北京市DRGs研究與應(yīng)用

北京市衛(wèi)生局

北京市醫(yī)院管理研究所

2011.9.北京市開展DRGs研究與應(yīng)用情況介紹目錄23

DRGs的概念與用途

DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)

DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)北京市開展DRGs工作的歷程對各地開展DRGs工作的建議一、DRGs的概念與用途概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。DRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920sDRG系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRG國際化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s分類原則

臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)/統(tǒng)計(jì)分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個(gè)體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)在“分組器”自動(dòng)實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計(jì)學(xué)和IT團(tuán)隊(duì)7DRG分類流程BJ-DRGs的命名及其含義診斷相關(guān)組－預(yù)付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制費(fèi)用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同。總費(fèi)用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費(fèi)率每一DRG的例均費(fèi)用與總例均費(fèi)用之比以總體例均費(fèi)用表示費(fèi)率根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況確定特點(diǎn)與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)療費(fèi)用管理

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價(jià)不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費(fèi)DRGs的優(yōu)勢醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用質(zhì)量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上應(yīng)用DRGs的國家和地區(qū)DRG在費(fèi)用預(yù)算方面的應(yīng)用DRG在費(fèi)用預(yù)算方面的應(yīng)用醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵(lì)醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”；有效控制費(fèi)用的過快增長，明顯縮短住院時(shí)間。

局部控制與總量控制局部控制的壓力醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用局部控制的氣球效應(yīng)總量控制探索多種基本醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革，大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式。

---國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見（征求意見稿，2011年8月22日）：新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向混合支付方式轉(zhuǎn)變的過程，其核心是實(shí)現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。實(shí)行支付方式改革，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲；有利于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制意識，提高服務(wù)效率，促進(jìn)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。

鼓勵(lì)各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)模式，探索完善現(xiàn)行按病種付費(fèi)的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費(fèi)的行為。付費(fèi)制度改革試點(diǎn)工作基本思想：承認(rèn)現(xiàn)狀2011年5月1日起，北京市衛(wèi)生局對兒童先天性心臟病、白血病實(shí)行按DRGs方法付費(fèi)（京衛(wèi)基層字〔2011〕12號）。2011年8月1日，北京市人力資源和社會(huì)保障局啟動(dòng)了DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號）；試點(diǎn)覆蓋6所三級綜合醫(yī)院，涉及108個(gè)DRG組病種組（約占住院病例的36%、住院費(fèi)用的46%）的本市參保人員；按2010年北京市三級綜合醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)保患者次均費(fèi)用給付，按月預(yù)付。三、DRGs應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績效評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。

評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

1.醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)

2.醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值）

3.同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)

4.同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)5.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率

6.綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評

缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量指標(biāo)的計(jì)算方法住院費(fèi)用的分類權(quán)重調(diào)整藥品、醫(yī)療、護(hù)理、檢查、管理各占20%病例組合指數(shù)（CMI）值的計(jì)算病例組合指數(shù)(CMI)=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院/該DRG的病例數(shù))該醫(yī)院/該學(xué)科的病例數(shù)費(fèi)用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個(gè)DRGs例均費(fèi)用與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRGs例均費(fèi)用的比值；時(shí)間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個(gè)DRG平均住院日與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRG平均住院日用的比值；指標(biāo)合并遵循“同類相乘，異類相加”的原則，即總分=(產(chǎn)能得分×80%+效率得分×20%)×質(zhì)量得分綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評BJ-DRGs包含25個(gè)“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個(gè)MDC；如果某醫(yī)院在某個(gè)MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個(gè)MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。反映基本職能的20類疾病評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

7.醫(yī)院危重病例救治能力評價(jià)

7-1病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷

7-2疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率”

7-3綜合評分以“回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時(shí)結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評分

7-4能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個(gè)DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價(jià)DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值ⅡⅠⅣⅢ時(shí)間效率應(yīng)用舉例：績效評價(jià)應(yīng)用舉例：醫(yī)生人均工作量

BFDHI

EKGJA

C應(yīng)用舉例：低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率

JIKF

EA

CBHDG應(yīng)用舉例：綜合排名BJCDFAGEIHK應(yīng)用舉例：危重病例救治能力評分

EDFBIGHJCAK應(yīng)用舉例：醫(yī)院綜合服務(wù)能力測算1234567891011121314臨床重點(diǎn)?？圃u估指標(biāo)意義出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)表示該專科治療同類病例的時(shí)間長短費(fèi)用效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該專科治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率重點(diǎn)?？票本┦性u估流程各專科DRGs評估指標(biāo)（800分）基礎(chǔ)條件醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療質(zhì)量狀況（800分）衛(wèi)生部現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)（1000分）醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍科研與教學(xué)（200分）A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序婦科評估結(jié)果順位醫(yī)院隊(duì)伍+科教醫(yī)療水平+質(zhì)量總分1A1997939912B1947949883C1897989874D1977799765E1867849706F1617839447G1627799418H1447188629I11968980810J63554617A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序順位醫(yī)院隊(duì)伍+科教醫(yī)療水平+質(zhì)量總分1E1867849702D1977169133C1896158044A1995587575B1945467406F1615437047G1625306928H1445026469I11951763610J63486549臨床?？片F(xiàn)場評估工作：共12家醫(yī)院，每家醫(yī)院申報(bào)的?？?～4個(gè)不等。

1.安