急腹癥臨床診斷思維及程序

急腹癥臨床診斷及X線表現(xiàn)

蘇州大學(xué)附屬無錫第四人民醫(yī)院普外科時(shí)偉鋒急性腹痛診治過程中面臨的困惑：

起病急、來勢兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)CompanyLogo

女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1月22日22:40來院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)。初診：急性菌痢；糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無緩解，于1月24日12:00入院。CT示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞。于1月25日18:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。CompanyLogo內(nèi)容提要何謂急腹癥？急腹癥與急性腹痛的區(qū)別——急腹癥的特點(diǎn)急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的臨床診斷思維及程序急腹癥的X線表現(xiàn)CompanyLogo一、急腹癥的定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第7版“……急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹東CompanyLogo二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血CompanyLogo腹痛產(chǎn)生的原理

Αδ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激

痛覺神經(jīng)末梢C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Αδ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。CompanyLogo腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準(zhǔn)確。C纖維脊髓后角背角細(xì)胞放射（感應(yīng)、反射、牽涉性）痛Α-δ纖維CompanyLogo內(nèi)臟痛與軀體痛差別

內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對(duì)疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對(duì)觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。CompanyLogo急性腹痛臨床分類

炎癥性穿孔性腹部病變梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性腹外病變內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

CompanyLogo三、急腹癥的診斷遵循“定性、定位、定因”及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析CompanyLogo（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史CompanyLogo（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女/男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時(shí)間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動(dòng)、上感……CompanyLogo（一）病史腹痛性質(zhì)（“定性”）可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關(guān)鍵。持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關(guān)系）CompanyLogo（一）病史腹痛程度相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔壁層腹膜含Α-δ纖維、C纖維，對(duì)痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血……）。CompanyLogo（一）病史腹痛部位（“定位”）

最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見表1）。

CompanyLogo表1腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間CompanyLogo（一）病史腹痛伴否放射痛

可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見表2）。腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提示）

CompanyLogo表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)胃、十二指腸背部膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)膀胱腹股溝輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊睪丸臍部心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下CompanyLogo（二）體格檢查

體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。CompanyLogo（二）體格檢查——腹部檢查視診

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動(dòng)波/腸型/腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診由非痛部位

痛處，由淺深叩診聽診臍右1分鐘/5分鐘

CompanyLogo（二）體格檢查—腹部檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗CompanyLogo（三）輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)例行檢查。尿潛血/尿糖X線胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化膿性病變CompanyLogo四、急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：

1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群3、定性、定位、定因診斷

所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細(xì)詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。

CompanyLogo（一）急腹癥與急性腹痛鑒別

外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛CompanyLogo（一)急腹癥與急性腹痛鑒別

內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征CompanyLogo表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有CompanyLogo（一）急腹癥與急性腹痛鑒別

通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別

CompanyLogo（一）急腹癥與急性腹痛鑒別

內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛鑒別

———（內(nèi)科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎:肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞:上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性紫癜（腹型）兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側(cè)、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛……

CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）血液病

白細(xì)胞減少性腹痛

白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

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———（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛

腹型癲癇

兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）

酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）中毒性疾病鉛中毒

急、慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

急性盆腔炎

淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂

濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無緊張。宮頸堅(jiān)實(shí)無觸痛。

CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)

突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠

6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn)行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。CompanyLogo(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——泌尿系疾病

腎、輸尿管結(jié)石

患側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張；排尿異常、血尿。腹平片。CompanyLogo(二)定性診斷

腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性CompanyLogo(二)定性診斷炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……腹痛特點(diǎn)：1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯

CompanyLogo（二）定性診斷穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。腹痛特點(diǎn)1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、持續(xù)性3、腹膜炎強(qiáng)烈4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生5、X線膈下游離氣體CompanyLogo（二）定性診斷梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點(diǎn)1、多急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀CompanyLogo（二）定性診斷內(nèi)臟破裂外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點(diǎn)1、起病急驟（+外傷史）2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克

CompanyLogo（二）定性診斷缺血性

動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)CompanyLogo（三）定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）CompanyLogo表4急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥CompanyLogo（三）定位診斷依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn)梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿……CompanyLogo（四）定因診斷

對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？）……初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…）及臨床各專業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變?cè)?。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：CompanyLogo急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛CompanyLogo

臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷。急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來說，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內(nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰。“走一步看一步”。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。CompanyLogo（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群

對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差。②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少）單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血尿

CompanyLogo例：女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1月22日22:40來院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)。初診：急性菌?。惶悄虿⊥Y。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無緩解，于1月24日12:00入院。CT示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞。于1月25日18:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。CompanyLogo

本病例分析腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥。糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果。診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐“糖尿病假性腹膜炎”診斷思維缺陷：1、經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？——內(nèi)科慣性思維（×）2、糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？——不能一元化解釋（×）診斷程序缺陷：1、腹痛漸出腹膜炎，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征？腸鳴音？——無記載（×）2、若曾懷疑急腹癥，腹平片？——必要的檢查（×）3、若曾懷疑急腹癥，他科會(huì)診？——（×）CompanyLogo五、急腹癥的診斷線索持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待。腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片。當(dāng)診斷面臨困惑時(shí)，有時(shí)只有腹平片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)。CompanyLogo五、急腹癥的診斷線索無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜/股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化膿性膽管炎。CompanyLogo五、急腹癥的診斷線索急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實(shí)需手術(shù)者為33%，高于＜65歲者的15%。年輕者炎癥時(shí)白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強(qiáng)烈。初診時(shí)，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻。當(dāng)患者述說無痛性“腹脹”時(shí)，要想到“氣體阻塞”這一體征。CompanyLogo五、急腹癥的診斷線索首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）。充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責(zé)任）。任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。CompanyLogo六、小結(jié)無論腹內(nèi)、腹外內(nèi)科疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有①先驅(qū)癥狀；②其他部位陽性體征；牢記診斷急腹癥/急性腹痛的“一元化”解釋原則；培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維；CompanyLogo七、急腹癥的X線表現(xiàn)CompanyLogo正常腹部平片腹壁及腹內(nèi)器官均為軟組織結(jié)構(gòu)，缺乏自然對(duì)比CompanyLogoCompanyLogo胃腸道穿孔病因：胃、十二指腸潰瘍（最常見）腹外傷腫瘤炎癥CompanyLogoX線診斷：膈下游離氣體（新月狀）----氣腹征注：50ml以上的氣體X線才能發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo鑒別診斷：間位結(jié)腸胃泡影胃腸道穿孔CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo是否有膈下游離氣體就一定有胃腸道穿孔是否沒有膈下游離氣體就一定沒有胃腸道穿孔？？？CompanyLogo產(chǎn)生氣腹的原因有：腹部手術(shù)后幾天內(nèi)輸卵管通氣術(shù)后產(chǎn)氣細(xì)菌感染的腹膜炎孤立性腸壁漿膜下囊腫破裂女性劇烈嘔吐時(shí)CompanyLogo腸梗阻intestinalobstructionCompanyLogo1、腸梗阻的定義腸梗阻腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行通過障礙CompanyLogo2、檢查方法

立臥位透視及腹平片側(cè)臥位水平投照碘水、稀鋇造影（了解梗阻部位和性質(zhì)）CompanyLogo

X線小腸分組

X線檢查時(shí)，通常將小腸袢按部位分為6組。

第一組為十二指腸，位于腹上區(qū)；

第二組為空腸上段腸袢，居左腹外側(cè)區(qū)；

第三組為空腸下段，在左髂區(qū)；

第四組為回腸上段，盤于臍區(qū)；

第五組為回腸中段，占據(jù)右腹外側(cè)區(qū)；

第六組為回腸下段，處于右髂區(qū)，腹下區(qū)和盆腔。

3、腸梗阻的X線診斷CompanyLogoX線小腸分組CompanyLogo3、腸梗阻的X線診斷X線檢查的目的：是否有梗阻梗阻的類型梗阻的部位梗阻的程度CompanyLogo

腸梗阻引起腸腔積氣積液而擴(kuò)張氣體來源

吞咽下的氣體，腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生液體來源

消化道分泌的液體CompanyLogo3、腸梗阻的X線診斷腸梗阻的基本X線表現(xiàn)：腸管擴(kuò)張積氣腸管內(nèi)有液平CompanyLogo成常人小腸內(nèi)見不到氣體，嬰兒除外，腸管不擴(kuò)張立位觀：氣液平面，液平之上呈半圓形，倒“U”形，或階梯狀液平密切結(jié)合臨床，除外胃腸炎、灌腸后、服瀉藥等情況CompanyLogoCompanyLogo判斷有無梗阻：基本X線表現(xiàn)注：最好在發(fā)病3~6h后做X線檢查

3、腸梗阻的X線診斷CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLo