(shí)障礙：深昏迷狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)意識(shí)障礙

（1）嗜睡：是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

（2）昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。

意識(shí)障礙

（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

深昏迷

：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。

極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。意識(shí)障礙

（4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。

（5）譫妄：系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。

（三）瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。異常瞳孔的變化雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失

雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大腦疝晚期常見(jiàn)于顛茄類藥物中毒瀕死狀態(tài)

雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、常見(jiàn)于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。如雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣：腦橋出血

兩側(cè)瞳孔大小不等兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏迷患者

（四）一般情況表情與面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位飲食與營(yíng)養(yǎng)嘔吐物與排泄物

1．表情與面容疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化如面頰潮紅、面色蒼白、表情淡漠、雙目無(wú)神等。

1．表情與面容某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容與表情。大葉性肺炎呈急性病容；惡性腫瘤晚期呈慢性病容；大出血休克呈病危病容；風(fēng)濕性心臟病呈二尖瓣病容；破傷風(fēng)患者呈苦笑面容等。2．皮膚與粘膜應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無(wú)出血、皮疹、水腫、黃疸和紫紺等情況。3．姿勢(shì)與體位疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。4．飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無(wú)特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。5．嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。（五）治療后反應(yīng)的觀察用藥后反應(yīng)特殊治療后反應(yīng)

1.用藥后反應(yīng)如高熱病人給予退熱藥后，應(yīng)及時(shí)觀察體溫下降的情況，有無(wú)虛脫或其他特殊情況；用利尿劑的患者應(yīng)觀察尿量及有無(wú)電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用青霉素的患者應(yīng)注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等。2.特殊治療后反應(yīng)危重患者常需進(jìn)行一些特殊的治療，如導(dǎo)尿、吸氧、輸血、手術(shù)等。無(wú)論給予何種特殊治療都必須仔細(xì)觀察。

2.特殊治療后反應(yīng)如吸痰時(shí)觀察患者的缺氧情況；吸氧后觀察患者缺氧程度的改善；輸血后觀察有無(wú)輸血反應(yīng)；放置引流者觀察引流液是否通暢、其顏色、性質(zhì)、量；手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。（六）心理反應(yīng)危重患者由于病情嚴(yán)重，住在搶救室內(nèi)，實(shí)施多種搶救措施，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、猜疑、憂郁、絕望等心理反應(yīng)（六）心理反應(yīng)護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的語(yǔ)言與非語(yǔ)言行為、異常情緒等心理反應(yīng)，及時(shí)與患者、家屬、醫(yī)生溝通交流，以保證搶救、治療的進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

第二節(jié)

危重患者的搶救危重患者的搶救搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項(xiàng)緊急的任務(wù)，必須爭(zhēng)分奪秒護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備，常備不懈。遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷，積極配合搶救。搶救的流程保持鎮(zhèn)靜

A：有無(wú)氣道阻塞B：有無(wú)呼吸，呼吸頻率和程度緊急評(píng)估C：有無(wú)體表可見(jiàn)大量出血D：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分E：神志是否清楚

A通知值班醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)及家屬B迅速建立雙靜脈通路搶救措施

C搶救車到位D氧氣、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氣切包、呼吸機(jī)等E配合醫(yī)生進(jìn)行搶救（保留搶救用藥空瓶和安瓿）記錄觀察病情補(bǔ)充搶救車急救

流程圖搶救方位圖1237654981、心電監(jiān)護(hù)儀2、3、輔助搶救醫(yī)生4、搶救車5、主搶救護(hù)士6、主搶救醫(yī)生7、呼吸機(jī)8、氧氣9、吸引器（1）急救藥品常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過(guò)敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。

（2）無(wú)菌物品消毒皮膚用物、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣管、治療盤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、簡(jiǎn)易呼吸器、手電筒、止血帶、膠布、電源插座等。搶救車

搶救車內(nèi)放以下物品急救藥品無(wú)菌物品五定

定點(diǎn)放置定人保管定品種數(shù)量定期消毒定期檢查維修開(kāi)口器壓舌板拉舌鉗缺氧的臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治觯↘Pa）分度紫紺呼吸困難意識(shí)PaO2PaCO2

輕度輕不明顯清楚6.6~9.3>6.6中度明顯明顯正常或4.6~6.6>9.3

煩躁重度顯著嚴(yán)重昏迷或、4.6以下>12.0

三凹征半昏迷

簡(jiǎn)易呼吸器

（simplerespirator）

四大部分:面罩、球體、儲(chǔ)氧袋、氧氣連接管六個(gè)閥：?jiǎn)蜗蜷y（鴨嘴閥）、進(jìn)氣閥、呼氣閥、壓力安全閥、儲(chǔ)氣閥、儲(chǔ)氧安全閥適應(yīng)征禁忌癥1.各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。2.運(yùn)送病員適用于機(jī)械通氣患者作特殊檢查，進(jìn)出手術(shù)室等情況。3.臨時(shí)替代呼吸機(jī)遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時(shí)，可臨時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器替代。中等以上活動(dòng)性咯血心肌梗死大量胸腔積液操作流程1、選擇合適的面罩、開(kāi)口器、口咽通氣管2、如有氧氣源，應(yīng)調(diào)節(jié)氧氣流量>10升/分，至儲(chǔ)氧袋充滿氧氣后再使用，（有儲(chǔ)氧袋時(shí)，氧濃度可達(dá)99%，無(wú)儲(chǔ)氧袋時(shí)氧濃度為45%）

3、如無(wú)氧氣源，應(yīng)該取下儲(chǔ)氧袋和氧氣連接管（氧濃度為大氣氧濃度21%）4、病人仰臥、頭后仰。清除口腔分泌物、假牙等可見(jiàn)的醫(yī)物5、將患者嘴張開(kāi)，必要時(shí)插入口咽通氣管，防止舌后墜6、開(kāi)放氣道的方法7、搶救者所站的位置：患者頭頂端口咽通氣管適應(yīng)征禁忌癥1.發(fā)生呼吸道梗阻或舌后墜的患者2.起到分泌物較多的患者3.中、重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃患者1.喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、哮喘、咽反射亢進(jìn)2.口腔內(nèi)四顆門齒有折斷或脫落危險(xiǎn)的患者3.有誤吸危險(xiǎn)的患者4.有心腦血管疾病的患者不適合長(zhǎng)時(shí)間使用口咽通氣管口咽通氣管口咽通氣管護(hù)理要點(diǎn)人工呼吸機(jī)人工呼吸機(jī)是一種將氣體送入呼吸道的機(jī)械裝置。用于心肺復(fù)蘇后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前應(yīng)檢查機(jī)器有無(wú)故障使用中選擇合適的工作參數(shù)隨時(shí)觀察患者病情與呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況加強(qiáng)使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理做好機(jī)器的保養(yǎng)與消毒工作。

機(jī)械通氣適應(yīng)癥禁忌癥1.低血容量性休克，在血容量未補(bǔ)足前2.嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸3.肺組織無(wú)功能4.大咳血，在氣道未通暢前5.心肌梗死6.支氣管胸膜瘺機(jī)械通氣主要參數(shù)選擇

項(xiàng)

目

數(shù)

值呼吸頻率（R）10~16次/min吸/呼對(duì)比（l/E）1:1.5~2每分鐘通氣量(VE)