特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理

特發(fā)性血小板減少性紫癜

病人的護(hù)理查房急診病房：張虹2014年9月參加人員：主持人：主講人：時間：張春霞（護(hù)士長）：金秋時節(jié)，丹桂飄香，每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間又到了。今天我們的主題是“ITP”患者的護(hù)理。首先請夏莉莉進(jìn)行病情介紹。病例介紹夏莉莉（護(hù)師）：患者任XX，女性，60歲主訴：因皮膚反復(fù)瘀點瘀斑一年余于8月7日入院?，F(xiàn)病史：兩年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚瘀點瘀斑，多次檢查血小板較低，骨髓象提示”ITP”。予以糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療后病情好轉(zhuǎn)，血小板恢復(fù)正常。一年來多次復(fù)發(fā)，經(jīng)前述治療方法后好轉(zhuǎn)。今年一月初使用糖皮質(zhì)激素治療兩個月，因副反應(yīng)過重而停用，再次出現(xiàn)瘀點瘀斑，并出現(xiàn)口腔血皰，檢查血小板31X109／L，予以人免疫球蛋白+口服甲潑尼龍+抗ITP治療后，血小板上升，查骨髓象示“巨核系成熟障礙”。后轉(zhuǎn)至100醫(yī)院口服環(huán)孢素250mg／d,后因肝功能損傷嚴(yán)重而停用。此次系血小板下降嚴(yán)重而收入我科治療。既往史：有糖尿病病史，口服降糖藥物治療；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏史。體格檢查：神志清楚，面部浮腫，全身未見瘀點瘀斑。心肺聽診（—），腹平軟，肋下未及肝臟脾臟，腎臟叩擊痛（—）。治療：經(jīng)全院會診于術(shù)前一天即8月18日下午輸注血小板1個單位治療量，8月19日上午在全麻下行脾切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)后予以抗感染、抑酸、補充電解質(zhì)等治療。病情逐漸好轉(zhuǎn)，8月20日拔除胃管，進(jìn)流食；8月28日拔除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板恢復(fù)至正常范圍。于9月2日出院。提問張春霞（護(hù)士長）：那么，什么是ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）？定義王晶（護(hù)師）：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種原因不明的獲得性出血性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞正常或增多，以及缺乏任何原因為特征。ITP在育齡期女性發(fā)病率高于男性，其他年齡階段男女比例無差別。提問張春霞（護(hù)士長）：ITP根據(jù)病程長短可分為哪3種類型？張虹（主管護(hù)師）：

ITP根據(jù)持續(xù)時間可分為新診斷、持續(xù)性（持續(xù)時間在3～12個月）及慢性（持續(xù)時間大于或等于12個月）。成人典型病例一般隱匿起病，病前無明顯的病毒感染或其他疾病史，病程多為慢性過程。兒童ITP一般為自限性，約80%的患兒在6個月內(nèi)自發(fā)緩解。病因及發(fā)病機制

目前認(rèn)為ITP是一種器官特異性自身免疫性出血性疾病，是由于人體產(chǎn)生抗血小板自身抗體導(dǎo)致單核巨噬系統(tǒng)破壞血小板過多造成血小板減少，其發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與感染、免疫因素、肝、脾與骨髓的因素及其它因素有關(guān)，發(fā)病機制也未完全闡明。臨床表現(xiàn)一般起病隱襲，表現(xiàn)為散在的皮膚出血點及其他較輕的出血癥狀，如鼻衄、牙齦出血等。紫癜及淤斑可出現(xiàn)在任何部位的皮膚或黏膜，但常見于下肢及上肢遠(yuǎn)端。ITP患者的出血表現(xiàn)在一定程度上與血小板計數(shù)有關(guān)。臨床表現(xiàn)血小板數(shù)在20～50×109/L之間輕度外傷即可引起出血，少數(shù)為自發(fā)性出血，如淤斑、淤點等，血小板數(shù)小于20×109/L，有嚴(yán)重出血的危險，血小板數(shù)小于10×109/L，可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血。查體通常無脾大，少數(shù)患者可有輕度脾大，可能由于病毒感染所致。實驗室檢查1.血象檢查：①急性型血小板常低于20×109／L，慢性型在(30～80)×109／L之間。②血小板平均容積(MPV)增大。③血小板功能正常。④放射性核素測定血小板壽命，較正常明顯縮短。2.骨髓檢查：急性型幼稚巨核細(xì)胞明顯增多，且伴有成熟障礙；慢性型顆粒型巨核細(xì)胞增多。血小板生成減少。骨髓象：顆粒巨核細(xì)胞

骨髓象：幼稚巨核細(xì)胞

3.出凝血機制檢查：出血時間延長、血塊回縮不良、束臂試驗陽性。束臂試驗（毛細(xì)血管脆性實驗）：在手臂局部加壓，使靜脈回流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點的數(shù)目來估計血管壁的完整性和脆性。正常值：男性小于5個，女性及兒童小于10個。4.血小板抗體檢查：血小板相關(guān)抗體（PAIg）增高和血小板相關(guān)補體（PAC3）增高。診斷要點目前ITP的診斷仍是臨床排除性診斷。其診斷要點如下：①至少2次檢查血小板計數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；②脾一般不大；③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，伴有成熟障礙；④需排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。治療

張虹（主管護(hù)師）：本病治療的目的是控制出血癥狀，減少血小板的破壞，但不強調(diào)將血小板計數(shù)提高至正常，以確保患者不因出血發(fā)生危險，又不因過度治療而引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。包括一般治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑輸血及血小板懸液急重癥處理其它治療一般治療

血小板明顯減少時臥床休息防止創(chuàng)傷避免使用可引起血小板

減少的藥物糖皮質(zhì)激素

首選，近期有效率是80%。其作用：

1.降低毛細(xì)血管通透性；2.減少PAIgG生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；3.阻止血小板破壞；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放；脾切除

適應(yīng)證：1.糖皮質(zhì)激素治療3~6個月無效者；2.出血明顯，危及生命者

；3.激素治療有效但維持量大30mg/d者；4.51Cr（鉻）掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者；禁忌證：妊娠期或不能耐受手術(shù)者。提問張春霞（護(hù)士長）：51Cr掃描是什么？張虹（主管護(hù)師）：51Cr（鉻）用于標(biāo)記紅細(xì)胞，進(jìn)行紅細(xì)胞壽命、血小板壽命、血容量測定，也可用于脾掃描，測定脾功能。免疫抑制劑不做首選適應(yīng)證：用于以上療法無效或療效差常用藥物：長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素輸血及血小板懸液

1.危重出血2.脾切除術(shù)張春霞（護(hù)士長）：患者術(shù)前一天輸完1個單位治療量血小板1小時后，出現(xiàn)了寒顫，數(shù)分鐘后自行緩解，未用藥，患者的體溫是正常的，并未發(fā)熱。在我們急診科，需要輸血小板治療的病人很少。那么，在輸注血小板時應(yīng)注意那些？輸注血小板注意事項

1、使用前充分混勻：血小板患者在輸注前血小板前應(yīng)輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻，輸注時應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器。

2、盡快輸注：如用全血制備的濃縮血小板，多個單位合并后應(yīng)在4小時內(nèi)盡快輸注，以免發(fā)生細(xì)菌污染，如果未及時輸注應(yīng)放在室溫下暫時保存，4℃儲血冰箱保存可降低血小板的功能。3、嚴(yán)密監(jiān)測病情：血小板一般應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完，在輸注過程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應(yīng)酌情減慢輸注速度。4、輸注ABO同型血小板：因血小板表面有ABO血型抗原，而受血者體內(nèi)的抗-A/抗-B與輸入血小板表面的紅細(xì)胞A/B抗原相互作用，可導(dǎo)致血小板破壞，引起受血者紅細(xì)胞溶血。Rh（D）陽性獻(xiàn)血者的血小板不能輸給可能懷孕的Rh（D）陰性婦女。急重癥處理治療方法：

①血小板懸液輸注根據(jù)病情可重復(fù)使用

②大劑量甲潑尼龍

③靜脈注射丙種球蛋白④血漿置換靜脈輸注丙球劑量：0.4g/kg/日，連用5天，有效率60~80%，一般用藥后第2天即可見血小板數(shù)量上升。治療機制：1、封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體2、抑制抗體產(chǎn)生3、中和抗血小板抗體產(chǎn)生4、調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)提問張春霞（護(hù)士長）：ITP最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？伍向陽（護(hù)士）：是顱內(nèi)出血。張春霞（護(hù)士長）：回答正確。張春霞（護(hù)士長）：ITP常見的護(hù)理診斷、措施有哪些？請張虹一一闡述。護(hù)理診斷張虹（主管護(hù)師）：P1：組織完整性受損：出血與血小板減少、血小板生存時間縮短及血小板抗體有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間出血減少。I：1、病情監(jiān)測：觀察病人生命體征及神志

變化，注意出血部位和出血量。觀察

尿、便的顏色，注意觀察皮膚出血點

情況，是否有新增出血點。2、飲食以半流、軟食為主。避免進(jìn)食粗硬食

物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化

道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。3、預(yù)防或避免加重出血：避免一切可能造成

身體受傷害的因素，如剪短指甲，預(yù)防抓

傷皮膚；避免撲打、拳擊；禁止牙簽剔牙

或用硬牙刷刷牙等。保持皮膚清潔，穿棉質(zhì)寬松衣物，避免皮膚受刺激引起出血；注意保暖，避免受涼、咳嗽；避免使用引

起血小板減少的