外科學第4講-第十章 神經與精神疾病 第三節(jié) 顱腦損傷

第十章神經與精神疾病

第三節(jié)顱腦損傷

Craniocerebralinjury概念顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此，既要根據頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。第一節(jié)頭皮損傷頭皮的分層頭皮解剖一、頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。（二）帽狀腱膜下血腫多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。（三）骨膜下血腫多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。4頭皮血腫的治療皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收，較大者需無菌穿刺加壓包扎，感染者切開引流。二、頭皮裂傷多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時傷口一般對合良好。治療：爭取短時間內清創(chuàng)（24小時內）縫合。對有缺損者可行修補，感染嚴重者分期縫合。三、頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：先止痛，搶救休克爭取12小時內清創(chuàng)、縫合對全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮第二節(jié)顱骨損傷一、顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩類）（一）線形骨折一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經X線證實，但要警惕合并顱內出血及腦損傷。（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。顱骨骨折分類顱蓋骨折的治療凹陷骨折的手術指征：①骨折伸入顱腔1cm以上②有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀③顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高者有硬腦膜破裂者予以修補，涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術。二、顱底骨折顱底外面觀顱底內面觀圓孔：上頜神經（三叉神經第二支)卵圓孔:下頜神經（三叉神經第三支)破裂孔：頸內動脈、破裂孔導血管頸靜脈孔：舌咽神經、迷走神經、副神經、頸內靜脈（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷嗅、視神經。（二）中顱凹骨折蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經外耳道流出，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出、常合并顱神經周圍性損害，骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。（三）后顱凹骨折骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔處可有后組顱神經的損害。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的治療絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術封閉漏口，骨折片壓迫顱神經時可進行手術減壓。第三節(jié)腦損傷

一、腦損傷的方式和機理

（一）直接損傷１.加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）２.減速性損傷：運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）３.擠壓傷：頭部兩側同時擠壓所致腦損傷（二）間接損傷1.傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。2.甩鞭樣損傷：頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。3.胸部擠壓傷：胸內壓↑→靜脈壓↑→腦損傷二、腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)（一）腦震蕩病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間內情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內恢復，神經系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。（二）腦挫裂傷病理：肉眼可見皮質下或深部腦組織內許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達高峰，后漸好轉恢復，損傷出最終以膠質增生修復形成疤痕。臨床表現(xiàn)：①一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復后常有較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經功能紊亂情況。②體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語以及顱神經的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網膜下腔腦脊液中有大量紅細胞。③繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應警惕顱內血腫形成。（三）腦干挫傷表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應損傷腦干處的顱神經癥狀相當一部分病人預后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。頭顱CT，MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。三、腦損傷的程度分類與分級(一)格拉斯哥昏迷分級(glasgowcomascale,G.C.S)睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1格拉斯哥昏迷分級1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分23腦損傷可根據腦組織是否與外界相通一般可分為：1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）2.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）（二）急性腦損傷的臨床分級指標第I級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正常可程周期性不規(guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻ＵＵ；驕p弱正常或減弱消失固定25四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。重型病人應采取頭高位15°—30°，保持呼吸道通暢。水電解質平衡等。（二）降顱壓處理：脫水劑的應用腦脊液持續(xù)引流冬眠低溫療法激素療法（三）手術治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時內清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復硬腦膜。對顱內血腫應爭取在腦疝發(fā)生前清除血腫。（四）神經營養(yǎng)藥細胞色素C(15-20mg)，輔酶A(50u)A.T.P(20-40mg)，正規(guī)胰島素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點滴腦活素、胞二磷膽堿等(五)腰穿釋放血性腦脊液有腦脊液漏者禁做-絕對的禁忌可能會導致腦脊液從鼻部再反流入腦部引起顱內感染(六)抗感染對癥治療第四節(jié)顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多時可起到占位效應，嚴重壓迫如不及時處理可危及病人生命。根據顱腦損傷后顱內血腫形成時間可分為急性（3天），亞急性（3-21天），慢性（21天以上）。硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫一、硬膜外血腫（一）形成機理出血部位常是頭部直接損傷處出血常為骨折板障出血顱骨變力變形復位時與硬膜分離導致血管破裂腦膜血管破裂靜脈竇破裂（以上出血量幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右）（二）癥狀與診斷有頭部外傷史，頭皮有傷，骨折線跨過靜脈竇或血管溝，傷后無陽性體征，后出現(xiàn)繼發(fā)性體征由于血腫繼發(fā)于腦損傷后，部位常異因而表現(xiàn)不同。傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識好轉期部分病人出現(xiàn)傷后進行性的意識障礙加深。腦壓增高甚至出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象，如：一側瞳孔散大、脈搏變慢有力、對側肢體輕癱、進一步生命功能隨之衰竭腦血管造影，頭顱CT、MRI即可確診。二、硬膜下血腫出血來源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂處（一）急性硬膜下血腫癥狀：此種血腫的患者一般腦挫裂傷重，因而原發(fā)損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜外血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識好轉期，血腫的部位常與腦挫裂傷的部位一致，癥狀與其他類型顱內出血難以區(qū)別診斷：腦血管造影，頭顱CT、MRI檢查可確診。（二）亞急性硬膜下血腫出血來源：同前，但出血速度較前者慢。癥狀：癥狀同急性硬膜外血腫但出血時間晚。診斷：硬膜下血腫在臨床上與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)別血管造影、CT、MRI檢查即可確診。（三）慢性硬膜下血腫出血來源：腦表面的小靜脈、橋靜脈，出血速度慢。癥狀：此類病人年齡較大，腦損傷輕或不明顯，類似腦腫瘤，受傷史明確。診斷：腦血管造影、CT、MRI可確診。治療：顱內血腫主要以手術清除血腫為主。三、腦內血腫臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。四、腦室內出血與血腫病情常較復雜嚴重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀或體征。五、遲發(fā)性外傷性顱內血腫遲發(fā)性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內血腫。臨床表現(xiàn)為傷后經歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內，而6小時內的發(fā)生率較高，14小時后較少。六、輔助檢查X線片CTMRI七、治療原則輕型：留院動態(tài)觀察病情。中型：住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術準備。重型：住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。補充內容1.顱內壓增高37第一節(jié)概述顱內壓增高(increasedintracranialpressure)是神經外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內容物的體積增加，導致顱內壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合征顱內壓的形成與正常值顱腔內形成顱內壓(ICP)的三種內容物：腦組織腦脊液血液一般以腦脊液的靜水壓代表顱內壓成人正常值：0.7-2.0kPa(70～200mmH2O)兒童正常值：0.5-1.0kPa(50～100mmH2O)顱內壓的調節(jié)與代償顱內壓的波動與血壓及呼吸關系密切顱內壓的調節(jié)途徑顱內靜脈血加快排擠到顱外去；增減腦脊液量；ICP<0.7kPa腦脊液分泌增加，吸收減少；ICP>0.7kPa腦脊液分泌減少，吸收增加。腦脊液被擠入到脊髓蛛網膜下腔而吸收。顱內壓的代償腦脊液總量占顱腔總容積的10%；顱內血容量約占顱腔總容積的2%～11%顱內壓增高的原因顱內容物體積增大腦組織↑：腦水腫腦脊液↑：腦積水血容量↑：顱內靜脈回流受阻或過度灌注顱內占位性病變顱內血腫；腦腫瘤；腦膿腫；顱腔變小狹顱癥；顱底凹陷癥顱內壓增高的病理生理影響顱內壓增高的因素年齡：小孩、老人代償能力強病變擴張速度：臨界點體積壓力關系曲線：先慢后快病變的部位：阻斷循環(huán)則重伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)疾病尿毒癥肝昏迷毒血癥肺部感染高熱酸堿平衡紊亂等50040030020010012345678顱內壓(mmH2O)

顱內容積增加（ml）顱內體積/壓力關系曲線（volume-pressureresponse）顱內壓增高的后果腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡:腦移位和腦疝腦水腫ICP增高

腦代謝和血流量受影響

腦水腫庫欣(Cushing)反應急性顱內壓增高的典型表現(xiàn)：血壓升高（全身血管加壓反應）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等生命體征發(fā)生變化胃腸功能紊亂及消化道出血ICP增高

下丘腦植物神經中樞功能紊亂

胃腸功能紊亂

嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等神經源性肺水腫發(fā)生率：5%～10%，α-腎上腺素能神經活性增強、呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液第二節(jié)顱內壓增高神經外科臨床上最常見的重要問題顱內占位性病變的患者▲顱內壓升高引發(fā)腦疝危象，導致呼吸循環(huán)衰竭而死亡腦疝可以加重顱內壓升高，形成惡性循環(huán)顱內壓增高的類型按病因分彌漫性顱內壓增高彌漫性腦水腫彌漫性腦膜炎交通性腦積水等局灶性顱內壓增高顱內局限性占位性病變病人耐受性低，不易恢復顱內壓增高的類型按病變發(fā)展速度分急性顱內壓增高急性顱內出血：顱腦損傷、高血壓等亞急性顱內壓增高發(fā)展較快的顱內惡性腫瘤、轉移瘤顱內炎癥等慢性顱內壓增高良性顱內腫瘤慢性硬腦