COPD患者的護(hù)理查房

慢性阻塞性肺疾病

（COPD）碭山縣人民醫(yī)院內(nèi)四科

孫桂娟護(hù)理體檢頭頸胸腹四肢面色瞳孔鞏膜口唇頸靜脈怒張

望：叩：觸：聽(tīng)：聽(tīng)腸鳴音腹水征肌張力有無(wú)水腫陽(yáng)性體征肝頸靜脈回流征病史介紹患者宋學(xué)禮，男，75歲，咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作三十年，加重一月，于2012年1月2日入院?；颊咦匀昵伴_(kāi)始受涼后便出現(xiàn)咳、痰、喘、呼吸困難，每年冬春季節(jié)多發(fā)，持續(xù)癥狀三個(gè)月，近日受涼后上述癥狀再次發(fā)作并明顯加重，神清，精神差，端坐呼吸急促，桶狀胸，體檢叩診過(guò)清音，頸靜脈怒張，雙下肢及骶尾部重度水腫，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹脹、腹水，右腹部可見(jiàn)皰疹，局部皮膚有少量滲液，病史介紹入院T：36.5℃，HR:150次/分P：90次/分，R：23次/分,BP：120/80mmHg,心電圖示快速房顫，擬診為“慢支急性發(fā)作、COPD、肺心病、心衰三度、帶狀皰疹”。醫(yī)囑給予抗炎、平喘、強(qiáng)心利尿、抗病毒等對(duì)癥處理，現(xiàn)房顫消失、律齊，呼吸平穩(wěn)、雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。于2012年1月13日順利出院。慢性支氣管炎-指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥慢性阻塞性肺疾病（COPD）--由于慢性支氣管炎和肺氣腫導(dǎo)致氣流不可逆性阻塞為特征的一類疾病，并緩慢進(jìn)行性發(fā)展。慢性肺心病--由于肺功能異常產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)而右心擴(kuò)張和或肥厚伴或不伴有右心功能衰竭并排除先天性心臟病相關(guān)診斷

肺心病

肺氣腫

COPD慢支發(fā)病機(jī)制1、

支氣管的慢性炎癥

管腔狹窄，形成不完全阻塞

吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入肺泡、

呼氣時(shí)氣體難以全部排除，終了使肺泡內(nèi)充氣過(guò)度。發(fā)病機(jī)制反復(fù)發(fā)作的慢阻肺和支氣管周圍炎癥

臨近小動(dòng)脈炎癥、管壁肥厚、狹窄或閉塞

肺動(dòng)脈高壓

右心室肥厚和右心功能不全病理變化：大體檢查見(jiàn)肺過(guò)度膨脹、彈性減退。肺大泡形成病理生理早期：病變局限于細(xì)小氣道，肺順應(yīng)性減低、肺組織彈性差、小氣道阻力增加。大氣道受累時(shí)出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙肺泡擴(kuò)大、回縮障礙，使殘氣量增加。肺氣腫嚴(yán)重后使肺泡毛細(xì)血管受壓、大量減少，通氣血流比例失調(diào)，彌散功能障礙，出現(xiàn)換氣功能障礙。病因病因：一吸煙二職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)三空氣污染四感染：感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一五蛋白酶-抗蛋白酶失衡[臨床表現(xiàn)]一、癥狀1、咳嗽：季節(jié)性→終年不斷、以晨間較為明顯2、咯痰：白色粘液/漿液泡沫痰，急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染→大量粘液膿性痰3、喘息：隨病程進(jìn)展，活動(dòng)后或急性發(fā)作期加重臨床表現(xiàn)

癥狀：咳嗽、咳痰等

逐漸加重的呼吸困難

嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭

右心功能不全、體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)肺部及心臟體征：望:

桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。

觸:

觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。

叩:

過(guò)清音、心濁音界縮小或叩不出、肺下界和肝濁音界下移。

聽(tīng):

呼吸音

、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、心音遙遠(yuǎn)、肺部啰音。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查：急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng)。心電圖：早期可無(wú)變化并發(fā)肺氣腫時(shí)可出現(xiàn)低電壓肺心病時(shí)可出現(xiàn)肺型P波

X線檢查肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)、肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長(zhǎng)血?dú)夥治鲚p度:

正常進(jìn)展:

PaO2↓，PaCO2正常或↓Ⅰ型呼吸衰竭、呼堿嚴(yán)重:

PaO2↓，PaCO2↑

Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸診斷依據(jù)1.慢支或哮喘病史2.呼吸困難3.肺氣腫體征4.X線所見(jiàn)及肺功能改變5.早期診斷主要依據(jù)肺功能考慮診斷COPD的關(guān)鍵點(diǎn)患者超過(guò)40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個(gè)主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進(jìn)行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：進(jìn)行性加重（逐漸惡化）通常在活動(dòng)時(shí)加重持續(xù)存在慢性咳嗽：可間斷性的，也可無(wú)痰慢性咳痰：可以是任何類型危險(xiǎn)因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧職業(yè)性風(fēng)塵和化學(xué)物COPD家族史COPD的評(píng)估：更全面目的是判定疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)目前健康狀態(tài)和未來(lái)發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做出治療指導(dǎo)由此COPD的評(píng)估必須考慮疾病的不同方面：患者目前的癥狀水平肺功能下降程度

急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

合并癥的出現(xiàn)/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評(píng)估1、患者癥狀2、氣流受限程度3、急性加重風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥COPD的全面評(píng)估（1）：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì))問(wèn)卷，但僅評(píng)估了呼吸困難（原）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf用來(lái)評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度的改良版的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)問(wèn)卷

請(qǐng)?jiān)谶m合你的每個(gè)選項(xiàng)后面打勾（只選擇一個(gè)）mMRC0級(jí)：我只在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難mMRC1級(jí)：我在平地快速行走或爬坡時(shí)會(huì)感到呼吸困難。mMRC2級(jí)：由于呼吸困難，我平地走路要比同齡正常人要慢，或者走一段路程后我必須停下來(lái)呼吸。mMRC3級(jí)：在平地走路約100米或幾分鐘后，我必須停下來(lái)呼吸。mMRC4級(jí)：由于嚴(yán)重呼吸困難我無(wú)法離開(kāi)房間，或者連穿脫衣服也感到困難。COPD的全面評(píng)估（1）：患者癥狀COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：針對(duì)COPD健康狀態(tài)損害、包含8個(gè)小項(xiàng)、一維的可靠檢測(cè)方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評(píng)估（2）：氣流受限程度COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：針對(duì)COPD健康狀態(tài)損害、包含8個(gè)小項(xiàng)、一維的可靠檢測(cè)方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評(píng)估（2）：氣流受限程度在FEV1、癥狀和患者健康相關(guān)生活質(zhì)量受損之間的相關(guān)性弱，因此需要結(jié)合癥狀評(píng)估/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的全面評(píng)估（3）：急性加重風(fēng)險(xiǎn)急性加重的定義為一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日變化的呼吸癥狀加重，并且導(dǎo)致用藥方案的變化。既往大量的研究顯示，采用GOLD氣流受限分級(jí)系統(tǒng)與急性加重、住院和死亡的關(guān)系/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfCOPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估COPD的全面評(píng)估（4）：合并癥COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險(xiǎn)，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨(dú)立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf治療要點(diǎn)

1、戒煙，2、強(qiáng)心利尿劑：速尿、西地蘭3、對(duì)慢支患者在急性發(fā)作期要控制感染，祛痰止咳，解痙平喘。用藥（1）抗生素、抗病毒：頭孢他定、更昔洛韋等（2）支氣管擴(kuò)張劑：（3）祛痰止咳：（4）霧化吸入：痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。4、抗心律失常【護(hù)理措施】（二）病情觀察

監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?。密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】（三）對(duì)癥護(hù)理

1.保持呼吸道通暢：有效咳嗽排痰（稀釋痰液）、體位引流、吸痰、胸部叩擊、建立人工氣道2.遵醫(yī)囑給予氧療對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。3.呼吸功能鍛煉

護(hù)理診斷／問(wèn)題

1.清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠，支氣管痙攣等有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與低氧血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。4.氣體交換受損。與COPD繼發(fā)感染有關(guān)。5.焦慮、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效與呼吸困難遷延、家庭支持不足或缺乏有關(guān)信息有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷／問(wèn)題7.循環(huán)血量過(guò)多8.疼痛與帶狀皰疹有關(guān)9.有栓子形成的危險(xiǎn)與房顫有關(guān)10.有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)11.納差、食欲不振與胃腸道淤血有關(guān)護(hù)理措施P1：清理呼吸道無(wú)效I:a協(xié)助翻身,叩背,鼓勵(lì)有效咳痰.b遵囑給抗感染藥物應(yīng)用c遵囑給化痰藥物應(yīng)用，如霧化吸入d必要時(shí)給予機(jī)械吸痰O：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通暢護(hù)理措施P2：低效性呼吸型態(tài)I：a保持呼吸道通暢b給予低流量持續(xù)吸氧c指導(dǎo)病人縮唇呼吸和腹式呼吸d臥床休息，減少活動(dòng)量O：平臥位時(shí)呼吸平,spo2>95%.護(hù)理措施P3：活動(dòng)無(wú)耐力I：a臥床休息b給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食以增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力O：患者能輕度下床活動(dòng)。護(hù)理措施P4：氣體交換受損I：a持續(xù)氧療b縮唇呼吸訓(xùn)練c遵囑抗感染藥物應(yīng)用d囑患者戒煙O：SPO2>95%,胸悶緩解。護(hù)理措施P5：焦慮、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效I：a進(jìn)行疾病知識(shí)宣教b建立家庭支持系統(tǒng)c成功案例鼓勵(lì)教育d提供生活護(hù)理和心理支持O：生活部分自理，態(tài)度積極，焦慮消失。

護(hù)理措施P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)I：a建立翻身卡，定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓b保持床單元清潔干燥c增加營(yíng)養(yǎng)，利尿消腫，增加蛋白攝入量。d帶狀皰疹局部藥物外用O：皮膚完整無(wú)破損，帶狀皰疹已結(jié)痂。護(hù)理措施P7：循環(huán)血量過(guò)多I：a控制補(bǔ)液量，嚴(yán)格記錄出入量b利尿強(qiáng)心c減少鈉鹽的攝入,增加蛋白的攝入d定