外科學(xué)第4講-第十章 神經(jīng)與精神疾病 第三節(jié) 顱腦損傷

第十章神經(jīng)與精神疾病

第三節(jié)顱腦損傷

Craniocerebralinjury概念顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。第一節(jié)頭皮損傷頭皮的分層頭皮解剖一、頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。（二）帽狀腱膜下血腫多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。（三）骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。4頭皮血腫的治療皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收，較大者需無菌穿刺加壓包扎，感染者切開引流。二、頭皮裂傷多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運(yùn)豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時(shí)不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時(shí)往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時(shí)傷口一般對(duì)合良好。治療：爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)清創(chuàng)（24小時(shí)內(nèi)）縫合。對(duì)有缺損者可行修補(bǔ)，感染嚴(yán)重者分期縫合。三、頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：先止痛，搶救休克爭(zhēng)取12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)、縫合對(duì)全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮第二節(jié)顱骨損傷一、顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩類）（一）線形骨折一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實(shí)，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。顱骨骨折分類顱蓋骨折的治療凹陷骨折的手術(shù)指征：①骨折伸入顱腔1cm以上②有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀③顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高者有硬腦膜破裂者予以修補(bǔ)，涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術(shù)。二、顱底骨折顱底外面觀顱底內(nèi)面觀圓孔：上頜神經(jīng)（三叉神經(jīng)第二支)卵圓孔:下頜神經(jīng)（三叉神經(jīng)第三支)破裂孔：頸內(nèi)動(dòng)脈、破裂孔導(dǎo)血管頸靜脈孔：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。（二）中顱凹骨折蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并顱神經(jīng)周圍性損害，骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。（三）后顱凹骨折骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對(duì)診斷有幫助。顱底骨折的治療絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對(duì)沒有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓。第三節(jié)腦損傷

一、腦損傷的方式和機(jī)理

（一）直接損傷１.加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）２.減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）３.擠壓傷：頭部兩側(cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷（二）間接損傷1.傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。2.甩鞭樣損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。3.胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷二、腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)（一）腦震蕩病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙或完全昏迷，但一般地說意識(shí)障礙的時(shí)間不超過半小時(shí)，醒后對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識(shí)障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識(shí)恢復(fù)后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞。（二）腦挫裂傷病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。臨床表現(xiàn)：①一般癥狀：意識(shí)障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時(shí)間長，多在半小時(shí)以上，但亦有個(gè)別特殊情況的腦挫裂傷受傷時(shí)并無意識(shí)障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識(shí)恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。②體征：腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語以及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細(xì)胞。③繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。（三）腦干挫傷表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強(qiáng)直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。頭顱CT，MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。三、腦損傷的程度分類與分級(jí)(一)格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgowcomascale,G.C.S)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級(jí)1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分23腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）2.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）（二）急性腦損傷的臨床分級(jí)指標(biāo)第I級(jí)(輕型)第Ⅱ級(jí)(中型)第Ⅲ級(jí)(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識(shí)狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正常可正常增快或變慢，節(jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正常可正?？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻?yīng)正常正常正?；驕p弱正常或減弱消失固定25四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位15°—30°，保持呼吸道通暢。水電解質(zhì)平衡等。（二）降顱壓處理：脫水劑的應(yīng)用腦脊液持續(xù)引流冬眠低溫療法激素療法（三）手術(shù)治療對(duì)開放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對(duì)顱內(nèi)血腫應(yīng)爭(zhēng)取在腦疝發(fā)生前清除血腫。（四）神經(jīng)營養(yǎng)藥細(xì)胞色素C(15-20mg)，輔酶A(50u)A.T.P(20-40mg)，正規(guī)胰島素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點(diǎn)滴腦活素、胞二磷膽堿等(五)腰穿釋放血性腦脊液有腦脊液漏者禁做-絕對(duì)的禁忌可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液從鼻部再反流入腦部引起顱內(nèi)感染(六)抗感染對(duì)癥治療第四節(jié)顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多時(shí)可起到占位效應(yīng)，嚴(yán)重壓迫如不及時(shí)處理可危及病人生命。根據(jù)顱腦損傷后顱內(nèi)血腫形成時(shí)間可分為急性（3天），亞急性（3-21天），慢性（21天以上）。硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫一、硬膜外血腫（一）形成機(jī)理出血部位常是頭部直接損傷處出血常為骨折板障出血顱骨變力變形復(fù)位時(shí)與硬膜分離導(dǎo)致血管破裂腦膜血管破裂靜脈竇破裂（以上出血量幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右）（二）癥狀與診斷有頭部外傷史，頭皮有傷，骨折線跨過靜脈竇或血管溝，傷后無陽性體征，后出現(xiàn)繼發(fā)性體征由于血腫繼發(fā)于腦損傷后，部位常異因而表現(xiàn)不同。傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期部分病人出現(xiàn)傷后進(jìn)行性的意識(shí)障礙加深。腦壓增高甚至出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象，如：一側(cè)瞳孔散大、脈搏變慢有力、對(duì)側(cè)肢體輕癱、進(jìn)一步生命功能隨之衰竭腦血管造影，頭顱CT、MRI即可確診。二、硬膜下血腫出血來源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂處（一）急性硬膜下血腫癥狀：此種血腫的患者一般腦挫裂傷重，因而原發(fā)損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜外血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期，血腫的部位常與腦挫裂傷的部位一致，癥狀與其他類型顱內(nèi)出血難以區(qū)別診斷：腦血管造影，頭顱CT、MRI檢查可確診。（二）亞急性硬膜下血腫出血來源：同前，但出血速度較前者慢。癥狀：癥狀同急性硬膜外血腫但出血時(shí)間晚。診斷：硬膜下血腫在臨床上與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)別血管造影、CT、MRI檢查即可確診。（三）慢性硬膜下血腫出血來源：腦表面的小靜脈、橋靜脈，出血速度慢。癥狀：此類病人年齡較大，腦損傷輕或不明顯，類似腦腫瘤，受傷史明確。診斷：腦血管造影、CT、MRI可確診。治療：顱內(nèi)血腫主要以手術(shù)清除血腫為主。三、腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識(shí)障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。四、腦室內(nèi)出血與血腫病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。臨床表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，14小時(shí)后較少。六、輔助檢查X線片CTMRI七、治療原則輕型：留院動(dòng)態(tài)觀察病情。中型：住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。重型：住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。補(bǔ)充內(nèi)容1.顱內(nèi)壓增高37第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物的體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征顱內(nèi)壓的形成與正常值顱腔內(nèi)形成顱內(nèi)壓(ICP)的三種內(nèi)容物：腦組織腦脊液血液一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓成人正常值：0.7-2.0kPa(70～200mmH2O)兒童正常值：0.5-1.0kPa(50～100mmH2O)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的波動(dòng)與血壓及呼吸關(guān)系密切顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)途徑顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外去；增減腦脊液量；ICP<0.7kPa腦脊液分泌增加，吸收減少；ICP>0.7kPa腦脊液分泌減少，吸收增加。腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。顱內(nèi)壓的代償腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%；顱內(nèi)血容量約占顱腔總?cè)莘e的2%～11%顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)容物體積增大腦組織↑：腦水腫腦脊液↑：腦積水血容量↑：顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫；腦腫瘤；腦膿腫；顱腔變小狹顱癥；顱底凹陷癥顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：小孩、老人代償能力強(qiáng)病變擴(kuò)張速度：臨界點(diǎn)體積壓力關(guān)系曲線：先慢后快病變的部位：阻斷循環(huán)則重伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)疾病尿毒癥肝昏迷毒血癥肺部感染高熱酸堿平衡紊亂等50040030020010012345678顱內(nèi)壓(mmH2O)

顱內(nèi)容積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線（volume-pressureresponse）顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡:腦移位和腦疝腦水腫ICP增高

腦代謝和血流量受影響

腦水腫庫欣(Cushing)反應(yīng)急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)：血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等生命體征發(fā)生變化胃腸功能紊亂及消化道出血ICP增高

下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂

胃腸功能紊亂

嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率：5%～10%，α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)、呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液第二節(jié)顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科臨床上最常見的重要問題顱內(nèi)占位性病變的患者▲顱內(nèi)壓升高引發(fā)腦疝危象，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡腦疝可以加重顱內(nèi)壓升高，形成惡性循環(huán)顱內(nèi)壓增高的類型按病因分彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性腦水腫彌漫性腦膜炎交通性腦積水等局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)局限性占位性病變病人耐受性低，不易恢復(fù)顱內(nèi)壓增高的類型按病變發(fā)展速度分急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)出血：顱腦損傷、高血壓等亞急性顱內(nèi)壓增高發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)炎癥等慢性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)腫瘤慢性硬腦