第七章 妊娠期特有疾病婦女的護(hù)理

《婦產(chǎn)科護(hù)理》第七章

妊娠期特有疾病婦女的護(hù)理妊娠高血壓疾病第七章第一節(jié)（Hypertensivedisorderinpregnancy）1.定義2.高危因素與病因3.病理生理

4.臨床表現(xiàn)5.分類6.處理一、疾病概述

是妊娠期特有的疾病，妊娠20W以后及產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，分娩12W后高血壓消失，即可確診。

包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。一、定義（Definition）1.孕婦年齡≥40歲；

2.子癇前期病史；高血壓、慢性腎炎、糖尿??；子癇前期家族史；

3.多胎妊娠；首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≥10年；

4.初次產(chǎn)檢BMI≥35kg/m2

；

5.孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。高危因素1.子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足（胎盤淺著床）2.炎癥免疫過度激活3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4.遺傳因素5.營(yíng)養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗病因基本病理變化是

全身小血管痙攣病理生理腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球?yàn)V過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟激活RAS系統(tǒng)第四節(jié)妊娠高血壓綜合征病理生理腦：缺血

水腫，栓塞，點(diǎn)狀出血腎臟：腎小血管水腫，阻滯，腎小球梗死。肝臟：靜脈竇內(nèi)壓

門靜脈出血，肝細(xì)胞出血壞死，肝被膜下出血。心血管：心肌缺血

間質(zhì)水腫，點(diǎn)狀出血血液：容量凝血內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注：底蛻膜血管動(dòng)脈粥樣硬化

胎盤絨毛變性，出血，梗死

胎盤早剝。1.高血壓：持續(xù)BP升高至收縮壓≥140mmHg

或舒張壓≥90mmHg2.尿蛋白：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。3.水腫：每周體重≥0.5kg即提示可能水腫。4.先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。5.子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。臨床表現(xiàn)不同時(shí)期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。臨床表現(xiàn)及分類子癇子癇抽搐發(fā)展迅速。前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，期間患者無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。2.子癇前期解痙、鎮(zhèn)靜降壓、利尿適時(shí)終止妊娠1.妊娠期高血壓一般門診治療孕期保健、休息自測(cè)胎動(dòng)、合理飲食3.子癇控制抽搐改善缺氧、糾正酸中毒抽搐控制2小時(shí)后終止妊娠。處理原則護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)二、護(hù)理程序1.健康史

誘發(fā)因素本次妊娠后血壓情況是否有蛋白尿、水腫有無頭痛、視力改變及上腹不適

2.身體狀況血壓：與基礎(chǔ)血壓比較尿蛋白：尿蛋白定量≥0.3g/24h者為異常自覺癥狀：子癇：抽搐狀態(tài)、神志、有無受傷窒息護(hù)理評(píng)估頭痛、視力模糊上腹不適

水腫評(píng)估：“+”局限于膝以下“++”延及大腿“+++”延及外陰及腹壁“++++”全身水腫或伴有腹水3.心理-社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估4.輔助檢查常規(guī)檢查相關(guān)檢查血尿常規(guī)；肝腎功能、尿酸；心電圖；胎心監(jiān)測(cè)；B超。凝血系列；電解質(zhì)；血?dú)?；眼底；心超及心功能；胎兒臍血流指?shù)、子宮動(dòng)脈血流頭顱CT或MRI。

護(hù)理評(píng)估1.體液過多與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生子癇抽搐、昏迷有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥與胎盤早剝、腎功能衰竭、

DIC有關(guān)。常見護(hù)理診斷/問題1.患病孕婦明確孕期保健的重要性，重視產(chǎn)前檢查并配合治療及護(hù)理。2.水腫得到有效控制。3.發(fā)生子癇抽搐及并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理目標(biāo)1.妊娠期高血壓一般護(hù)理

（1）休息、飲食、監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、間斷吸氧，左側(cè)臥位休息。（2）病情觀察：血壓、體重、尿蛋白、眼底、胎心、胎動(dòng)、宮縮；關(guān)注主訴。護(hù)理措施2、子癇前期的護(hù)理應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。（1）鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。護(hù)理措施（2）解痙（以硫酸鎂為例）：指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐用藥方法:靜脈給藥結(jié)合肌肉注射；總量15～20g/日，＜2g/h。注意：治療濃度與中毒濃度相近多采用兩種方式互補(bǔ)長(zhǎng)短，維持體內(nèi)有效治療濃度。解毒劑：10%葡萄糖酸鈣。注射時(shí)宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。毒性反應(yīng)：注意事項(xiàng)：

硫酸鎂的毒性反應(yīng)和監(jiān)測(cè)膝反射減弱或消失；全身肌張力減退，呼吸肌麻痹、心跳停止。

用藥前、中、后檢測(cè)：膝腱反射存在；呼吸≥16次/分；尿量≥400ml/24h，或≥17ml/h

備10%葡萄糖酸鈣注射液10ml目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。（3）降壓（4）擴(kuò)容：一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。（5）利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。（6）終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24~48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式：引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。

4.子癇病人護(hù)理（1）控制抽搐（2）改善缺氧（3）專人護(hù)理、防止受傷：持呼吸道通暢，頭低側(cè)臥位，必要時(shí)用吸引器吸出粘液或嘔吐物，以免出現(xiàn)窒息；護(hù)理措施（4）防止受傷（5）避免刺激（6）終止妊娠準(zhǔn)備：子癇發(fā)作往往自然臨產(chǎn)，應(yīng)密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，做好母子搶救的準(zhǔn)備；治療后病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，在孕婦清醒后24～48小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后6～12小時(shí)終止妊娠，護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備。

5.分娩期護(hù)理全產(chǎn)程護(hù)理監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮；重視主訴預(yù)防產(chǎn)后出血做好搶救母兒準(zhǔn)備需剖宮產(chǎn)者做好手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理措施（1）陰道分娩：

①第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；②第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。（2）剖宮產(chǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。

6.產(chǎn)褥期護(hù)理監(jiān)測(cè)血壓：產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)觀察血壓4小時(shí)/次；防止產(chǎn)后子癇：繼續(xù)硫酸鎂治療及護(hù)理；觀察子宮復(fù)舊及產(chǎn)后出血病情重者仍需硫酸鎂治療7.心理護(hù)理

8.健康指導(dǎo)（1）自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)及早治療；（2）合理飲食：減少過量脂肪和食鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鋅的攝入，對(duì)妊高癥的預(yù)防起一定作用。（3）足夠的休息及愉快的心情劉×，26歲，住院號(hào)86274，10/20/99入院主訴：停經(jīng)8個(gè)月，胎動(dòng)3個(gè)半月，下肢水腫一個(gè)月，頭暈眼花3天。病史：平時(shí)月經(jīng)準(zhǔn)，LMP20/2，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個(gè)半月出現(xiàn)胎動(dòng)，并活躍至今。近一個(gè)月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0，既往無高血壓及腎病史。

查體：Bp22/14kpa,下肢水腫（++），心肺正常，先露未入盆。B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盤II級(jí)。化驗(yàn)：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L尿蛋白（++），BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

診斷：請(qǐng)問?

處理：如何??

妊娠期糖尿病第七章第二

節(jié)糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。世界性公共衛(wèi)生問題一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則臨床經(jīng)過復(fù)雜，母嬰并發(fā)癥較多，圍生兒死亡及發(fā)病率較高一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則兩類妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM。

部分GDM婦女分娩后血糖恢復(fù)正常，但部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后5～10年內(nèi)仍有發(fā)病的危險(xiǎn)，故應(yīng)定期隨診。妊娠期糖尿病

（gestationaldiabetesmellitus，GDM）分類最常見妊娠前已確診的糖尿病婦女合并妊娠，或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病者。

本類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的比例不足20%。分類

第二種類型一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則妊娠、分娩及產(chǎn)褥與糖尿病的相互影響

低血糖及腎糖閾值下降。

胰島素的需要量增加，糖耐量減低。

易發(fā)酮癥酸中毒。妊娠、分娩及產(chǎn)褥

對(duì)糖尿病的影響相互影響不孕、流產(chǎn)妊娠期分娩期并發(fā)癥等糖尿病對(duì)母兒的影響相互影響孕產(chǎn)婦巨大兒畸形兒胎兒生長(zhǎng)受限、死胎及死產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征、及新生兒低血糖及低體重兒糖尿病對(duì)母兒的影響相互影響胎兒及新生兒一、疾病概述發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則與糖尿病有關(guān)的表現(xiàn)產(chǎn)科情況癥狀體征

“三多一少”糖代謝紊亂癥候群

臨床表現(xiàn)酮癥酸中毒高滲性昏迷

糖尿病的急性并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無血管病變。C級(jí)：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達(dá)10～19年，無血管病變。D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：糖尿病腎病R級(jí)：有增生性視網(wǎng)膜病變。H級(jí)：糖尿病性心臟病。

妊娠期糖尿病分期

臨床表現(xiàn)A1級(jí)：空腹血糖（FBG）<5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L。A1級(jí)GDM母兒合并癥較少，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常。A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。

妊娠期糖尿病分級(jí)

臨床表現(xiàn)

妊娠早期可出現(xiàn)陰道流血及腹痛等流產(chǎn)表現(xiàn)。孕中晚期可發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限。發(fā)生妊娠高血壓疾病者則可出現(xiàn)高血壓、水腫及蛋白尿等。合并羊水過多者易發(fā)胎膜早破及早產(chǎn)。分娩期可發(fā)生產(chǎn)程異常，出現(xiàn)胎兒性難產(chǎn)、宮縮乏力及產(chǎn)后出血等。產(chǎn)科情況

臨床表現(xiàn)Ⅰ級(jí)一般體力活動(dòng)不受限制（無癥狀）。Ⅱ級(jí)一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)顯著受限，休息后無不適；或過去有心力衰竭史者。Ⅳ級(jí)不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸