6月比較持續(xù)改進(jìn)分析記錄

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013-06-30檢查人員代建榮主要檢查內(nèi)容對(duì)會(huì)診制度落實(shí)情況檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)會(huì)診制度落實(shí)不到位；如：1、對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診執(zhí)行不到位，如我科上半年共有危重患者131例，但行多學(xué)科綜合會(huì)診3例。2、部分醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)會(huì)診單時(shí)不完整，會(huì)診記錄填寫(xiě)不規(guī)范。3、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)會(huì)診醫(yī)囑處置不及時(shí)，無(wú)追蹤及評(píng)價(jià)會(huì)診效果，會(huì)診結(jié)果病程記錄未反應(yīng)。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)會(huì)診制度的理論學(xué)習(xí)，同時(shí)要求人人背誦，并結(jié)合實(shí)際應(yīng)用。2、加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師責(zé)任心的培訓(xùn)及管理；3、對(duì)部分落實(shí)不到位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行適當(dāng)經(jīng)濟(jì)懲罰。效果評(píng)價(jià)1、經(jīng)過(guò)上述整改，全科人員對(duì)會(huì)診制度能全面掌握；2、對(duì)制度落實(shí)情況明顯好轉(zhuǎn)；如主管醫(yī)師能認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診單，會(huì)診結(jié)束后能及時(shí)處理醫(yī)囑，并在病程記錄中反應(yīng)。3、但對(duì)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診及會(huì)診后追蹤和評(píng)價(jià)會(huì)診效果執(zhí)行仍不到位。效果評(píng)價(jià)日期：2013年07月10日質(zhì)控員簽字2013年06月30日科主任簽字2013年06月30日_月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期：2013年06月30日活動(dòng)地點(diǎn)：腎內(nèi)科一病區(qū)醫(yī)生辦公室主持人：趙文喜副主任記錄人：張小友參加人員：一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施

一）科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（與上月相比）完成、月指標(biāo)\份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)廠五月六月門(mén)診人次145124出院人數(shù)（人）（人）138126門(mén)診手術(shù)人數(shù)（人）00住院手術(shù)人數(shù)（人）33病床使用率（％）110.3110.4床位周轉(zhuǎn)次數(shù)4.13.7平均住院日（天）8.19.4門(mén)診患者人均費(fèi)用（百元）145156住院患者人均費(fèi)用（千元）7.106.82250□五月150110104粧8卑620□六月250□五月150110104粧8卑620□六月504.178-17.61820033二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：我科6月份門(mén)診人次及出院人數(shù)均有減少，住院手術(shù)人數(shù)與5月份持平，主要為腹膜透析置管的病人。病床使用率超標(biāo)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)較快，門(mén)診及住院人均費(fèi)用與上月相比基本持平，但住院患者人均費(fèi)用超標(biāo)，說(shuō)明人均費(fèi)用控制不理想。平均住院日仍控制較好為9.4天。與5月相比，出院人數(shù)稍減少，平均住院日達(dá)標(biāo)，門(mén)診病人控費(fèi)較好，住院病人平均住院費(fèi)用控制不理想。（三）評(píng)估（分析）原因：1、隨著科室平穩(wěn)運(yùn)行，同時(shí)我科不斷開(kāi)展新技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，病人逐漸信任我科的醫(yī)療水平，住院人數(shù)逐漸增多。2、經(jīng)過(guò)我科改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員的重視、思想的改變，平均住院日明顯下降，達(dá)到了醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)10天。3、與5月份相比病人住院費(fèi)用仍控制不理想，應(yīng)注意合理檢查合理治療。4、病床使用率仍超標(biāo)，主要系目前人人享有醫(yī)保，住院病人明顯增多，我科床位設(shè)置僅34張，且夜間急診病人增多，為了解決急診科留觀病人太多壓力，故我科出現(xiàn)加床現(xiàn)象，增加了安全隱患。（四）改進(jìn)措施：1、繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)水平培訓(xùn)、發(fā)展新技術(shù)，擴(kuò)大科室影響，增加病人對(duì)醫(yī)院、科室的信任度，廣開(kāi)渠道多收病人，增加病人就診率、住院人數(shù)。2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的敬業(yè)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、科榮我榮。3、不斷提高腹膜透析技術(shù)水平，保持目前的平均住院日水平。4、加強(qiáng)對(duì)合理檢查、合理治療的管理，切實(shí)降低患者住院費(fèi)用。5、努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，加快病人周轉(zhuǎn)，繼續(xù)有效降低病床使用率。二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)監(jiān)測(cè)X月標(biāo)監(jiān)測(cè)X月標(biāo)\份監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目五月六月2周內(nèi)再住院例數(shù)（人）001月內(nèi)再住院例數(shù)（人）00術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)（人）00平均術(shù)前住院日（天）612住院超過(guò)30天患者人數(shù)（人）11住院患者死亡例數(shù)10臨床路徑完成例數(shù)512臨床路徑完成率100%100%搶救成功率（％）96%100%出入院診斷符合率98%97%輸血人數(shù)輸血總?cè)舜危?00ml/次）4031一次輸血22000ml（例數(shù)）00一）醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)與上月相比）危重疾病例數(shù)2621重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)33門(mén)診處方合格率（％）98%98%甲級(jí)病案合格率（％）100%100%注：我科2周及1月內(nèi)再入院病人不包括腎炎病人返院行環(huán)磷酰胺治療的病人。院住院2周…后巳手術(shù)再手術(shù)平均住者死亡徑完成預(yù)期住院患臨床路醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：與5份相比，我科臨床路徑完成人數(shù)明顯增多，入組完成率達(dá)標(biāo)。危重病人收治人數(shù)比上月有所減少，平均住院日達(dá)標(biāo)，達(dá)到醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，輸血人數(shù)與上月相比稍有減少，無(wú)輸血達(dá)2000ml病人。無(wú)半月至一月返住院病人；搶救成功率、入要診斷與出院診斷符合率、門(mén)診處方合格率達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。甲級(jí)病例率達(dá)標(biāo)。無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)病人。（三）評(píng)估（分析）原因：1、臨床路徑開(kāi)展的例數(shù)明顯增多，主要原因系我科開(kāi)展的臨床路徑跟季節(jié)變化有關(guān)。2、我科輸血病人數(shù)較上個(gè)月減少，未再出現(xiàn)輸注血漿糾正低蛋白血癥、擴(kuò)容、增強(qiáng)免疫力的情況，均用作補(bǔ)充凝血因子；但存在血色素70g以上也輸注紅細(xì)胞的情況。主要是因?yàn)槲铱颇蚨景Y病人較多，腎性貧血病人較多，故輸血較多。3、經(jīng)過(guò)積極整改，平均住院日仍達(dá)標(biāo)，達(dá)9.4天，較上月增加1.3天。4、我科6月無(wú)死亡病人，無(wú)醫(yī)療糾紛隱患。（四）改進(jìn)措施：1、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的管理，使我科醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的意識(shí)不斷增強(qiáng)。2、保持目前平均住院日水平，繼續(xù)改進(jìn)出入院診斷符合率、病例質(zhì)量、門(mén)診處方的水平。3、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)危重病人積極認(rèn)真觀察，確保無(wú)責(zé)任事故的發(fā)生。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，必要時(shí)再組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《輸血管理規(guī)范》。三、抗菌藥物合理應(yīng)用一）抗菌素應(yīng)用與上月比較實(shí)際值、月測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目^五月六月住院部抗菌約物使用率（％）、—r、人1、/—J//\M—t25.3%23.8%勿使用率1.5%1.9%抗菌藥物使丿用強(qiáng)度（DDD/100人/天）27.2925.7預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率（％）、一J1、JHr-1\/K一3%2%培養(yǎng)送檢率（（{%）困96%98%使用限制級(jí)抗菌藥物檢率（％）100%100%使用特殊限制級(jí)抗菌物送檢率（%）3100%100%抗菌藥物使用強(qiáng)度（抗菌素應(yīng)用與上月比較檢送養(yǎng)培菌細(xì)前用應(yīng)物藥菌抗率用使物藥菌抗用應(yīng)防預(yù)率檢送物生微原病者患的物藥菌抗級(jí)制限用使率用使物藥菌抗診門(mén)率用使物藥菌抗（二）對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：與5月份相比，我科抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度均達(dá)到了醫(yī)院指標(biāo)，門(mén)診處方使用抗菌藥物經(jīng)過(guò)積極改進(jìn)使用率與上月持平。使用抗菌素病源微生物送檢率達(dá)標(biāo)。2013年6月份使用限制級(jí)抗菌藥物、特殊限制級(jí)抗菌藥物均送檢病原微生物；我科抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)、使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)?？咕幬锸褂们安≡⑸餀z測(cè)率達(dá)標(biāo)，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物改進(jìn)有成效。（三）評(píng)估（分析）原因：1、我科醫(yī)務(wù)人員重視抗菌藥物濫用的危害。2、加大了對(duì)抗菌藥物使用超標(biāo)的懲罰力度。2、檢查中發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染病人未在使用抗菌藥物，發(fā)熱均送檢血培養(yǎng)后才使用抗菌藥物。（四）改進(jìn)措施：1、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌素使用培訓(xùn)、考核。對(duì)不合格的醫(yī)務(wù)人員取消開(kāi)具抗菌素資格。2、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)使用規(guī)定。3、給使用抗菌藥物規(guī)范的醫(yī)療小組給予獎(jiǎng)勵(lì)。4、對(duì)可用可不用的患者，堅(jiān)決不用抗菌藥物。5、患者癥狀緩解，及時(shí)停用抗菌藥物。院內(nèi)感染管理與改進(jìn)

一）院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)與上月相比發(fā)生率、月監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目五月六月院內(nèi)感染0%0%留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染0%0%血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染0%0%系s0%0%0%0%內(nèi)E流感染感染率院內(nèi)感染檢測(cè)指標(biāo)與上月相比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.000).00%0.00%系s0%0%0%0%內(nèi)E流感染感染率院內(nèi)感染檢測(cè)指標(biāo)與上月相比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.000).00%0.00%□四月□五月（二）對(duì)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：與5月相比，我科無(wú)院內(nèi)感染病人，無(wú)留置內(nèi)導(dǎo)尿感染及靜脈留置針感染的病例。（三）評(píng)估（分析）原因：我科加強(qiáng)病房的消毒工作，勤換被褥、床單，交代患者注意保暖、不要隨意串門(mén)，加強(qiáng)健康教育，住院時(shí)間減少，院內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)標(biāo)（＜7%-8%）。（四）改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)健康教育，使用免疫抑制劑的病人仍需要反復(fù)交代患者注意保暖，告知患者不要到其他科串門(mén)；2、繼續(xù)加強(qiáng)病人的消毒工作，勤換被套，特別是重癥監(jiān)護(hù)室的病人需要定期消毒；3、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)水平學(xué)習(xí)，提高治療水平，降低平均住院日，減少院內(nèi)感染的發(fā)生；4、嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)癥，避免菌群失調(diào)感染。5、嚴(yán)防漏報(bào)院內(nèi)感染病人。7、醫(yī)務(wù)人員掌握院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。五、醫(yī)療安全管理與分析（一）醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目月發(fā)生例數(shù)不良事件報(bào)告人數(shù)1住院患者壓瘡率（％）0輸血/輸液反應(yīng)0醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷0醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床0因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡0醫(yī)源性氣胸0二）對(duì)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：1、2013年6月，我科在醫(yī)療、護(hù)理、器械、輸血、醫(yī)源性損傷等不良事件報(bào)告為0。報(bào)告不良事件1例,為藥物不良反應(yīng)。2、急危值制度執(zhí)行情況：我科急危值登記、分析、記錄、處理有改進(jìn)，無(wú)病程記錄漏記的情況，病程記錄較好。3、無(wú)醫(yī)療糾紛及患者有效投訴。（三）評(píng)估（分析）原因：科室工作人員對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件認(rèn)識(shí)改善。同時(shí)說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人病情觀察仔細(xì)。危急值處理流程逐漸熟