第三章-外科休克病人的護(hù)理1

外科休克病人的護(hù)理開始了大家要專心啊學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉外科休克的定義和病理。★

2.掌握失血性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。3.熟悉感染性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。

概述

[定義]

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。維持有效循環(huán)的三個(gè)要素充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管阻力[病因與分類]低血容量性休克(hypovolemicshock)：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克(septicshock)

（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克(cardiogenicshock)神經(jīng)性休克(neurogenicshock)過敏性休克(anaphylacticshock)

[病理生理]各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足一、微循環(huán)變化微循環(huán)改變?cè)谛菘税l(fā)生發(fā)展中具有重要作用，分為三期：1.微循環(huán)收縮期（休克早期）2.微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）3.微循環(huán)衰竭期（休克后期）微循環(huán)收縮期（休克早期）微循環(huán)收縮期（休克早期）

動(dòng)靜脈間短路開放微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加?但組織細(xì)胞低灌注，缺氧?去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）

動(dòng)靜脈間短路進(jìn)一步開放毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮?微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量減少?血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加?回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）

微循環(huán)衰竭期（休克后期）組織細(xì)胞缺乏有效關(guān)注變性壞死紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓?DIC?細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭?休克不可逆（二）代謝改變能量代謝組織灌注不足細(xì)胞缺氧無氧酵解乳酸鹽

丙酮酸鹽代謝性酸中毒微循環(huán)障礙不能及時(shí)清除酸性代謝產(chǎn)物肝對(duì)乳酸代謝能力代酸能量不足細(xì)胞膜功能障礙

三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞分期休克代償期休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量[臨床表現(xiàn)與診斷]分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)[臨床表現(xiàn)與診斷]分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml[臨床表現(xiàn)與診斷]分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)[臨床表現(xiàn)與診斷]臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓差縮小正常正常20％以下（800ml以下）休

克

抑

制

期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100－200次/分鐘收縮壓為90－70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩尿少24－40％（800－1600ml）重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳?，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40％以上（1600ml以上）診斷一看：看意識(shí)、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四量：尿量休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)2.皮膚溫度、色澤3.脈率4.血壓5.尿量

1.精神狀態(tài)：是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀態(tài)的反映。①循環(huán)血量足夠時(shí)，病人神志清，對(duì)外

界刺激能正常反應(yīng)；

②血循環(huán)不良時(shí)，病人表情淡漠、不安、

譫妄、嗜睡、昏迷。

2.皮膚溫度和色澤：是體表灌注的標(biāo)志。

①正常時(shí)四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓

指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼

白，松壓后色澤迅速恢復(fù)正常；

②相反者則說明存在休克。膿毒性休克，“暖休克”3.脈率：變化出現(xiàn)在血壓變化之前。

常用脈率/收縮壓計(jì)算休克指數(shù)，幫助

判斷休克的有無及輕重。

①指數(shù)<0.5→無休克；

②指數(shù)>1.0-1.5→提示有休克；

③指數(shù)>2.0→嚴(yán)重休克。4.血壓：穩(wěn)定血壓在休克治療中很重要。

但血壓不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。

應(yīng)定時(shí)測(cè)量和比較。通常認(rèn)為收縮壓

90mmHg、脈壓

20mmHg是休克存在

的表現(xiàn)。5.尿量：反應(yīng)腎臟血流灌注情況。 尿量＜25ml/h、比重增加，提示腎血管收縮和供血量不足； 血壓正常，但尿量仍少，且比重偏低，提示急性腎功能衰竭； 尿量＞30ml/h，休克糾正。

休克特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)：正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特點(diǎn)：①變化比動(dòng)脈壓早②影響因素多（血容量、靜脈血管張力、右心室排血量、胸腔或心包壓力、靜脈回心血量）低血壓情況下：<0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足>1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。>1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰休克特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：

反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。 PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，應(yīng)限制輸液。休克特殊監(jiān)測(cè)心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：

成人CO正常值：4－6L/min 心臟指數(shù)CI正常值：2.5-3.5L/(min·m2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

PaO2，PaCO2，PH，BE（堿剩余），了解休克時(shí)的呼吸狀況及酸堿平衡。處理原則：盡早去除病因，

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微

循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。2、補(bǔ)充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用低血容量性休克一、失血性休克[定義]

由于急性大量出血所引起的休克。出血量超過總血量的20%即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。[處理原則]補(bǔ)充血容量和止血。二、損傷性休克[定義]由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿同時(shí)丟失所引起的休克。[處理原則]快速補(bǔ)充血容量，對(duì)癥處理，應(yīng)用抗生素。感染性休克

[臨床表現(xiàn)]根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量常見致病菌冷休克暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)脈搏細(xì)速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌較多見，Gˉ冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)1—2秒脈搏細(xì)速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌較多見，Gˉ較少見,G+處理原則：休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：

用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克

缺點(diǎn)：抗感染能力下降,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內(nèi),與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法及延遲拆線。護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。

感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清