無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用及參數(shù)調(diào)節(jié)課件

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用及參數(shù)調(diào)節(jié)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院呼吸內(nèi)科彭紅星無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用及參數(shù)調(diào)節(jié)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院概念廣義:無(wú)創(chuàng)通氣(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。狹義:無(wú)創(chuàng)正壓通氣(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。

.概念廣義:無(wú)創(chuàng)通氣(Non-InvasiveVentila

適應(yīng)癥

輕度呼吸衰竭

呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲勞但未達(dá)到衰竭的標(biāo)準(zhǔn)

慢性呼吸衰竭：AECOPD

ARDS早期

心源性肺水腫

呼吸睡眠暫停

肺間質(zhì)纖維化

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)的序貫治療

對(duì)于有創(chuàng)正壓通氣條件不具備及患者或家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí)可考慮試用NPPV適應(yīng)癥相對(duì)禁忌癥

氣道分泌物多，排痰障礙

嚴(yán)重感染

嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO2﹤45mmHg，PH﹤7.20）近期上腹部手術(shù)后（尤其需要嚴(yán)格胃腸減壓者）

嚴(yán)重肥胖

肺大泡，氣胸

上氣道機(jī)械性阻塞：肺癌

精神緊張，難以配合.相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多，排痰障礙.絕對(duì)禁忌癥

心跳或呼吸停止

自主呼吸微弱，隨時(shí)可能呼吸停止者或昏迷

誤吸危險(xiǎn)性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物

面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形，不能佩戴面罩者

合并其他臟器功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不穩(wěn)定心律失常，消化道大出血后穿孔，嚴(yán)重腦部疾?。?/p>

上呼吸道梗阻

明顯不合作者.絕對(duì)禁忌癥心跳或呼吸停止.正確的選擇病人

早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求呼吸頻率過(guò)快呼吸困難掌握無(wú)創(chuàng)通氣的早期上機(jī)指征神志清楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咳痰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床上把握NPPV的應(yīng)用指征有一定困難，有學(xué)者認(rèn)為在沒(méi)有絕對(duì)禁忌證的呼吸衰竭患者中，可考慮試驗(yàn)性應(yīng)用NPPV治療1—2小時(shí)，如臨床狀況和血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，則繼續(xù)應(yīng)用，否則改為有創(chuàng)通氣。正確的選擇病人早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求正確的介入時(shí)機(jī)上機(jī)指征：中等程度的呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

PH<7.35，PaCO2>45mmHgSpO2＜90%呼吸頻率25/min正確的介入時(shí)機(jī)上機(jī)指征：耐心的病人輔導(dǎo)——30分鐘（鼻罩、管道）幫助患者選擇合適鼻罩（款式、大小）詳細(xì)介紹鼻罩結(jié)構(gòu)（排氣口、氧氣接口）、佩戴方法，讓患者親自動(dòng)手佩戴。幫助患者盡快習(xí)慣鼻面罩通氣消除不良心理因素恐懼、觀念、其他心理因素解釋排氣閥的作用解釋氧氣接入和氧流量調(diào)節(jié)方法介紹鼻罩、頭帶清洗保養(yǎng)方法管道安裝、拔除技巧管道清洗方法耐心的病人輔導(dǎo)——30分鐘（鼻罩、管道）幫助患者選擇合適鼻罩使用程序

管路、面罩連接正確，呼吸機(jī)自檢通過(guò)↓評(píng)估患者的適應(yīng)癥、禁忌癥↓講解使用呼吸機(jī)的重要性及配合方法↓體位：半臥位↓佩戴面罩：先適應(yīng)面罩使用程序管路、面罩連接正確，呼吸機(jī)自檢通過(guò)

連接方式的選擇優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻罩死腔小(

105ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳嗽不受影響；嘔吐時(shí)不易誤吸；患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機(jī)；輕癥患者首選張口呼吸時(shí)易漏氣，降低療效，增加不適面罩漏氣較少；血?dú)飧纳戚^快；重癥患者首選死腔大(

250ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳痰需脫開呼吸機(jī)；嘔吐時(shí)易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時(shí)，易發(fā)生胃腸脹氣連接方式的選擇優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)死腔小(105ml)；發(fā)優(yōu)缺點(diǎn)

保留加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說(shuō)話、咳嗽、進(jìn)食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機(jī)可間斷使用、家庭使用和長(zhǎng)期使用減少ICU費(fèi)用及住院費(fèi)用吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)呼吸局部壓傷：顏面、眼睛胃腸脹氣咽部發(fā)干胃內(nèi)容物吸入不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分優(yōu)缺點(diǎn)

保留加溫、濕化和免疫功能吸氣相壓力較低

無(wú)創(chuàng)通氣模式壓力控制通氣（PCV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP）比例輔助通氣（proportionalassistventilationPAV）無(wú)創(chuàng)通氣模式壓力控制通氣（PCV）通氣模式的選擇

持續(xù)氣道正壓CPAP

(continuouspositiveairwaypressure）

指通過(guò)按需閥或持續(xù)氣流，在氣道內(nèi)形成持續(xù)正壓，以增加肺容積，改善氧合CAPA模式下通氣完全靠患者自主呼吸，因此應(yīng)用CPAP的患者必須具有正常的呼吸驅(qū)動(dòng)功能優(yōu)點(diǎn)：增加肺容積，促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，減少呼吸功缺點(diǎn)：（1）CPAP壓力水平過(guò)高，可引起肺過(guò)度充氣和呼吸功增加（2）PEEP閥的氣流阻力高，可增加呼吸做功通氣模式的選擇持續(xù)氣道正壓CPAP

CPAP(CONTINUOUSPOSITIVEAIRWAYPRESSURE)

適應(yīng)癥：1.單純低氧2.睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征3.支氣管哮喘4.限制性胸肺疾病5.心力衰竭

特點(diǎn)：1.持續(xù)氣道正壓通氣2.只提供恒定的壓力IPAP=EPAP3.CPAP需設(shè)定的值：通常4—20cmH2OCPAP(CONTINUOUSPOSITIVE雙水平氣道正壓（BIPAPS/T模式）適應(yīng)癥：低氧合并CO2潴留1.COPD2.神經(jīng)肌肉疾病雙水平氣道正壓（BIPAPS/T模式）適應(yīng)癥：低氧合并CO雙水平氣道正壓（BIPAPS/T模式）S(spont):自主呼吸模式(自主觸發(fā)模式或同步模式)

自主呼吸穩(wěn)定的患者

完全由患者觸發(fā)

每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP和EPAP壓力支持

主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者

相當(dāng)于PSV+PEEP

T(time):強(qiáng)制模式（被動(dòng)模式或時(shí)間控制模式）

給呼吸機(jī)設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定

主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者

相當(dāng)于PCV+PEEPS/T：自主/時(shí)間模式（PSV+PEEP/PCV-C）

自主呼吸穩(wěn)定但可能有呼吸暫停的患者

在有自主呼吸時(shí)以S模式為主

在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)無(wú)自主呼吸時(shí)則強(qiáng)行通氣T雙水平氣道正壓（BIPAPS/T模式）S(spont):自通氣參數(shù)的設(shè)定吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強(qiáng)病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無(wú)效通氣，糾正缺氧；呼氣相氣道內(nèi)正壓(EPAP)：抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；防止肺泡萎陷，改善彌散功能，減輕肺水腫促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。通氣參數(shù)的設(shè)定吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)：提供壓力支持，幫NPPV常用參數(shù)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時(shí)間（RiseTime）吸氣時(shí)間/吸呼時(shí)間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）氧濃度（FiO2）NPPV常用參數(shù)吸氣相氣道正壓（IPAP）通氣模式、參數(shù)調(diào)節(jié)最常用通氣模式：S/TIPAP：從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設(shè)置為：8—25cmH2OEPAP：從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O

RR：較自主呼吸慢2-4次/分，通常12-20次/分.

通氣模式、參數(shù)調(diào)節(jié)最常用通氣模式：S/T參數(shù)調(diào)節(jié)吸呼比：1:1.5—2；阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。Ti：0.8-1.2s吸入氧流量：1—5L/min,或根據(jù)臨床需要RISETIME(壓力上升時(shí)間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機(jī)送氣流速的一致性，避免人機(jī)不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時(shí)影響吸入氣體的濃度；一般情況：0.05—0.4秒,與流速有關(guān)。太高：沖擊力增加，病人感覺(jué)氣流大，影響耐受性；太低：潮氣量低，增加病人吸氣做功。治療過(guò)程中，各種參數(shù)應(yīng)隨病情變化及時(shí)調(diào)整，穩(wěn)定期治療壓力相對(duì)恒定參數(shù)調(diào)節(jié)吸呼比：1:1.5—2；阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或

無(wú)創(chuàng)通氣上機(jī)后的監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估

1.起始治療時(shí)評(píng)估（治療后1—2h）患者臨床表現(xiàn)心率、呼吸頻率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SPO2（24小時(shí)）（慢性呼衰患者）2小時(shí)后動(dòng)脈血?dú)鈾z查標(biāo)準(zhǔn)：PaO2,PaCO2,PH睡眠監(jiān)測(cè)：評(píng)價(jià)夜間通氣效果及睡眠質(zhì)量睡眠期間的壓力滴定2.最終評(píng)估指標(biāo)：通常用氣管插管率和病死率。無(wú)創(chuàng)通氣上機(jī)后的監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估

1.起無(wú)創(chuàng)通氣的治療時(shí)間和撤離NPPV不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，可以暫時(shí)停止而接受其他治療，如霧化或進(jìn)食。NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時(shí)間（4-20h）以及整個(gè)NPPV治療過(guò)程中變化很大。AECOPD治療時(shí)間3-6h/d，1-3次/天。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)治療。療程：多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3-3d，慢性呼吸衰竭治療大于4h/d，2個(gè)月后作療效評(píng)價(jià)。無(wú)創(chuàng)通氣的治療時(shí)間和撤離NPPV不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，可以暫NPPV的撤離目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定改善。撤離的方法：1.逐漸降低壓力支持水平2.逐漸減少通氣時(shí)間（先減少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）。3.以上二者聯(lián)合使用。NPPV的撤離目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定改善。撤機(jī)指標(biāo)自主呼吸良好意識(shí)清楚微循環(huán)良好原發(fā)病得到有效控制PaO2﹥60mmHg撤機(jī)指標(biāo)自主呼吸良好無(wú)創(chuàng)通氣的幾個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題鼻罩、面罩的選擇與佩戴無(wú)創(chuàng)通氣的幾個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題鼻罩、面罩的選擇與佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用及參數(shù)調(diào)節(jié)課件濕化與濕化技術(shù)進(jìn)展

濕化與濕化技術(shù)進(jìn)展

無(wú)創(chuàng)通氣中常見(jiàn)問(wèn)題呼吸困難癥狀加重缺氧不緩解CO2潴留加重患者疲憊睡眠質(zhì)量不改善局部皮膚損傷無(wú)創(chuàng)通氣中常見(jiàn)問(wèn)題呼吸困難癥狀加重呼吸困難加重精神緊張，主動(dòng)用力呼吸起始?jí)毫^(guò)高，患者屏氣支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素病情改變耐心解釋、示范使用方法，使病人能放松自然的方式呼吸起始?jí)毫?cmH2O開始仔細(xì)查體了解其拒絕使用的真正心理因素：費(fèi)用？或其他找出病情變化所在，進(jìn)行相應(yīng)處理。原因解決方法呼吸困難加重精神緊張，主動(dòng)用力呼吸耐心解釋、示范使用方法，使低氧血癥改善不明顯原因解決方法氧源？供氧管路漏氣氧流量？EPAP？分泌物？治療時(shí)間？其它措施？調(diào)整氧源設(shè)備及供氧管路適當(dāng)提高吸入氧流量適當(dāng)提高EPAP，同時(shí)提高相應(yīng)提高IPAP清除氣道分泌物延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施低氧血癥改善不明顯原因解決方法氧源？供氧管路漏氣調(diào)整氧源設(shè)備

CO2潴留改善不明顯支持壓力不夠漏氣量不夠EPAP過(guò)低合并OSA分泌物？其它治療？治療時(shí)間？增大壓差適當(dāng)增大漏氣量IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi夜間進(jìn)行壓力滴定調(diào)整其它治療給予足夠的治療時(shí)間原因解決方法CO2潴留改善不明顯支持壓力不夠增大壓差原因解決方法

常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法

恐懼(幽閉癥)、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等）

口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化

面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施

胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力，避免吸氣壓＞25cmH2O，少說(shuō)話，避免碳酸飲料攝入，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。

誤吸：體位，避免進(jìn)食過(guò)飽

窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水，濕化液常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法恐懼(幽閉癥)、不耐受：講解并發(fā)癥處理排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過(guò)大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。并發(fā)癥處理排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往護(hù)理措施

觀察面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;局部皮膚壓傷或破潰（面罩壓迫10%）：給金霉素軟膏或百多綁涂擦3次/天；護(hù)理措施

觀察面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;護(hù)理措施

胃腸賬氣（人機(jī)不協(xié)調(diào)2%）：正確呼吸、胃腸減壓或肛管