房顫消融實(shí)踐與進(jìn)展01課件

浙主任浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律專業(yè)委員會

主任委員浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會

副主任委員2009房顫消融基礎(chǔ)與臨床研究杰出貢獻(xiàn)獎”－－中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會

房顫工作組成員致力于心血管疾病的介入治療及其律失常臟電生理等研究,浙主任浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律專業(yè)委員會主任委員201

房顫導(dǎo)管消融實(shí)踐與進(jìn)展浙江省人民醫(yī)院屈百鳴房顫導(dǎo)管消融實(shí)踐與進(jìn)展浙江省人民醫(yī)院屈百鳴2世紀(jì)之交的房顫研究最關(guān)注的熱點(diǎn)最活躍的領(lǐng)域最前沿的課題世紀(jì)之交的房顫研究最關(guān)注的熱點(diǎn)3房顫導(dǎo)管消融實(shí)踐與理論

第4頁房顫導(dǎo)管消融實(shí)踐與理論

第4頁4心臟外科

Cox房顫迷宮術(shù)及其改良術(shù)式認(rèn)識基礎(chǔ)：房顫是心房內(nèi)的多折返，心房能容納子波數(shù)量臨床實(shí)踐：成功消除房顫，保持心房的功能心臟外科

Cox房顫迷宮術(shù)及其改良術(shù)式認(rèn)識基5①仿外科迷宮導(dǎo)管消融術(shù)

－－－Schwartz①仿外科迷宮導(dǎo)管消融術(shù)6

②

房顫精煉消融術(shù)－－Haissaguerre

基于房顫子母環(huán)學(xué)說和房撲消融實(shí)踐②房顫精煉消融術(shù)－－Haissaguerre基于房顫子7房撲的Ensite激動標(biāo)測房撲的Ensite激動標(biāo)測8心房撲動的消融線心房撲動的消融線9第10頁第10頁10第11頁AFL消融線：TV-IVC＋TV-CSO第11頁AFL消融線：TV-IVC＋TV-CSO11房顫精煉消融術(shù)的實(shí)踐與探索術(shù)式二

45例PAF患者成功率：RA消融，不加抗心律失常藥13％，加藥物可達(dá)53％。

加左房矩形消融，不加藥物為47％，

加用藥物可達(dá)87％房顫精煉消融術(shù)的實(shí)踐與探索術(shù)式二45例PAF患12

房顫精練消融術(shù)的積極意義在于：

孕育房顫消融可驗(yàn)證的術(shù)式

---肺靜脈局灶消融!房顫精練消融術(shù)的積極意義在于：13來源于肺靜脈的房早誘發(fā)房顫來源于肺靜脈的房早誘發(fā)房顫14

③房顫肺靜脈起源與局灶觸發(fā)學(xué)說

－－Haissaguerre

③房顫肺靜脈起源與局灶觸發(fā)學(xué)說

－－Haiss15房顫肺靜脈起源與局灶消融房顫肺靜脈起源與局灶消融16肺靜脈消融治療房顫肺靜脈消融治療房顫17肺靜脈消融治療房顫肺靜脈消融治療房顫18房顫肺靜脈局灶消融病例需經(jīng)嚴(yán)格挑選真正成功率不高肺靜脈狹窄房顫肺靜脈局灶消融19

④

房顫肺靜脈電隔離

④房顫肺靜脈電隔離

20肺靜脈隔離隔離前庭增加成功率，且避免肺靜脈狹窄技術(shù)進(jìn)展點(diǎn)消融環(huán)狀消融節(jié)段消融前庭消融肺靜脈隔離21PV前庭部消融PV前庭部消融22消融終點(diǎn)：肺靜脈電位消失消融終點(diǎn)：肺靜脈電位消失23消融終點(diǎn)：肺靜脈電位消失消融終點(diǎn)：肺靜脈電位消失24消融終點(diǎn)：肺靜脈與左房電位分離消融終點(diǎn)：肺靜脈與左房電位分離25消融終點(diǎn)：肺靜脈與左房電位分離消融終點(diǎn)：肺靜脈與左房電位分離26⑤

房顫基質(zhì)改良學(xué)說

－－Pappone⑤房顫基質(zhì)改良學(xué)說

－－Papp27Pappone與心房基質(zhì)改良術(shù)

Pappone與心房基質(zhì)改良術(shù)

28房顫基質(zhì)改良與解剖消融

房顫基質(zhì)改良與解剖消融

29基質(zhì)消融？？基質(zhì)消融？？30⑥

房顫心房自主神經(jīng)節(jié)消融⑥房顫心房自主神經(jīng)節(jié)消融31房顫心房神經(jīng)節(jié)消融房顫心房神經(jīng)節(jié)消融32⑦

房顫碎裂電位消融

⑦房顫碎裂電位消融33

房顫碎裂電位消融

CFEs房顫碎裂電位消融CFEs34房顫ESI引導(dǎo)下的

個體化機(jī)制消融房顫ESI引導(dǎo)下的

個體化機(jī)制消融35起源點(diǎn)及傳導(dǎo)與消融線Case1起源點(diǎn)及傳導(dǎo)與消融線Case136ESI標(biāo)測肺靜脈起源的房早ESI標(biāo)測肺靜脈起源的房早37頻發(fā)房早起源標(biāo)測頻發(fā)房早起源標(biāo)測38APCAPC39NoAPC’s,PostRF11NoAPC’s,PostRF1140CSPace,PostRF11CSPace,PostRF1141ESI3000引導(dǎo)下的RFCAESI3000引導(dǎo)下的RFCA42房顫消融實(shí)踐與進(jìn)展01課件43ESI引導(dǎo)下的房顫標(biāo)測與消融ESI引導(dǎo)下的房顫標(biāo)測與消融44PAF,RFCA后復(fù)發(fā)的ESI標(biāo)測PAF,RFCA后復(fù)發(fā)的ESI標(biāo)測45房顫基礎(chǔ)與臨床研究十年成果房顫基礎(chǔ)與臨床研究十年成果46世界范圍看導(dǎo)管消融治療房顫的方法／效果和安全性問卷調(diào)查國際上777個中心，收集有意向的181個中心1995～2002導(dǎo)管消融的有100個連續(xù)問題的相關(guān)資料，病例數(shù)從1995年的18例到2002年的5050例，每個中心手術(shù)例數(shù)中位數(shù)37.5例（1～600），對陣發(fā)性房顫／持續(xù)性房顫／永久性房顫響應(yīng)的中心分別為100％／50％／和20％，最常用的消融技術(shù)1995年～1997年為右房分隔，1998～1999年為點(diǎn)消融，2000～2002年為多個肺靜脈的電隔離。第47頁世界范圍看導(dǎo)管消融治療房顫的方法／效果和安全性問卷調(diào)查國際上478745例患者在90個中心完成意向手術(shù)2389例（27.3％）需要1次以上手術(shù)4550例（52％，1.5～76.5％）成為不吃藥無癥狀者，2094例（23.9％，8.8～50.3％）在超過11.6±7.7月的隨訪期間有癥狀服原來無效的抗心律失常藥大于1個的重要并發(fā)癥報告524例（6％）第48頁8745例患者在90個中心完成意向手術(shù)第48頁48第49頁第49頁49第50頁第50頁50第51頁環(huán)肺靜脈電隔離是目前主流的基礎(chǔ)消融術(shù)式第51頁環(huán)肺靜脈電隔離51第52頁持續(xù)性房顫來自于左心耳的折返HeartRhythm,Vol8,No12,December2011

方法:持續(xù)性房顫消融后房速。其中78例經(jīng)過激動標(biāo)測確認(rèn)為局灶性房速,15例(19%)起源于左心耳。

消融靶點(diǎn)位于左心耳的長碎裂電位區(qū)或者舒張中期電位區(qū),成功終止心動過速發(fā)作。

消融后18±7月后,13/15(87%)的患者在未用藥的情況下仍能保持竇律。

第52頁持續(xù)性房顫來自于左心耳的折返HeartRhythm52胸腔鏡與心外膜消融第53頁胸腔鏡與心外膜消融第53頁53房顫消融與技術(shù)改進(jìn)

標(biāo)測技術(shù)

能量技術(shù)第54頁房顫消融與技術(shù)改進(jìn)

標(biāo)測技術(shù)

能量技術(shù)第54頁54房顫消融標(biāo)測技術(shù)進(jìn)展Hppt://常規(guī)電生理二維？Carto三維？Ensite五維？房顫消融標(biāo)測技術(shù)進(jìn)展Hppt://常規(guī)電生理二維？Ca55565656Hppt://Hppt://57

實(shí)時監(jiān)測消融部位MarroucheNF,etal.Circulation,2003,107:2710-2716

I型氣泡，能量5W遞減ICE指導(dǎo)下的房顫消融II型氣泡，停止消融

實(shí)時監(jiān)測消融能量Natale經(jīng)驗(yàn)實(shí)時監(jiān)測消融部位MarroucheNF,58總計(jì)377例，48.5%為器質(zhì)性心臟病患者，累計(jì)成功率95%NH正常心臟；SHD器質(zhì)性心臟??；EF射血分?jǐn)?shù)；VD瓣膜??；CVS心血管外科手術(shù)

ICE指導(dǎo)下的肺靜脈前庭消融

結(jié)果總計(jì)377例，48.5%為器質(zhì)性心臟病患者，累計(jì)成功率959第60頁第60頁60房顫消融冷鹽水灌注導(dǎo)管共聚焦超聲球囊導(dǎo)管其他設(shè)計(jì)的新型導(dǎo)管：如Mesh導(dǎo)管、冷凍球囊……房顫消融冷鹽水灌注導(dǎo)管共聚焦超聲球囊導(dǎo)管其他設(shè)計(jì)的新型導(dǎo)管：61房顫消融實(shí)踐與進(jìn)展01課件62房顫消融實(shí)踐與進(jìn)展01課件63房顫超聲消融球囊第64頁房顫超聲消融球囊第64頁64冷凍消融治療心房顫動冷凍消融治療心房顫動65冷凍消融治療心房顫動冷凍消融治療心房顫動66第67頁美國密蘇里州St.John’sClinicCardiology心電生理主任DrLee來訪介紹房顫冷凍球囊消融經(jīng)驗(yàn)第67頁美國密蘇里州St.John’sClinicCa67房顫導(dǎo)管消融

成功率

并發(fā)癥

預(yù)后影響第68頁房顫導(dǎo)管消融

成功率

并發(fā)癥

預(yù)后影響第68頁68Haissaguerreetal（2004）

368cases，Curerate：69％Papponeetal(2004）

6400cases，Curerate：93％Nataleetal(2004)377cases，Curerate：95%Kucketal(2004)

100cases，Curerate：94％來自經(jīng)導(dǎo)管消融結(jié)果Haissaguerreetal（2004）來自經(jīng)導(dǎo)69、2010ESC房顫治療指南、2010ESC房顫治療指南70房顫導(dǎo)管消融成功率目前的資料顯示陣發(fā)性房顫首次消融成功率為77.6%

第二次消融成功率可以達(dá)到92.2%；持續(xù)性房顫首次消融成功率為75.8%，

第二次消融成功率可以達(dá)到86.4%；持久性房顫首次消融成功率為60.6%，

第二次消融成功率可達(dá)83.3%。第71頁房顫導(dǎo)管消融成功率目前的資料顯示第71頁71第72頁第72頁72房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥（2.7～4.5％）血管并發(fā)癥肺靜脈狹窄

0.1～1.1%卒中和TIA0.3～0.7％膈神經(jīng)損0~11%心包填塞0.3～1.3％食管心房瘺0~0.2%死亡率0.02％第73頁房速心肌損傷放射線影響房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥（2.7～4.5％）血管并發(fā)癥第73頁房速73第74頁第74頁74MortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94yMortalityFramighamStudyBenjam75消融VS藥物治療存活率JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2003;42:185-197MortalityAfterAFAblation=ExpectedforItalianPopulation消融VS藥物治療存活率JournaloftheAmer76消融后心衰／中風(fēng)發(fā)生率JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2003;42:185-197p<0.001與藥物組比較，消融后心衰／中風(fēng)發(fā)生率下降55%（

隨訪３年）消融后心衰／中風(fēng)發(fā)生率JournaloftheAmer77心衰病人合并房顫導(dǎo)管消融后LV功能的提高NYHA2,3EF 35%Hsuetal.NEJM2004351;23心衰病人合并房顫導(dǎo)管消融后LV功能的提高NYHA2,378房顫成功消融后血栓風(fēng)險和

口服抗凝劑需求Themistoclakis2010報告多中心研究3355例，隨訪2.5年2692例停服華法林，卒中發(fā)生率0.03％／年

重要出血發(fā)生率0.02％／年

，

CHADS2積分＝1占27％,CHADS2積分≥2占13％繼續(xù)服用華法林者，卒中發(fā)生率0.2％／年