精神病學(xué)器質(zhì)性精神障礙匯總課件

精神病學(xué)福建省精神衛(wèi)生中心福州市第四醫(yī)院林巧1精神病學(xué)福建省精神衛(wèi)生中心1第五章腦器質(zhì)性精神障礙

與軀體疾病所致精神障礙

2第五章腦器質(zhì)性精神障礙

與軀體疾病所致精神障礙

概述器質(zhì)性精神障礙：由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。分腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙3概述器質(zhì)性精神障礙：由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。分常見(jiàn)的臨床綜合征譫妄(急性腦病綜合征)癡呆遺忘綜合征其他4常見(jiàn)的臨床綜合征譫妄(急性腦病綜合征)4一、譫妄急性腦病綜合征急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，以意識(shí)障礙為主要特征。一般病情發(fā)展速度較快、病程較短暫，病變可逆，預(yù)后較好。5一、譫妄5住院病人的發(fā)生率10%~30%，全麻外科手術(shù)后達(dá)50％。通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，10-12天完全恢復(fù)，有時(shí)可達(dá)30天。有的患者可有1-3天的前驅(qū)期。綜合性醫(yī)院最常見(jiàn)內(nèi)外科住院病人：5-15%內(nèi)科ICU：15-25%外科ICU：18-30%老年病房：16-50%嚴(yán)重?zé)齻≡翰∪耍?0-30%心臟手術(shù)后：30%6住院病人的發(fā)生率10%~30%，全麻外科手術(shù)后達(dá)50％。通常77病因感染戒斷癥狀代謝及內(nèi)分泌紊亂外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變營(yíng)養(yǎng)缺乏急性血管性疾病中毒、缺氧8病因感染8發(fā)病機(jī)制人血白蛋白水平下降神經(jīng)遞質(zhì)濃度異常：內(nèi)啡肽、乙酰膽堿腦氧化代謝降低：可導(dǎo)致乙酰膽堿合成減少。其他：腦組織的非特異性改變?nèi)绯溲?、水腫，因而是可逆的，多數(shù)預(yù)后良好。9發(fā)病機(jī)制人血白蛋白水平下降9臨床表現(xiàn)

一般急性起病

前驅(qū)期前驅(qū)期有焦慮、激越行為、注意渙散、睡眠障礙等，持續(xù)1-3天。意識(shí)障礙

意識(shí)清晰度下降，神志恍惚、注意力不能集中、夜晚意識(shí)混濁，晝輕夜重的特點(diǎn)。定向障礙和記憶力下降感知障礙

出現(xiàn)感覺(jué)增強(qiáng)，大量的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，以幻視多見(jiàn)?；糜X(jué)內(nèi)容多生動(dòng)鮮明，具有恐怖性，患者?？謶?、緊張。10臨床表現(xiàn) 一般急性起病 10臨床表現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制

可有沖動(dòng)行為，思維不連貫，理解困難，出現(xiàn)片斷的妄想。夜重晝輕。情緒焦慮、抑郁、憤怒持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)~數(shù)日。意識(shí)清醒后可部分或全部遺忘。11臨床表現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制可有沖動(dòng)行為，思維不臨床表現(xiàn)活躍型興奮、激越、沖動(dòng)、逃跑、破壞、不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。安靜型活動(dòng)減少，警覺(jué)性降低、思維不連貫、數(shù)問(wèn)不答等。12臨床表現(xiàn)活躍型興奮、激越、沖動(dòng)、逃跑、破壞、不協(xié)調(diào)性精神

例：某退休會(huì)計(jì)，半夜起床，狂呼：天亮了！不識(shí)妻兒為何人，稱(chēng)保姆為去世的母親?；颊唧@恐異常，狂奔出屋，被民警收容，家人去認(rèn)領(lǐng)，患者雙手作一些不解其意的動(dòng)作，忽而大笑，忽而大哭。送到醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，白細(xì)胞升高，X片證實(shí)為肺炎。住院1周痊愈出院。13 例：某退休會(huì)計(jì)，半夜起床，狂呼：天亮了！不識(shí)急性起病意識(shí)障礙定向障礙認(rèn)知功能受損根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查明確譫妄病因診斷14急性起病診斷14病因治療

原發(fā)疾病治療。支持治療

水、電解質(zhì)平衡，保證能量供應(yīng)。對(duì)癥治療

精神藥物治療應(yīng)小劑量、短期治療。精神癥狀首選氟哌啶醇；睡眠障礙：適量苯二氮卓類(lèi)護(hù)理安靜環(huán)境、柔和的燈光可減少因光線(xiàn)不足產(chǎn)生的錯(cuò)覺(jué)。治療與護(hù)理

15病因治療原發(fā)疾病治療。治療與護(hù)理

15二、癡呆慢性腦綜合癥癡呆（dementia)是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒(méi)有意識(shí)障礙。因起病緩慢，病程較長(zhǎng)，故又稱(chēng)為慢性腦綜合癥。16二、癡呆慢性腦綜合癥16病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病其他疾病：腦血管疾病、占位性病變、感染、創(chuàng)傷代謝障礙和內(nèi)分泌障礙中毒、缺氧17病因17智能減退人格改變定向障礙自知力缺失

臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)（難察覺(jué)）

近記憶力

學(xué)習(xí)新知識(shí)能力

對(duì)疾病有自知力，因此焦慮、易激惹

個(gè)性變化：孤僻、自私、對(duì)人冷淡、缺乏主動(dòng)性。

19臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)（難察覺(jué)）19中期表現(xiàn)（易察覺(jué)）

近記憶力，遠(yuǎn)記憶力

理解、判斷、計(jì)算、定向力均受損

思維失去條理

由于智能與個(gè)性受損，易出現(xiàn)妄想

行為控制力

臨床表現(xiàn)20中期表現(xiàn)（易察覺(jué)）臨床表現(xiàn)20晚期表現(xiàn)（主要為智能、人格衰?。?/p>

記憶力

自理能力

言語(yǔ)理解與表達(dá)能力

行為刻板

最后大小便失禁、肢癱，死于感染、衰竭等臨床表現(xiàn)21晚期表現(xiàn)（主要為智能、人格衰?。┡R床表現(xiàn)211.癥狀的診斷 智能的臨床檢查與心理測(cè)量2.病因的診斷診斷221.癥狀的診斷診斷22簡(jiǎn)易智力檢查1.現(xiàn)在是-----年-----月-----日？星期-----？------季節(jié)？ 5分2.這里是-----省-----縣？-----醫(yī)院-----科-----樓？ 5分3.請(qǐng)復(fù)述三個(gè)詞：森林、馬兒、蘋(píng)果 3分4.100－7－7－7－7－7（連減五次） 5分5.示以“手表”、“鋼筆”，讓受試者說(shuō)出其名稱(chēng) 2分6.要求口念：“吃葡萄不吐葡萄皮”

1分7.指令“用你的右手拿起一張紙，對(duì)折后放到桌上”，要求患者做3分8.示以寫(xiě)有“請(qǐng)閉上眼睛”的紙條，讓受試者照著做 1分9.記得剛才說(shuō)過(guò)的那三個(gè)詞嗎？ 1分10.寫(xiě)一個(gè)句子 1分11.畫(huà)右側(cè)的圖形 1分＜20分為癡呆，21-23分可疑癡呆，＞24分無(wú)癡呆23簡(jiǎn)易智力檢查23鑒別診斷因患者病前的性格特點(diǎn)可在病后表現(xiàn)得更為突出，使臨床表現(xiàn)帶有憂(yōu)郁或偏執(zhí)色彩，以致把腦部局灶性損害誤診為功能性精神??；因?yàn)橥獗砩系恼J(rèn)知功能障礙，把嚴(yán)重的抑郁障礙誤診為癡呆；缺乏明顯體征的腦器質(zhì)性綜合征的患者誤診為神經(jīng)癥等。如果患者的精神癥狀不能從心理社會(huì)因素上加以理解時(shí)，常應(yīng)考慮到有器質(zhì)性障礙的可能。24鑒別診斷因患者病前的性格特點(diǎn)可在病后表現(xiàn)得更為突出，使臨床表鑒別診斷（主要與老年抑郁）抑郁起病和求醫(yī)間隔時(shí)間短，癡呆為緩慢發(fā)病抑郁既往多有心境障礙病史或家族史抑郁患者在記憶障礙發(fā)生前有情緒障礙抑郁患者抱怨自身的認(rèn)知障礙，癡呆患者不明顯抱怨抑郁患者遠(yuǎn)、近記憶力都有“下降”，癡呆患者近記憶力差于遠(yuǎn)記憶力抑郁患者晨重晚輕，癡呆患者有日落綜合征

25鑒別診斷（主要與老年抑郁）2510％~15%的癡呆病因可醫(yī)（如甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏等）。處理伴發(fā)的精神癥狀試用一些促腦代謝藥物不可逆的患者加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，減緩衰退治療與護(hù)理2610％~15%的癡呆病因可醫(yī)（如甲狀腺功能減退、維生素B12護(hù)理生理方面：保持能量，防止軀體外傷心理方面：維護(hù)自尊，防止激動(dòng)，調(diào)節(jié)應(yīng)激社會(huì)功能：定向力訓(xùn)練，語(yǔ)言交流治療與護(hù)理27護(hù)理治療與護(hù)理27三、遺忘綜合征又稱(chēng)柯薩科夫綜合征(Korsakoff’ssyndrome）是由腦器質(zhì)性病理改變所致的一種選擇性、局灶性認(rèn)知功能障礙。以近事記憶障礙為主要特征，可伴有虛構(gòu)。無(wú)意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。病變部位在下丘腦后部和近中線(xiàn)結(jié)構(gòu)的腦損傷。見(jiàn)于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。28三、遺忘綜合征又稱(chēng)柯薩科夫綜合征(Korsakoff’s四、人格改變對(duì)個(gè)人衛(wèi)生和周?chē)录P(guān)心度發(fā)生顯著變化有偷竊、攻擊他人等反社會(huì)行為情緒波動(dòng)，哭笑無(wú)常原有個(gè)性特征進(jìn)一步突出可出現(xiàn)精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、睡眠障礙、行為問(wèn)題等。29四、人格改變對(duì)個(gè)人衛(wèi)生和周?chē)录P(guān)心度發(fā)生顯著變化2

器質(zhì)性妄想癥器質(zhì)性幻覺(jué)癥五、其他30器質(zhì)性妄想癥五、其他30器質(zhì)性精神病的診斷原則凡懷疑患者腦器質(zhì)性精神障礙時(shí)，必須深入了解其意識(shí)和智能的情況以及神經(jīng)系統(tǒng)體征。還應(yīng)掌握其他有關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，根據(jù)典型的臨床綜合征特點(diǎn)，以判定其性質(zhì)屬于腦器質(zhì)性還是功能性精神障礙，屬于急性還是慢性病程。但有時(shí)單憑精神綜合征難以作定性與定位診斷，還必須依靠病史，軀體與神經(jīng)系統(tǒng)體征，以及各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，以排除造成誤診的各種可能。

31器質(zhì)性精神病的診斷原則凡懷疑患者腦器質(zhì)性精神障礙時(shí)，必須深入323233333434各論一腦器質(zhì)性精神障礙二軀體疾病所致精神障礙35各論一腦器質(zhì)性精神障礙35腦器質(zhì)性精神障礙：由腦病導(dǎo)致的精神障礙。分類(lèi)腦變性疾病腦血管病顱內(nèi)感染顱腦外傷顱內(nèi)腫瘤癲癇性精神障礙其他各論一腦器質(zhì)性精神障礙36腦器質(zhì)性精神障礙：由腦病導(dǎo)致的精神障礙。各論一腦器質(zhì)性腦器質(zhì)性所致精神障礙與軀體疾病所致精神障礙，二者不能截然分開(kāi)精神疾病通常分為“器質(zhì)性”和“功能性”精神障礙兩大類(lèi)，注意二者的區(qū)分只是相對(duì)的、有條件的37腦器質(zhì)性所致精神障礙與軀體疾病所致精神障礙，二者不能截然分開(kāi)共同臨床特點(diǎn)有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)；腦病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系；精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化。精神癥狀不是由其他病因引起（如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素）。38共同臨床特點(diǎn)38額葉：人格改變、行為放縱、幼稚、性行為亢進(jìn)、表情欣快，或表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作笨拙，注意渙散，定向障礙，自知力受損，智力無(wú)損害頂葉：神經(jīng)心理障礙為主，精神癥狀少見(jiàn)，誤診癔癥顳葉：智能缺陷、人格改變，情緒不穩(wěn)、攻擊行為。易致癲癇發(fā)作、分裂樣精神障礙枕葉：復(fù)雜的視覺(jué)認(rèn)知功能障礙-原始性幻覺(jué)，誤診癔癥胼胝體：部位不同癥狀不同。前部以情感障礙，后部以智能缺損為主間腦：嗜睡和睡眠過(guò)度，情感控制不良伴情感爆發(fā)，近記憶障礙、主動(dòng)性差、進(jìn)行性智能衰退腦部局灶性損害所致精神障礙39腦部局灶性損害所致精神障礙39臨床特征

急性起病:意識(shí)障礙慢性起病:記憶障礙、人格改變、癡呆綜合征治療原則

病因治療謹(jǐn)慎應(yīng)用抗精神病藥物40臨床特征40概念阿爾茨海默病（AD）：病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見(jiàn)老年斑（SP），神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少65歲以前起病者舊稱(chēng)老年前期癡呆，或早老性癡呆，有同病家族史，病情發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語(yǔ)和失用（一）阿爾茨海默病--AD41概念（一）阿爾茨海默病--AD41流行病學(xué)AD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，女性多于男性。65歲以上的老年人4%~7%。80歲20%，尸解表明50%~70%是AD65歲以上的老年人中，AD的年發(fā)病率約為1%AD的發(fā)病危險(xiǎn)因素：年老、癡呆家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平等42流行病學(xué)42阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

AD的神經(jīng)病理腦的全面萎縮，腦溝增寬和腦室擴(kuò)大，老年斑（SP）、神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）大量出現(xiàn)于大腦皮層中。腦萎縮以額、顳、頂前葉、海馬最明顯。43阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制43阿爾茨海默病SP中心是

-淀粉樣蛋白，它是

-淀粉樣蛋白前體（APP）的一個(gè)片斷。APP積累可誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡。外周為變性的膠質(zhì)細(xì)胞增生，內(nèi)面有大量的硅、鋁沉積。NFT是由雙股螺旋絲構(gòu)成，主要成分是高度磷酸化的tau蛋白。44阿爾茨海默病SP中心是-淀粉樣蛋白，它是-淀粉樣蛋白前阿爾茨海默病神經(jīng)化學(xué)

AD患者腦內(nèi)乙酰膽堿（ACH）明顯減少，NE、5-HT、谷氨酸均減少。

AD的分子遺傳學(xué)AD發(fā)病與遺傳有關(guān)，有家族史的患病率是普通人群的3倍。有3種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳的致病基因。包括：45阿爾茨海默病神經(jīng)化學(xué)45阿爾茨海默病21號(hào)染色體上的APP基因，14號(hào)染色體上的早老素1基因（SP1）1號(hào)染色體上的早老素2基因（SP2）19號(hào)染色體的載脂蛋白E（APOE）基因是老年型AD的危險(xiǎn)因子。有APOEε4基因者AD風(fēng)險(xiǎn)率增加，發(fā)病年齡提前。46阿爾茨海默病21號(hào)染色體上的APP基因，46阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)AD一般起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展，無(wú)緩解，病程8~10年。個(gè)別人也可持續(xù)15年。最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。47阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)47臨床癥狀分為認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)展和認(rèn)知功能缺損的嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度和重度48臨床癥狀分為認(rèn)知功能減退癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。根據(jù)疾病的發(fā)阿爾茨海默病輕度近記憶障礙：常為首發(fā)及最明顯癥狀，首先出現(xiàn)近事遺忘。學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，看書(shū)報(bào)后不能回憶起其中的內(nèi)容。時(shí)間定向障礙，計(jì)算力減退。人格改變：變得孤獨(dú)、自私冷漠。不關(guān)心別人，對(duì)新環(huán)境不能適應(yīng)。情緒不穩(wěn)，易激惹思維遲緩，對(duì)較復(fù)雜之工作不能勝任，能完成已熟悉的日常事務(wù)或家務(wù)，個(gè)人生活基本能自理。49阿爾茨海默病輕度49阿爾茨海默病中度遠(yuǎn)記憶力下降。日常用品丟失，遺忘貴重物品。不能回憶自己的工作經(jīng)歷、自己的生日。在熟悉的環(huán)境中出現(xiàn)迷途現(xiàn)象。出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙言語(yǔ)功能障礙明顯，命名不能，失認(rèn)以面容認(rèn)識(shí)不能最常見(jiàn)，失用表現(xiàn)為不能正確地以手勢(shì)表達(dá)，無(wú)法做出連續(xù)的動(dòng)作。不能工作、難以完成家務(wù)勞動(dòng)，基本生活料理也需家人督促或幫助。50阿爾茨海默病50阿爾茨海默病中度出現(xiàn)虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)，生活自理困難、妄想（嫉妒妄想、被竊妄想、關(guān)系妄想）行為紊亂，收集廢物視為珍寶，亂拿他人物品。本能亢進(jìn)，羞恥感下降，當(dāng)眾裸體。攻擊行為，睡眠顛倒。51阿爾茨海默病中度51阿爾茨海默病重度全面衰退，記憶力、思維及其他認(rèn)知功能皆嚴(yán)重受損?？诔圆磺?、臥床不起、大小便失禁、原始動(dòng)作（如強(qiáng)握、吸吮反射）、肌張力增高。最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肢體屈曲。52阿爾茨海默病重度52病程呈進(jìn)行性，一般經(jīng)歷8-10年，罕見(jiàn)自發(fā)緩解或自愈，最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。阿爾茨海默病--AD53病程呈進(jìn)行性，一般經(jīng)歷8-10年，罕見(jiàn)自發(fā)緩解或自愈，最后發(fā)阿爾茨海默病診斷起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展的癡呆，排除其他疾病即可診斷。有CT、MRI證據(jù)。54阿爾茨海默病診斷54阿爾茨海默病鑒別診斷PICK病進(jìn)行性癡呆，中年起病，病理改變是額、顳葉萎縮，神經(jīng)原細(xì)胞呈氣球樣變。早期即出現(xiàn)人格及行為改變，以后出現(xiàn)記憶障礙、智能障礙、語(yǔ)言功能缺損。正常壓力腦積水早期即有大小便失禁、共濟(jì)失調(diào)，智力下降。55阿爾茨海默病鑒別診斷55阿爾茨海默病血管性癡呆（多發(fā)腦梗塞性癡呆）

病程呈階梯樣惡化

癥狀波動(dòng)性大

人格改變較少

情感失控明顯

體檢有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征56阿爾茨海默病血管性癡呆（多發(fā)腦梗塞性癡呆）56阿爾茨海默病路易氏體癡呆

認(rèn)知功能有明顯波動(dòng)，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周

有明顯的視幻覺(jué)

類(lèi)巴金森氏病癥狀57阿爾茨海默病路易氏體癡呆57治療治療原則：提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)非藥物治療生活上的照料和護(hù)理包括個(gè)人衛(wèi)生、飲食、安全舒適環(huán)境，盡量鼓勵(lì)患者多料理自己的生活，參加適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，與環(huán)境保持接觸，延緩精神衰退。預(yù)防外傷、感染和走失。58治療治療原則：提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)5治療藥物對(duì)癥治療膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、石杉?jí)A-甲抗炎治療：非甾體類(lèi)藥物，如消炎痛可抗

-淀粉樣蛋白沉積?？寡趸壕S生素E、銀杏葉片。精神藥物：SSRI、氟哌啶醇。雌激素：能減低30%的AD發(fā)病率，降低APOE，清除

-淀粉樣蛋白沉積，抗炎。59治療藥物對(duì)癥治療59概念血管性癡呆（VD）：由于腦血管病變導(dǎo)致的癡呆，舊稱(chēng)多發(fā)性梗死型癡呆發(fā)病率與年齡有關(guān)，男性多于女性。危險(xiǎn)因素與卒中類(lèi)似，如高血壓、冠脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史等

（二）血管性癡呆--VD60概念

（二）血管性癡呆--VD60臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙為主（譫妄、急性腦病綜合征），可有思維、情感、行為及智能障礙（島狀、網(wǎng)眼樣）符合癡呆的概念，同AD相比，VD的起病相對(duì)較急，病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大；較多出現(xiàn)夜間精神紊亂，人格改變較少見(jiàn)，自知力完好可保持較長(zhǎng)時(shí)間，可伴有抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀VD認(rèn)知功能缺損通常較局限有卒中或TIA的病史，有腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史，體格檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征61臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙為主（譫妄、急性腦病綜合征），可有思維、情感AD和VD的鑒別ADVD起病：隱匿較急常有高血壓史病程：病情緩慢進(jìn)行發(fā)展波動(dòng)階梯惡化，有多次卒中史，腦循環(huán)改善后癥狀可減輕早期癥狀：近記憶障礙神衰綜合癥精神癥狀：全面癡呆記憶障礙為局限癡呆早期即喪失自知力判斷力、自知力保持較久個(gè)性改變?cè)缜胰找婕又貍€(gè)性改變不明顯遠(yuǎn)近記憶均差識(shí)記和近記憶力障礙情感淡漠或欣快情感脆弱神經(jīng)癥狀體征早期無(wú)局限性癥狀體征如失語(yǔ)、失用、偏癱、癲癇發(fā)作、病理征CT：彌漫性腦皮質(zhì)萎縮梗塞、腔隙和軟化灶Hachinski評(píng)分小于4分大于7分62AD和VD的鑒別AD診斷有腦卒中或腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史；有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；有認(rèn)知功能的改變。63診斷有腦卒中或腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史；有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和治療與預(yù)防對(duì)VD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療可減少其發(fā)病率對(duì)既往有TIA或非出血性疾病致卒中史的患者，使用抗血小板聚集藥物可減少發(fā)病危險(xiǎn)，使用小劑量的阿司匹林。血管舒張劑、長(zhǎng)春花生物堿、腦代謝藥物、銀杏葉制劑、神經(jīng)保護(hù)劑、鈣通道阻滯劑等臨床都有應(yīng)用，但療效都不肯定。對(duì)癥處理精神癥狀和行為障礙。64治療與預(yù)防對(duì)VD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療可減少其發(fā)病率64（三）癲癇性精神障礙——癲癇是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上癲癇伴發(fā)精神障礙也非常多見(jiàn)，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜。65（三）癲癇性精神障礙——癲癇是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上（三）癲癇性精神障礙與腦器質(zhì)性損害、社會(huì)心理因素、癲癇發(fā)作類(lèi)型、長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物及原有人格特征等因素有關(guān)。部分病人出現(xiàn)記憶減退、注意困難和判斷能力下降，可伴有行為障礙。臨床還可見(jiàn)類(lèi)精神分裂癥癥狀、以焦慮為主的情感癥狀。癲癇病人自殺率是正常人的4－5倍。66（三）癲癇性精神障礙與腦器質(zhì)性損害、社會(huì)心理因素、癲癇發(fā)作類(lèi)臨床表現(xiàn)發(fā)作前精神障礙：先兆或前驅(qū)癥狀，常在發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)天，以?xún)和嘁?jiàn)，表現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安、甚至輕度抑郁，至癲癇發(fā)作而終止。67臨床表現(xiàn)發(fā)作前精神障礙：先兆或前驅(qū)癥狀，常在發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)精神障礙自動(dòng)癥：指發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)混濁狀態(tài)，患者仍可維持一定的姿勢(shì)和肌張力，在無(wú)意識(shí)中完成簡(jiǎn)單或復(fù)雜的動(dòng)作和行為。自動(dòng)癥與顳葉自發(fā)性電活動(dòng)有關(guān)；自動(dòng)癥發(fā)作前有頭暈、流涎、咀嚼動(dòng)作、軀體感覺(jué)異常和陌生感；發(fā)作時(shí)突然變得目瞪口呆、意識(shí)模糊、無(wú)意識(shí)重復(fù)動(dòng)作。事后完全遺忘。68臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)精神障礙68臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)精神障礙神游癥：歷時(shí)可達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周；意識(shí)障礙程度較輕，異常行為較為復(fù)雜，對(duì)周?chē)h(huán)境有一定感知能力，亦能作出相應(yīng)的反應(yīng)；表現(xiàn)為無(wú)目的的外出漫游，可出遠(yuǎn)門(mén)，亦能從事協(xié)調(diào)活動(dòng)如買(mǎi)票、購(gòu)物、簡(jiǎn)單交談等；發(fā)作后遺忘或回憶困難。朦朧狀態(tài)：發(fā)作突然，通常持續(xù)1－數(shù)小時(shí)，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1周；表現(xiàn)為意識(shí)障礙，伴有情感和感知覺(jué)障礙，如恐怖、憤怒等，或情感淡漠、思維動(dòng)作遲緩。69臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)精神障礙69臨床表現(xiàn)發(fā)作后精神障礙發(fā)作后可出現(xiàn)自動(dòng)癥、朦朧狀態(tài)、產(chǎn)生短暫的偏執(zhí)、幻覺(jué)等癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。發(fā)作間精神障礙人格改變較常見(jiàn)，又稱(chēng)癲癇性性格，表現(xiàn)為人際關(guān)系緊張，敏感多疑，思維粘滯等，以左顳葉病灶和大發(fā)作的病人多見(jiàn)70臨床表現(xiàn)發(fā)作后精神障礙70（三）癲癇性精神障礙診斷與治療詳細(xì)病史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)與腦電圖檢查非常必要，必要時(shí)行CT、MRI等。治療原則：盡可能單一用藥，鼓勵(lì)病人遵醫(yī)囑服藥，定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，依據(jù)癲癇的類(lèi)型來(lái)選擇藥物，應(yīng)考慮到藥物的副反應(yīng)。癲癇性精神障礙的處理，應(yīng)在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上根據(jù)精神癥狀選用藥物。71（三）癲癇性精神障礙診斷與治療71臨床表現(xiàn)1．急性精神障礙：意識(shí)障礙；易疲勞、精神萎靡、行為沖動(dòng)，可譫妄、記憶障礙：腦外傷后遺忘2．慢性精神障礙：智能障礙；人格改變；腦外傷后精神病性癥狀；腦震蕩后綜合征治療：急性階段的治療主要由神經(jīng)外科處理。危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)積極治療精神癥狀，對(duì)尚有意識(shí)障礙者應(yīng)慎用精神藥物（四）顱腦外傷所致的精神障礙72臨床表現(xiàn)（四）顱腦外傷所致的精神障礙72非特異性腦炎所致精神障礙病毒性腦炎：病毒直接感染，急性或亞急性起病，病前可有上呼吸道或腸道感染史，可伴腦膜刺激征，精神癥狀可以是首發(fā)和主要癥狀，癲癎發(fā)作（全身性）常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查，抗病毒治療腦膜炎（化膿性、結(jié)核性）、腦膿腫（五）顱內(nèi)感染及梅毒所致的精神障礙73非特異性腦炎所致精神障礙（五）顱內(nèi)感染及梅毒所致的精神障礙7非特異性腦炎所致精神障礙病因病毒性腦炎多發(fā)性硬化病理白質(zhì)脫髓鞘病變74非特異性腦炎所致精神障礙病因74非特異性腦炎所致精神障礙臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病病前有呼吸道或消化道感染史意識(shí)障礙精神運(yùn)動(dòng)性抑制或興奮癲癇發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦膜刺激征腦脊液淋巴細(xì)胞和蛋白輕度增加腦電圖彌漫性異常75非特異性腦炎所致精神障礙臨床表現(xiàn)75結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙病因:結(jié)核桿菌病理:腦實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn)起病隱襲前驅(qū)癥狀腦膜刺激征,顱內(nèi)壓增高精神病性癥狀、情感癥狀、人格改變、智能障礙神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀腦脊液中找到結(jié)核菌76結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙病因:結(jié)核桿菌76梅毒所致精神障礙病因：梅毒螺旋體感染病理：慢性軟腦膜炎大腦皮質(zhì)萎縮腦室壁顆粒性室管膜炎77梅毒所致精神障礙77臨床表現(xiàn)神經(jīng)衰弱樣癥狀認(rèn)知功能減退人格改變精神障礙神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查:FTA-ABS試驗(yàn)陽(yáng)性78臨床表現(xiàn)神經(jīng)衰弱樣癥狀78臨床表現(xiàn)精神障礙：神經(jīng)精神癥狀多樣化，無(wú)特異性。麻痹性癡呆（感染后15-20

年內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生癡呆時(shí)可有多種癥狀，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等）；脊髓癆（脊髓后部脫髓鞘和脊髓背側(cè)根部的萎縮）；阿羅瞳孔（瞳孔對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在）79臨床表現(xiàn)精神障礙：神經(jīng)精神癥狀多樣化，無(wú)特異性。79診斷冶游史感染史精神障礙人格改變智能障礙典型瞳孔變化血清和腦脊液檢查陽(yáng)性80診斷80治療青霉素驅(qū)梅治療抗精神病藥物治療抗抑郁治療注意營(yíng)養(yǎng)，防止感染81治療青霉素驅(qū)梅治療81

（六）

HIV感染伴發(fā)精神障礙概念人類(lèi)免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirusHIV）感染是一種慢性傳染病和致死性疾病。HIV直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致HIV腦病。病理改變神經(jīng)元減少、多核巨細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞增生。白質(zhì)空泡形成、脫髓鞘。82

（六）HIV感染伴發(fā)精神障礙概念82

HIV感染伴發(fā)精神障礙臨床表現(xiàn)原發(fā)性精神障礙：HIV直接侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（25%~61.3%）繼發(fā)性精神障礙：機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、腦血管病等。心理因素：對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展都有明顯的加劇作用。83HIV感染伴發(fā)精神障礙臨床表現(xiàn)83

HIV感染伴發(fā)精神障礙首先是輕度的認(rèn)知功能障礙：記憶力下降、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍。HIV癡呆：10%-20%可出現(xiàn)癡呆，晚期出現(xiàn)失語(yǔ)、失用、運(yùn)動(dòng)遲緩，步態(tài)不穩(wěn)等。譫妄。焦慮、抑郁、類(lèi)分裂癥狀。84HIV感染伴發(fā)精神障礙首先是輕度的認(rèn)知功能障礙：記憶力下降治療治療原發(fā)病，抗感染。如抗菌素的應(yīng)用；抗病毒如齊多夫定（抗逆轉(zhuǎn)錄）、疊氮胸苷等。支持療法：增加免疫藥

-干擾素、白細(xì)胞介素-2等。營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。精神癥狀：氟西汀、利培酮等。心理支持85治療85概念軀體疾病所致精神障礙：由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體感染，內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病等各論二 軀體疾病所致精神障礙86概念各論二 軀體疾病所致精神障礙86軀體疾病所致精神障礙發(fā)病機(jī)制代謝障礙、能量供應(yīng)不足缺氧毒性物質(zhì)水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)神經(jīng)生化改變外源性應(yīng)激反應(yīng)87軀體疾病所致精神障礙發(fā)病機(jī)制87軀體疾病所致精神障礙精神癥狀意識(shí)障礙認(rèn)知障礙人格改變、品行改變精神病性癥狀情感癥狀神經(jīng)癥癥狀88軀體疾病所致精神障礙精神癥狀88共同臨床特征不同軀體疾病所致的精神障礙有一些共同臨床特征：精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，時(shí)間上有先后關(guān)系急性軀體疾病常引起意識(shí)障礙；急性期遷延或慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變；各期均可疊加精神病性、情感及神經(jīng)癥癥狀精神障礙缺少獨(dú)特癥狀，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現(xiàn)出類(lèi)似的精神癥狀治療原發(fā)疾病及處理精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)晝輕夜重89共同臨床特征不同軀體疾病所致的精神障礙有一些共同臨床特征：8診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù)以下幾點(diǎn)：有軀體疾病的證據(jù)，并已證實(shí)該疾病可引起精神障礙精神障礙與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸在時(shí)間上密切相關(guān)，而且，隨之波動(dòng)而變化。有的也發(fā)生較早，如抑郁可發(fā)生在胰腺癌之前精神障礙表現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成典型的功能性精神障礙診斷90診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù)以下幾點(diǎn)：90軀體疾病所致精神障礙治療原則：病因治療：首先必須治療原發(fā)軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物支持治療：糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維生素和水分控制精神癥狀：因年齡、軀體疾病、藥物間的相互作用等，使用精神藥物要慎重，起始劑量更低，逐漸加量，癥狀穩(wěn)定逐漸減量護(hù)理：寧?kù)o安全的環(huán)境，防止意外，注意褥瘡等并發(fā)癥91軀體疾病所致精神障礙治療原則：91（一）軀體感染所致精神障礙概念軀體感染所致精神障礙是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)或其他感染病原體引起的身體感染所致精神障礙，而感染病原體沒(méi)有直接感染顱內(nèi)。多數(shù)軀體感染較輕微，如疲勞、注意力難集中、焦慮、抑郁、失眠、非真實(shí)感，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄、昏迷。92（一）軀體感染所致精神障礙概念92臨床共同特點(diǎn)意識(shí)障礙幻覺(jué)虛弱狀態(tài)遺忘人格改變93臨床共同特點(diǎn)93軀體感染所致精神障礙常見(jiàn)類(lèi)型流行性感冒所致精神障礙肺炎所致精神障礙瘧疾所致精神障礙急性細(xì)菌性痢疾所致精神障礙傷寒所致精神障礙流行性出血熱所致精神障礙94軀體感染所致精神障礙常見(jiàn)類(lèi)型94軀體感染所致精神障礙臨床表現(xiàn)1.急性感染常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和譫妄等綜合征。2.慢性感染表現(xiàn)為遺忘綜合征或癡呆等，也可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想。95軀體感染所致精神障礙臨床表現(xiàn)95軀體感染所致精神障礙診斷1.導(dǎo)致精神障礙的軀體疾病。2.精神病理綜合征。96軀體感染所致精神障礙診斷96軀體感染所致精神障礙及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性疾病是正確診斷的關(guān)鍵。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、急性認(rèn)知功能紊亂，尤其是定向障礙和意識(shí)混濁，應(yīng)引起充分注意，并積極尋找有無(wú)原發(fā)的軀體疾病早期診斷、早期治療非常重要，因精神癥狀可加重軀體疾病的癥狀，如激越行為可使心血管系統(tǒng)疾病惡化，并阻止水和營(yíng)養(yǎng)的吸收等。所以治療要雙管齊下，同時(shí)控制原發(fā)疾病和精神癥狀如肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性舞蹈病97軀體感染所致精神障礙及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性疾病是正確診斷的關(guān)鍵。若患肺炎所致精神障礙1急性肺炎：多有意識(shí)障礙，從意識(shí)模糊到譫妄、昏迷。意識(shí)障礙時(shí)間短，清醒后可有腦衰弱綜合征，昏迷時(shí)間長(zhǎng)可有記憶障礙、智能障礙。2慢性肺部感染：抑郁，記憶力下降、注意力不集中、心境惡劣、幻覺(jué)、妄想、思維遲鈍、昏迷死亡。98肺炎所致精神障礙1急性肺炎：多有意識(shí)障礙，從意識(shí)模糊到譫妄腎上腺功能異常皮質(zhì)醇增多癥：糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，伴鹽皮質(zhì)與雄性激素分泌過(guò)多，半數(shù)以上存在精神癥狀，以抑郁最常見(jiàn)，有注意損害和記憶減退，部分出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想和人格解體。因類(lèi)固醇治療或腎上腺癌引起的精神癥狀則以躁狂癥狀或精神病性癥狀為突出表現(xiàn)。突然停用類(lèi)固醇，可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、記憶損害、譫妄等。首先治療原發(fā)疾病，配合抗抑郁藥、抗精神病藥物和鋰鹽（二）內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙99腎上腺功能異常（二）內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙99腎上腺功能異常腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：腎上腺的三種類(lèi)固醇激素（糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素）分泌不足所致。急性常威脅生命，可發(fā)展成譫妄、木僵或昏迷。慢性癥狀隱襲，類(lèi)似于抑郁癥，注意和記憶也可受影響，幻覺(jué)、妄想少見(jiàn)。替代療法可快速緩解軀體和精神癥狀。對(duì)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)同時(shí)給予強(qiáng)的松和鹽皮質(zhì)激素制劑治療100腎上腺功能異常100甲狀旁腺功能異常甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：良性甲狀旁腺腺瘤引起高鈣血癥而出現(xiàn)多種臨床癥狀。精神癥狀常見(jiàn)，主要為類(lèi)似抑郁的表現(xiàn)?！凹谞钆韵傥Ｏ蟆笨沙霈F(xiàn)急性器質(zhì)性精神障礙，表現(xiàn)為意識(shí)混濁、幻覺(jué)、妄想和攻擊行為等，可反復(fù)抽搐、出現(xiàn)昏睡和昏迷。對(duì)嚴(yán)重抑郁應(yīng)予抗抑郁治療（二）內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙101甲狀旁腺功能異常（二）內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙101甲狀旁腺功能異常甲狀旁腺功能減退癥：切除或損害甲狀旁腺引起血清鈣降低、血清磷增高。精神癥狀常見(jiàn)，因血鈣下降導(dǎo)致譫妄。在特發(fā)性病人中，起病隱襲，可表現(xiàn)為注意難于集中、智能損害和“假性神經(jīng)癥”。假性神經(jīng)癥在兒童表現(xiàn)為暴怒發(fā)作和夜驚，在成人則表現(xiàn)為抑郁和易激惹。對(duì)伴有軀體和精神癥狀的患者，補(bǔ)充鈣劑有效，且慢性認(rèn)知功能損害也可好轉(zhuǎn)；但“假性甲狀旁腺功能減退癥”病人認(rèn)知損害的改善卻有限102甲狀旁腺功能異常102甲狀腺功能障礙甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺激素分泌過(guò)多，20-30歲女性多見(jiàn)。精神運(yùn)動(dòng)性興奮，但缺乏典型的愉悅心境，重者有精神病性癥狀。甲狀腺癥狀危象為發(fā)熱、譫妄甚至昏迷?！暗图谞钕俟δ芸哼M(jìn)”少見(jiàn)，中老年人多，有淡漠、遲滯性抑郁、體重下降、食欲降低、注意力不集中和記憶力減退，類(lèi)似癡呆。甲狀腺功能正常時(shí)，癥狀不治即消失。精神癥狀持續(xù)者應(yīng)給予精神藥物治療（二）內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙103甲狀腺功能障礙（二）內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙103甲狀腺功能障礙甲狀腺功能減退癥：常有抑郁表現(xiàn)，言語(yǔ)緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退和注意力不集中。嚴(yán)重者情感平淡或淡漠、退縮和癡呆表現(xiàn)。“粘液水腫性精神失?！本C合征可伴幻覺(jué)和妄想、昏迷。甲狀腺功能減退與難治性抑郁癥有關(guān)。軀體和精神癥狀經(jīng)甲狀腺素替代治療后均可緩解，必要時(shí)予精神藥物治療104甲狀腺功能障礙104嗜鉻細(xì)胞瘤：能產(chǎn)生過(guò)量的腎上腺素和去甲腎上腺素根據(jù)兒茶酚胺釋放的間斷性或持續(xù)性，癥狀可分為發(fā)作性或隱襲性?？沙霈F(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，表現(xiàn)為心悸、心動(dòng)過(guò)速、臉紅、出汗、頭暈、手震顫及惡心和嘔吐等，病人可有瀕死感和極度焦慮，偶爾可出現(xiàn)意識(shí)混濁癥狀與功能性精神障礙及其它軀體疾病所致精神障礙有許多類(lèi)似之處，應(yīng)與廣泛性焦慮