醫(yī)療核心制度培訓(xùn)學(xué)習(xí)

落實(shí)醫(yī)療核心制度

確保醫(yī)療質(zhì)量與安全首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度內(nèi)容提要術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度（略）目的明確醫(yī)療責(zé)任主體，杜絕推諉現(xiàn)象。要點(diǎn)第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。一、首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房是指主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度準(zhǔn)備工作行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚(yú)貫而入。站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)。準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師1.詳盡匯報(bào)病史(診斷思路﹑治療方案﹑必要的輔助檢查)。2.病史特點(diǎn)，治療情況分析﹑判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析﹑判斷。3.基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容﹑考核其步驟﹑手法是否規(guī)范﹑正確）。4.查房前準(zhǔn)備充分﹑正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整﹑流暢﹑具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。2.對(duì)病歷的分析（診斷﹑鑒別診斷﹑治療﹑檢查及預(yù)后）及提出解決主要問(wèn)題的能力。3.通過(guò)查房反映的承上啟下的作用和能力。4.基本技能考核。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（副）主任醫(yī)師1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納﹑評(píng)價(jià)。是否進(jìn)行，歸納﹑評(píng)價(jià)的水平和能力。2.根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。4.對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。5.檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量）6.檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資料完整）二、三級(jí)醫(yī)師查房制度病房交接班1.醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重危病人重點(diǎn)交班3.醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容醫(yī)療措施落實(shí)1.醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整2.檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排）3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范三、會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度6急診會(huì)診三、會(huì)診制度通知形式電話時(shí)限要求10分鐘科內(nèi)會(huì)診會(huì)診對(duì)象：科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人：科主任或總住院醫(yī)師?？崎g會(huì)診會(huì)診對(duì)象：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員三、會(huì)診制度全院會(huì)診會(huì)診對(duì)象：病情復(fù)雜或特殊，涉及多科室、多專業(yè)的病例。申請(qǐng)程序：經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)經(jīng)科主任同意；報(bào)醫(yī)務(wù)部同意后由醫(yī)務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。準(zhǔn)備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。主持人：一般由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，特殊情況下可由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任主持。記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。三、會(huì)診制度院外會(huì)診會(huì)診對(duì)象：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確實(shí)無(wú)法解決的疑難、危重或特殊病例。申請(qǐng)程序：經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)經(jīng)科主任同意，填寫(xiě)《會(huì)診邀請(qǐng)函》報(bào)醫(yī)務(wù)部聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院。外出會(huì)診會(huì)診資質(zhì)：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。申請(qǐng)程序：外院提供書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并備案后方可外出會(huì)診。醫(yī)療糾紛：專家在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，如系醫(yī)院派遣的，醫(yī)院將按相關(guān)程序協(xié)助邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同依法處理；如系私自外出的，醫(yī)院不但不承擔(dān)任何責(zé)任，還要依法追究責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任。三、會(huì)診制度1.特級(jí)護(hù)理分級(jí)原則①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。四、分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理要點(diǎn)①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施,觀察、了解患者的反應(yīng)；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班；⑦給予患者全面生活護(hù)理。四、分級(jí)護(hù)理制度2.一級(jí)護(hù)理分級(jí)原則①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。四、分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理要點(diǎn)①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉；⑥給予或幫助患者完成生活護(hù)理。四、分級(jí)護(hù)理制度3.二級(jí)護(hù)理分級(jí)原則①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉；⑥幫助或協(xié)助患者完成生活護(hù)理。四、分級(jí)護(hù)理制度4.三級(jí)護(hù)理分級(jí)原則①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉；⑤指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，保持床單位整潔。四、分級(jí)護(hù)理制度目的確保診療工作的連續(xù)性，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。要點(diǎn)病區(qū)實(shí)行二十四小時(shí)值班制，值班醫(yī)師嚴(yán)禁擅離職守。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救、急會(huì)診、急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書(shū)寫(xiě)等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。五、值班和交接班制度病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況，危重患者應(yīng)做到床邊交班。臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息，節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。五、值班和交接班制度目的盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高診斷符合率、治愈率和搶救成功率的重要措施。要點(diǎn)討論對(duì)象：疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例。參加人員：由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集本科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。

六、疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)：整理完善相關(guān)材料，書(shū)寫(xiě)病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。同時(shí)應(yīng)對(duì)討論過(guò)程做好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

六、疑難病例討論制度目的及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。要點(diǎn)一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。七、危重患者搶救制度三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。五、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。七、危重患者搶救制度六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。七、安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相應(yīng)部門(mén)。八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。七、危重患者搶救制度討論對(duì)象重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)。討論內(nèi)容診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。八、術(shù)前討論制度目的總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率。討論時(shí)限死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（如：存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論九、死亡病例討論制度討論程序由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。討論內(nèi)容診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。九、死亡病例討論制度醫(yī)囑查對(duì)制度(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。(2)各班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄。(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。(4)搶救患者，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的安剖，必須經(jīng)另一人核對(duì)后方可棄去。搶救完畢，囑醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑并簽名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。(5)護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。十、查對(duì)制度服藥、注射、輸液查對(duì)制度(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。十、查對(duì)制度發(fā)藥查對(duì)制度藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。十、查對(duì)制度輸血查對(duì)制度采血樣時(shí)查對(duì)：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。交叉配血時(shí)查對(duì)：輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診時(shí)可除外），正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。交叉配血試驗(yàn)兩人值班時(shí)互相核對(duì)，一人值班時(shí)自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。取血時(shí)查對(duì)：醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。十、查對(duì)制度手術(shù)查對(duì)制度手術(shù)前：接病員時(shí)應(yīng)查對(duì)病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。手術(shù)后：病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。十、查對(duì)制度核查三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。核查內(nèi)容及流程1.麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。十一、手術(shù)安全核查制度2.手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3.患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。十一、手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

（1）住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。（3）副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（4）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限

（1）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可主持三級(jí)手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（7）主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)，在特殊情況下可主持部分四級(jí)手術(shù)。（8）對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限

（1）常規(guī)手術(shù)①四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。②三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。③二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。④一級(jí)手術(shù)：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。

各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況，需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（2）特殊手術(shù)

由科主任主持術(shù)前討論，填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，分管副院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)部備案。凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)。①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、知名人士等。③各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的；④存在醫(yī)療糾紛隱患的；⑤非計(jì)劃重返手術(shù)室的；⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)）⑦外院專家來(lái)院手術(shù)的；（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）⑧屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)；⑨年齡大于75歲的三級(jí)以上的手術(shù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（3）急診手術(shù)

原則上應(yīng)有具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。（4）外出會(huì)診手術(shù)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)部備案。手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀主持不具備相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展超范圍的手術(shù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度“危急值”的定義“危急值”是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)（查）異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)（查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。十三、危急值報(bào)告制度“危急值”報(bào)告的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免患者意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)（查）報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診療和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。十三、危急值報(bào)告制度“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍（一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告范圍K：2.6～6.5mmol/LNa：120～160mmol/LCa：1.75～3.5mmol/LCr：高限880μmoI/LGlu：2.8～25mmol/LAMY：高限1000U/LAPTT：高限70SINR：高限4.0Hb：低限50g/LWBC：1.0～30109/LPLT：30～1000109/LPH：6.8～7.8CHE：低限500U/L十三、危急值報(bào)告制度（二）放射科“危急值”報(bào)告范圍1.頭顱：顱內(nèi)巨大血腫、彌漫性腦挫傷、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、腦干血腫或大腦主要供血?jiǎng)用}主干梗死、超過(guò)半球的腦腫脹伴明顯中線移位、粉碎性骨折、凹陷性骨折超過(guò)2CM。2.脊柱：骨折致椎管狹窄超過(guò)一半、椎管內(nèi)血管等壓迫脊髓超過(guò)一半伴明顯截癱、上頸段脊髓損傷。3.胸部：氣管、支氣管異物、張力性氣胸超過(guò)50%、大量液氣胸，胸腔大量出血、大量心包積液，大量縱隔氣腫、氣管破裂、肺動(dòng)脈主干梗塞、主動(dòng)脈夾層急性發(fā)作或破裂。4.腹部：空腔臟器破裂致大量氣腹、大量腹腔內(nèi)出血，肝脾胰腎等實(shí)質(zhì)臟器嚴(yán)重?fù)p傷、急性脾栓塞、腹腔內(nèi)大血管栓塞或破裂，主動(dòng)脈夾層急性發(fā)作或破裂，泌尿系損傷破裂或婦科疾病致盆腔大量積液積血，急性出血壞死性胰腺炎。十三、危急值報(bào)告制度（三）超聲檢查“危急值”報(bào)告范圍1.心包填塞2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3.急性二尖瓣腱索斷裂4.急性心肌梗死5.心臟人工瓣膜急性機(jī)械性故障或嚴(yán)重瓣周漏6.胸腔出血7.急性腹腔出血（外傷、腫瘤破裂、宮外孕及黃體破裂）8.睪丸扭轉(zhuǎn)9.血管栓塞10.胎盤(pán)早剝11.胎兒心動(dòng)過(guò)速或緩慢十三、危急值報(bào)告制度（四）心電圖檢查“危急值