乙型肝炎血清標(biāo)志物檢測及臨床意義

乙型肝炎血清標(biāo)志物檢測及臨床意義乙型病毒性肝炎是我國法定乙類傳染病。目前在我國各類傳染病中發(fā)病率最高，流行最廣，危害極大。國內(nèi)有近10%的人口感染乙型肝炎病毒，感染者逾1.2億，其中乙型肝炎患者近3千萬，每年有近30萬人死于乙型肝炎或肝癌?？梢哉f，在醫(yī)院,無論從事哪一專業(yè)的醫(yī)療工作，總免不了要接觸到乙肝病毒的感染者。一、乙型肝炎相關(guān)知識（一）病原學(xué)1965年費城遺傳學(xué)家Brumberg在研究血清種系多樣性時，發(fā)現(xiàn)曾多次輸血的白血病患者血清中，存在一種抗體，可以與澳大利亞土著人的血清發(fā)生沉淀反應(yīng)，被認(rèn)為與血液病有關(guān)，該澳大利亞土著人血清中的抗原稱為澳大利亞抗原（Australiaantigen）,68年認(rèn)識到該抗原與肝炎有關(guān)，稱肝炎相關(guān)抗原（hepatitisassociatedantigen，HAA）,即現(xiàn)在稱之為HBsAg，此后免疫電鏡用于澳大利亞抗原的檢查，觀察到病毒顆粒，70年Dane報道了完整的HBV顆粒。HBV屬嗜肝DNA病毒（hepadnaviridae）。該屬中還有：土撥鼠肝炎病毒（woodchuckhepatitisvirus,WHV）、地松鼠肝炎病毒（groundspuirrelhepatitisvirus,GSHV）、鴨乙型肝炎病毒（duckhepatitisBvirus,DHBV）及蒼鷺乙型肝炎病毒（heronhepatitisBvirus,HHBV）。由于HBV感染的動物模型（黑猩猩、樹鼩等）較難獲得，這些嗜肝DNA病毒感染的動物肝炎模型常用作抗乙肝病毒藥物的療效研究。1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)電鏡觀察HBV感染者血清中HBV顆粒可呈三種形態(tài)：①大球形顆粒（Dane顆粒）:直徑42nm，為完整的病毒顆粒，具有感染性。其結(jié)構(gòu)為：?外層：囊膜。含HBV表面蛋白（HBsAg）節(jié)內(nèi)層：核衣殼。含HBV核心蛋白（HBcAg）匕核心：含HBV基因組（HBVDNA）和DNA多聚酶（DNAP）②小球形顆粒：直徑22nm，在血清中含量最多，為Dane顆粒數(shù)的103?106倍。③管形顆粒：22X40?400（另有報道為100?1000）nm。后兩者僅含HBsAg，為病毒過剩的外殼，無感染性。2.HBV基因組結(jié)構(gòu)HBVDNA全長約3.2kb，為雙股環(huán)狀。雙鏈長度不對稱，全長的一鏈為負(fù)鏈，與病毒的mRNA互補；較短的一鏈為正鏈，其長度為負(fù)鏈的50%?85%。HBV負(fù)鏈有4個開放讀碼框架（即基因編碼區(qū)，openreadingframe,ORF）：大蛋白中蛋白主蛋白（表面抗原）廠pre-S1區(qū)：編碼pre-S1、S大蛋白中蛋白主蛋白（表面抗原）Ls區(qū)：編碼HbsAg」'C區(qū)「'C區(qū)「pre-C區(qū)：\C區(qū)：P區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HbxAg編碼HbeAg編碼HbcAg因開始鑒定時，對該基因表達(dá)產(chǎn)物功能不明確，而稱為X區(qū)，現(xiàn)已了解X蛋白可調(diào)節(jié)病毒基因的轉(zhuǎn)錄水平。（二）流行病學(xué)1.傳染源主要為急性、慢性乙肝患者及病毒攜帶者。傳播途徑（1）水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸血及分泌物：如注射、拔牙、刷牙、靜脈吸毒等。（痕量血液0.0004ml即可感染）性傳播：臨床不少見。精液、陰道分泌物均含HBVDNA。密切接觸：有可能食物傳播：可能性較小，傳播需病毒量大、口腔粘膜有破潰（2）垂直傳播（母嬰傳播）主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）、產(chǎn)后密切接觸和經(jīng)胎盤或生殖細(xì)胞傳播可能現(xiàn)象1.臍血中發(fā)現(xiàn)Dane顆粒（病毒可能通過破損的胎盤屏障）現(xiàn)象2.精液中查到HBVDNA，且精子中有整合的HBVDNA序列（3）醫(yī)源性傳播輸血、血透、內(nèi)窺鏡消毒不嚴(yán)格等易感人群（1）低發(fā)病區(qū)：HBV感染高峰為20?40歲；高發(fā)病區(qū)：HBV感染高峰為4?8歲（2）男、女性HBV總感染率相近，但發(fā)展為慢性乙肝者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）（4）免疫力：感染后對同一HBsAg亞型可獲得持久免疫力，但對不同亞型的免疫力不完全，偶可再感染其他亞型的HBV。（四）臨床特點潛伏期：2?6個月，平均3個月。乙型肝炎的臨床類型急性肝炎：較少見。很多急性乙肝實際上慢性無癥狀感染者急性發(fā)作。慢性肝炎：最多見重型肝炎慢性HBsAg攜帶者：病人無臨床癥狀，常因體檢查出HBsAg陽性，HBeAg亦可陽性。大部分?jǐn)y帶者肝組織有病理變化，多為輕度，亦有少數(shù)發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化，甚至原發(fā)性肝癌。二、HBV血清標(biāo)志物（HBVMs）及其臨床意義（1）HBsAgHBsAg在HBV感染后2?6個月（相當(dāng)于潛伏期）出現(xiàn)。急性自限性肝炎6個月內(nèi)該抗原可消失，而慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者可持續(xù)陽性。HBsAg有抗原性而無傳染性。例如，病毒基因S區(qū)可整合入肝細(xì)胞DNA中，S基因可隨肝細(xì)胞復(fù)制而持續(xù)表達(dá)，不斷產(chǎn)生HBsAg，即使病毒被清除仍可長期陽性，但此時血中并無完整的Dane顆粒。（類似于“空心湯團(tuán)”）HBsAg有10個亞型，主要的亞型有4個：adr、adw、ayr和ayw。我國長江以北以adr為主，江南為adr與adw混存，而新疆、西藏、內(nèi)蒙等各少數(shù)民族幾乎全為ayw。⑵抗-HBs抗-HBs—般于急性HBV感染后期或HBsAg消失后，經(jīng)過一段時間才出現(xiàn)。此間隔期兩者均不能檢出，稱為“空白期"或“窗口期"（windowphase）。體內(nèi)一般不能同時檢出HBsAg和抗-HBs,因為兩者形成抗原-抗體復(fù)合物，只有當(dāng)其中一種成份減少或消失后，另一者才能被檢測到?？?HBs為保護(hù)性抗體。在體內(nèi)可持續(xù)數(shù)年。其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期。針對不同亞型的HBsAg產(chǎn)生的抗-HBs雖有一定程度的交叉免疫力，但保護(hù)不完全。因此，接種疫苗時應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍械闹饕狧BsAg亞型。(3)HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)首先合成其前體，經(jīng)切割加工后形成HBeAg并釋放到細(xì)胞外。因此HBeAg只存在于HBV感染者的血清中。分泌到肝細(xì)胞外(血清中)HBeAg較HBsAg出現(xiàn)晚、消失早。HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的指標(biāo)。其陽性者血清HBVDNA陽性率為92%左右。(4)抗-HBe抗-HBe隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)，標(biāo)志著病毒的復(fù)制減少、傳染性降低。以前認(rèn)為一旦由HBeAg(+)轉(zhuǎn)為抗-HBe(+),即表明患者無傳染性。但自從PCR技術(shù)出現(xiàn)后,通過檢測HBVDNA發(fā)現(xiàn)，約16.3%?30%的抗-HBe陽性者血清HBVDNA仍陽性。原因如前所述，可能是前C基因發(fā)生突變，而使病毒不能分泌HBeAg，即所謂變異株。此類病人病毒復(fù)制及肝臟炎癥仍持續(xù)存在，且易加重病情、易演變?yōu)楦斡不蓴_素抗病毒治療效果亦差。⑸HBcAg及抗-HBeHBcAg主要存在于病毒感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中，到血液中即降解為HBeAg，故一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBe。抗HBe-IgM：只能維持6?18周，是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的指標(biāo)?？笻Be-IgG：出現(xiàn)較IgM抗體晚，但可長期持續(xù)存在。在HBV表達(dá)的所有抗原中，HBcAg的免疫原性最強，因此極易誘發(fā)相應(yīng)抗體的產(chǎn)生，凡“有過”HBV感染者均可陽性。HBVDNAHBVDNA是HBV感染及有傳染性的直接證據(jù)。主要檢測方法：斑點雜交法、PCR法“兩對半”意義判定二對半：指血清中HBsAg/抗-HBs、HBeAg/抗-HBe及抗-HBc。檢測“二對半”的目的是判斷有無HBV感染及其感染狀態(tài)如何。血清抗原/抗體轉(zhuǎn)化率：指HBV感染者經(jīng)某種治療后，血清中HBeAg（+）轉(zhuǎn)化為抗-HBe（+）的機率，是評價藥物抗病毒治療效果的指標(biāo)之一。“轉(zhuǎn)陰”：這是報紙、廣播等媒體中經(jīng)常聽到的一個詞，尤其是一些不正規(guī)的藥品、保健品宣傳資料中更是經(jīng)常用到，號稱XX藥物對乙肝治療的轉(zhuǎn)陰率能達(dá)到XX%,HBsAg的轉(zhuǎn)陰率能達(dá)到XX%。這是很不正規(guī)的提法。臨床判定藥物抗病毒治療效果的常用指標(biāo)是HBVDNA陰轉(zhuǎn)率和HBeAg血清轉(zhuǎn)化率。③“兩對半”意義HBsAg:絕大部分HBV現(xiàn)癥感染者為陽性（極少數(shù)S基因變異者除外）；但陽性并不能肯定有傳染性，即不一定有完整的病毒顆粒存在。（空心湯團(tuán)）抗-HBs：是保護(hù)性抗體（又稱中和抗體），出現(xiàn)后提示病毒已基本清除，病情恢復(fù)。（最近有報道，抗-HBs陽性者中，有極少數(shù)HBVDNA仍陽性，可能與病毒變異有關(guān)）HBeAg:是病毒復(fù)制標(biāo)志，陽性者幾乎肯定有傳染性。但陰性不能否定有病毒復(fù)制?？?HBe:單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢查?？笻Bc-IgM:提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制較活躍?？笻Bc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽性，但僅憑這一個指標(biāo)不能判斷目前的HBV感染狀態(tài)。HBVDNA（+）：是病毒感染與復(fù)制的直接證據(jù)，肯定有傳染