血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應(yīng)用

血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應(yīng)用

邯鄲市中心醫(yī)院王鑫血液凈化技術(shù)常規(guī)血液透析CAVH和CAVHDCVVH系列及緩慢持續(xù)透析連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)血液凈化（CBP）血液灌流腹膜透析血漿置換-血漿凈化療法

血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

：清除炎癥介質(zhì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:血管外肺水的清除，改善肺泡氣體交換擠壓綜合征:降低肌紅蛋白水平乳酸酸中毒心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）清除過多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流

血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用慢性心衰肝性腦病

藥物或毒物中毒

急性腫瘤溶解綜合征

先天性代謝障礙

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,

SAP）是一種伴有典型全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的嚴(yán)重急腹癥SAP時腹腔內(nèi)有胰酶滲出液（毒性腹水）導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等進入血液，加上細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等，加重全身炎性反應(yīng)重癥急性胰腺炎的發(fā)病機制

細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)SIRS期間大量炎性介質(zhì)的釋放,出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量體液丟失于第3間隙,血容量明顯降低。有效循環(huán)容量的急劇下降,導(dǎo)致低血容量性體克。同時大量炎性介質(zhì)的釋放以及胰腺炎時白細(xì)胞過度激活等條件下導(dǎo)致機體的心、腦、腎、肝等重要臟器的損害。引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化。

出現(xiàn)全身并發(fā)癥的機制與過度炎癥反應(yīng)密切相關(guān)：

首先在胰酶刺激下,單核/巨噬細(xì)胞被激活,并釋放多種初級細(xì)胞因子,通過這些初級細(xì)胞因子,再激活粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更大量的次級細(xì)胞因子和黏附分子,介導(dǎo)胰腺和胰外器官血管內(nèi)皮損傷,微循環(huán)障礙和血管通透性增加,從而引起胰腺和全身器官的功能損傷,并最終導(dǎo)致MODS。因此清除過度表達(dá)的炎性因子,并阻斷其瀑布效應(yīng)，成為預(yù)防和治療SAP合并MODS的可能途徑。自身消化學(xué)說胰腺微循環(huán)障礙腸道細(xì)菌易位胰腺繼發(fā)性感染

血液凈化治療在SAP合并SIRS治療中的作用隨著人們對SAP發(fā)病機制認(rèn)識的加深而被關(guān)注。

SIRS是基礎(chǔ),MODS是SIRS發(fā)展過程中的最嚴(yán)重后果,也是重癥急性胰腺炎的最常見的死亡原因。因為SIRS多發(fā)生在SAP的早期,利用血液凈化治療這一手段早期干預(yù),抑制促炎因子的活化,使促炎和抗炎細(xì)胞因子病理狀態(tài)下獲得動態(tài)平衡,可阻斷SIRS發(fā)展為MODS,明顯降低其病死率。胰腺持續(xù)壞死的三大主要機制

微循環(huán)障礙粒細(xì)胞過度激活細(xì)胞因子過度釋放血液凈化治療SAP的可能機理

清除細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)和酶（24小時）第三間隙過多的液體，減輕組織水腫，改善供氧和器官功能乳酸、代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)毒素（4小時）甘油三脂

組織氧代謝紊亂是SAP發(fā)展為MODS的重要病理因素,有研究觀察到早期血液凈化治療可以增加肺順應(yīng)性,減少肺內(nèi)分流,使PaO2和PaO2/FiO2明顯提高,改善氧合和組織氧代謝。

血液凈化改善組織氧代謝的機理尚未完全明了,可能與:阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的過度表達(dá)清除抑制實質(zhì)細(xì)胞攝取氧的介質(zhì);清除細(xì)胞間質(zhì)水腫,改善微循環(huán)與實質(zhì)細(xì)胞攝取氧的能力;等有關(guān)。血液凈化治療SAP的可能機理調(diào)節(jié)SAP的免疫功能狀態(tài)早期：免疫過度激化后期：免疫抑制水、電解質(zhì)、血壓用于SAP治療的血液凈化方法

血液透析（HD）持續(xù)血液濾過（CHF）血漿置換（PE）腹腔灌洗（PL）和腹膜透析（PD）多粘菌素B固定內(nèi)毒素吸附柱（PMX）

HD與SAP通過彌散的方式清除尿素、肌酐等指征：SAP合并急性腎功能障礙；高鉀血癥；藥物難控制的高血壓和藥物不能糾正的代酸缺點：對血流動力學(xué)影響大最適用于：SAP后期，無嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和SIRS的腎功能障礙病人血液濾過的原理

血濾技術(shù)通過機器(泵)或病人自身血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下，通過對流及跨膜壓濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液，同時補充電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化目的。血液濾過的操作過程血管通路開放血濾機的調(diào)節(jié)和血濾器預(yù)沖(肝素生理鹽水，5000IU/L)連接機體血管通路抗凝：低分子量肝素(100～150IU/kg，推注)置換液：成品置換液或自配液體。置換方式：前置換和后置換膠體應(yīng)用：補充足夠的膠體血液濾過與SAP歷史：

1994年GebhardtCVVH治療11例重癥胰腺炎。持續(xù)血液濾過(超過24小時以上)適應(yīng)癥：SAP早期，阻斷過度炎癥反應(yīng)，預(yù)防病情加重高脂血癥性SAPSAP合并急性腎功能障礙SAP合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂持續(xù)血液濾過缺點：易出血過度抑制PMN的激活易矯枉過正與血液透析的區(qū)別

血液透析是利用彌散的機理，中空纖維內(nèi)血流的方向與中空纖維外側(cè)的透析液的方向相反，透析液不直接進入血液。血液透析主要是針對小分子物質(zhì)。

血液濾過是利用對流的機理，將中分子物質(zhì)和小分子濾出，對中分子的清除率高于小分子，同時補充置換液進入循環(huán)系統(tǒng)。暴發(fā)性胰腺炎的定義

發(fā)病72小時內(nèi)，任何時間同時滿足下面5項指標(biāo)中的任何2項或以上即可診斷為FSAP1.APACHEⅡ≥20分2.急性腎功能衰竭3.ARDS4.腹腔滲液超過3000ml5.Glasgow評分小于8分持續(xù)血液濾過的地位治療暴發(fā)性胰腺炎的重要措施單一應(yīng)用CVVH無法提高治愈率與腹腔灌洗和或清創(chuàng)引流有機結(jié)合手術(shù)前后都可以應(yīng)用持續(xù)血液凈化(CBP)的應(yīng)用體會并發(fā)MODS、APACHEⅡ>12者宜用CBP對控制膿毒癥癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療ARDS，急性腎衰效果明顯需用CBP者宜早用（發(fā)病<5天）持續(xù)（>72h)、大流量（HVHF，超濾量75L/d-100L/d)的CBP有較好效果

高流量血液濾過可通過改善和恢復(fù)巨噬細(xì)胞活性,使其對內(nèi)毒素產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng),從而改善機體細(xì)胞功能。研究顯示,高流量血液濾過在清除炎性介質(zhì)和改善預(yù)后等方面明顯優(yōu)于低流量血液濾過。采用高流量血液濾過治療SAP需注意:通過持續(xù)性血液濾過,細(xì)胞因子的“瀑布效應(yīng)”被早期阻斷,阻止了次級趨化因子和細(xì)胞因子釋放的惡性循環(huán),因此強調(diào)早期行血液濾過。血液濾過開始得越早,患者預(yù)后越好。SAP合并MODS時,不斷釋放的細(xì)胞因子相互作用,產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)”。在血液濾過治療過程中,使用新濾器時細(xì)胞因子的清除效果較好;血液濾過后期,當(dāng)濾器的吸附作用飽和時清除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細(xì)胞因子的清除。所以我們采用24h常規(guī)更換1次新濾器。2000年謝紅浪等對SAP患者進行血液凈化治療時觀察到：新濾器對TNF-α

、IL-1β

等細(xì)胞因子的清除6小時達(dá)高峰，其后清除能力下降，24小時后血中細(xì)胞因子水平又恢復(fù)至治療前水平短時血液濾過(不超過24小時)抑制PMN的激活并發(fā)癥較少適合臨床應(yīng)用，易于推廣短時血液濾過

臨床應(yīng)用指征發(fā)病72小時以內(nèi)暫時無手術(shù)指征無嚴(yán)重的慢性房顫無嚴(yán)重出血傾向(糾正后仍可)短時血濾阻斷胰腺持續(xù)壞死機制雙水平(轉(zhuǎn)錄、翻譯后)調(diào)控細(xì)胞因子釋放，既可建立促、抗炎細(xì)胞因子新的平衡，又不矯枉過正。改善微循環(huán)抑制PMN激活短時和持續(xù)血液濾過的療效

短時血濾 持續(xù)血濾 存活數(shù) 274 死亡數(shù) 2 7 存活率93.1%(27/29) 36.4%(4/11)

小結(jié)短時血濾適用于發(fā)病初伴SIRS的病人。短時血濾從分子生物學(xué)原理