肝衰竭診療指南

肝衰竭診療指南中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組肝衰竭診療指南第1頁肝衰竭定義肝衰竭是各種原因引發(fā)嚴重肝臟損害,造成其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功效發(fā)生嚴重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)一組臨床癥候群。肝衰竭診療指南第2頁肝衰竭分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南第3頁肝衰竭分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南第4頁肝衰竭分類急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：①極度乏力，有顯著厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深；③出血傾向顯著，血漿凝血酶原活動度（PTA）≤40％或國際標準化比率（INR）≥1.5，且排除其它原因；④肝臟進行性縮小。病理表現(xiàn)：肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。肝衰竭診療指南第5頁肝衰竭分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南第6頁肝衰竭分類亞急性肝衰竭：起病較急，2~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有顯著消化道癥狀；②黃疸快速加深，血清總膽紅素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴有肝性腦??；④出血傾向顯著，PTA≤40％（或INR≥1.5）并排除其它原因者。病理表現(xiàn)：肝組織呈新舊不等亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。肝衰竭診療指南第7頁肝衰竭分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南第8頁肝衰竭分類慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功效失代償臨床癥候群，表現(xiàn)為：①極度乏力，有顯著消化道癥狀；②黃疸快速加深，血清TBIl大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③出血傾向PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其它原因者；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。病理表現(xiàn)：肝衰竭:在慢性肝病病理損害基礎(chǔ)上，發(fā)生新程度不等肝細胞壞死性病變。肝衰竭診療指南第9頁肝衰竭分類急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭亞急性肝衰竭肝衰竭診療指南第10頁肝衰竭分類慢性肝衰竭:在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功效進行性減退和失代償：①血清TBIl顯著升高；②白蛋白顯著降低；③出血傾向顯著，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其它原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病病理表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均肝細胞壞死。肝衰竭診療指南第11頁分期(亞急性，慢加急或亞急）1.早期（1）有極度乏力，并有顯著厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）黃疸進行性加深（血清TBIL≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30%<PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或其它并發(fā)癥。2.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）顯著腹水、感染；（2）出血傾向顯著（出血點或淤斑），20%<PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）3.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入加重，有嚴重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。肝衰竭診療指南第12頁需要注意問題考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征患者，須引發(fā)高度重視，進行主動處理：（1）極度乏力，并有顯著厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）黃疸升高（TBIL≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L；（3）有出血傾向，40%<PTA≤50%（或1.5＜INR≤16）。肝衰竭診療指南第13頁肝衰竭原因肝衰竭診療指南第14頁肝衰竭病生理機制肝衰竭宿主原因：遺傳易感性，T淋巴細胞釋放炎癥因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)造成細胞凋亡病毒原因：①病毒直接作用，過分表示HbsAg；②HBV基因變異毒素原因：Kupffer細胞壞死，門靜脈大量毒素未經(jīng)充分解毒進入肝細胞，造成Kupffer細胞釋放炎癥因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)。代謝原因：微循環(huán)障礙及吸收障礙造成肝臟營養(yǎng)不良；藥品無法發(fā)揮藥效；毒素蓄積肝衰竭診療指南第15頁預(yù)后評定綜合評定皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院（King’sCollegeHospital，KCH）標準終末期肝病模型（MELD）序貫器官衰竭評定（sequentialorganfailureassessment，SOFA）Childpugh-Turcotte評分（CTP）等單原因評定TBil凝血酶原時間（PT）血肌酐膽堿酯酶血脂血清鈉動脈血乳酸肝衰竭診療指南第16頁治療肝衰竭診療指南第17頁內(nèi)科治療普通支持治療1.普通支持治療（1）臥床休息，降低體力消耗，減輕肝臟負擔(dān)。（Ⅲ）（2）加強病情監(jiān)測處理（Ⅲ）；提議完善PTA/INR，血氨及血液生化監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標志物，銅藍蛋白，本身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢驗，心電圖等相關(guān)檢驗（Ⅲ）（3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包含高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每千克體質(zhì)量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠熱量、液體和維生素（Ⅲ）；（4）主動糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）；（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）；（6）注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生（Ⅲ）。肝衰竭診療指南第18頁內(nèi)科治療病因治療：（藥品性肝損傷）應(yīng)停用全部可疑藥品（Ⅲ），追溯過去6個月服用處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑詳細信息（包含服用、數(shù)量和最終一次服用時間）（Ⅲ）。盡可能確定非處方藥成份（Ⅲ）對乙酰氨基酚（APAP）過量引發(fā)急性肝衰竭患者，4h內(nèi)給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）之前先給予活性肽（Ⅰ）。攝入大量APAP患者，血清藥品濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提醒即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)馬上給予NAC（Ⅱ-1）。懷疑APAP中毒急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC（Ⅲ）。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引發(fā)急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改進結(jié)局。確診或疑似毒蕈中毒急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素（Ⅲ）。肝衰竭診療指南第19頁其它治療激素治療：本身免疫性肝炎促肝細胞生長治療：不確定微生態(tài)治療：肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌降低，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改進肝衰竭患者預(yù)后。依據(jù)這一原理，可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)整劑、乳果糖或拉克替醇，以降低腸道細菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病發(fā)生（Ⅲ）。肝衰竭診療指南第20頁并發(fā)癥處理出血①推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（Ⅰ）。②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥品）（Ⅲ）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS（Ⅲ）。③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著降低者可輸注血小板（Ⅲ）；對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥品（Ⅲ）。④肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K（5～10mg）（Ⅲ）。肝衰竭診療指南第21頁人工肝治療非生物型，生物型，混合型非生物型PE（血漿置換）、PEF（血漿置換聯(lián)合連續(xù)血液濾過）、PED（血漿濾過透析plasmadiafiltration）、PEAF（血漿置換聯(lián)合體外血漿吸附和血液濾過）肝衰竭診療指南第22頁人功肝適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：（1）各種原因引發(fā)肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×109/L患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險大，臨床醫(yī)生應(yīng)評定風(fēng)險及利益后作出治療決定；未到達肝衰竭診療標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等候供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功效期患者。相對禁忌癥：（1）嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功效衰竭者。（4）心腦梗死非穩(wěn)定時者。（5）妊娠晚期。肝衰竭診療指南第23頁肝衰竭診療是否成立？分型分期？肝衰竭原因此次病例患者肝衰竭診療指南第24頁診療起?。悍穸ǜ喂πР蝗?，急性起?。?周內(nèi)）化驗指標凝血：INR：1.69～3.79TBil：20～40umol/L肝性腦?。á螅┓窝赘嗡ソ咴\療指南第25頁診療急性肝衰竭原因未明藥品性肝炎急性肝衰竭肝衰竭診療指南第26頁肝衰竭原因段英,邢卉春,王笑梅,等。藥品性亞急性肝衰竭臨床特點。及預(yù)后中華試驗和臨床感染病雜志，,6（3）：217-220.

肝衰竭診療指南第27頁肝衰竭原因有報道草藥和草藥合劑引發(fā)臨床表現(xiàn)和嚴重程度改變較大，從輕度肝炎到