扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響

扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第1頁(yè)概述IgA腎病是一組多病因引發(fā)含有相同免疫病理學(xué)特征慢性腎小球疾病。以IgA為主、伴或不伴有其它免疫球蛋白在腎系膜區(qū)沉積為特征腎小球性腎炎?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，在全世界范圍內(nèi)，該病是原發(fā)性腎小球腎炎最常見(jiàn)表現(xiàn)形式。現(xiàn)在認(rèn)為IgA腎病是終末期腎病主要原因之一（25-40%發(fā)展為腎功效衰竭）。臨床特點(diǎn)為重復(fù)發(fā)作性肉眼或顯微鏡下血尿，可伴蛋白尿，個(gè)別病人出現(xiàn)嚴(yán)重腎病綜合征和腎功效衰竭。發(fā)病機(jī)制不明，至今仍缺乏行之有效治療。IgA1異常糖基化扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第2頁(yè)慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎重復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。重復(fù)發(fā)作病史結(jié)合體征可診療，扁桃體大小不是診療依據(jù)。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第3頁(yè)扁桃體人體扁桃體包含：腭扁桃體咽扁桃體（腺樣體）舌扁桃體咽鼓管扁桃體。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第4頁(yè)腭扁桃體結(jié)構(gòu)腭扁桃體是人體四種扁桃體中最大組織學(xué)包含：

①結(jié)締組織支架

②濾泡間組織（發(fā)育期淋巴細(xì)胞）

③淋巴樣濾泡覆蓋區(qū)和濾泡生發(fā)中心扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第5頁(yè)扁桃體細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)扁桃體組織免疫細(xì)胞包含約65％B細(xì)胞、約30％CD3+T細(xì)胞和5％巨噬細(xì)胞。正常扁桃體內(nèi)，免疫細(xì)胞IgG:IgA:IgM:IgD百分比為65:30:3.5:1.2。IgAl：IgA2組成比大約為80：20。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第6頁(yè)扁桃體濾泡生發(fā)中心產(chǎn)生B細(xì)胞是扁桃體最主要功效之一，B細(xì)胞產(chǎn)生分泌型IgA二聚體含有親水特征，能夠預(yù)防細(xì)菌、病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。扁桃體激活T細(xì)胞可產(chǎn)生Th-1和Th-2型細(xì)胞因子，充分顯示了它們既能支持細(xì)胞介導(dǎo)應(yīng)答又能支持抗體應(yīng)答多能性。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第7頁(yè)免疫組織化學(xué)研究顯示在8歲之前扁桃體比8歲后活躍。IgA免疫細(xì)胞總數(shù)在5～7歲達(dá)高峰,今后隨年紀(jì)增加降低。血清IgA和唾液分泌IgA濃度在11～13歲到達(dá)成人水平。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第8頁(yè)伴有和不伴有IgA腎病扁桃體區(qū)分伴有IgA腎病不伴有IgA腎病隱窩上皮非網(wǎng)狀隱窩上皮常見(jiàn)，在晚期腎病超出50%非網(wǎng)狀隱窩上皮不足7%T細(xì)胞面積

（T結(jié)節(jié)）擴(kuò)充T結(jié)節(jié)，意味著扁桃體中濾泡外區(qū)受刺激B細(xì)胞成熟為漿細(xì)胞發(fā)生頻率比普通扁桃體炎更高T結(jié)節(jié)無(wú)擴(kuò)充IgA:IgＧ細(xì)胞＞1（IgA細(xì)胞56％，IgG細(xì)胞37％）

且多為泌多聚體IgA＜1（IgA細(xì)胞29％，IgG細(xì)胞65％）樹(shù)突狀細(xì)胞發(fā)覺(jué)IgA1亞類沒(méi)有IgA1亞類J鏈mRNA陽(yáng)性細(xì)胞增加不變扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第9頁(yè)IgA腎病與扁桃體炎關(guān)系臨床：約40%IgA腎病患者表現(xiàn)為上呼吸道感染后癥狀發(fā)作或加重（肉眼血尿或蛋白尿加重）扁桃體切除后尿檢異常顯著改進(jìn)，使三分之二以上患者肉眼血尿消失。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)：普通認(rèn)為腎病患者扁桃體激發(fā)試驗(yàn)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、體溫升高和紅細(xì)胞沉降率上升可能沒(méi)有任何臨床價(jià)值，但尿檢惡化有主要意義，表明扁桃體與腎臟相關(guān)扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第10頁(yè)免疫學(xué)：IgA腎病患者存在著扁桃體免疫異常：扁桃體T結(jié)節(jié)擴(kuò)充；IgA細(xì)胞百分比增多扁桃體細(xì)胞產(chǎn)生IgA和IgA腎病時(shí)腎小球系膜沉積都主要是J鏈陽(yáng)性多聚型IgAIgA腎病患者扁桃體IgA細(xì)胞以IgAI亞型為主，以腎小球系膜區(qū)IgA亞類沉積以IgAI為主一致。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第11頁(yè)細(xì)菌學(xué)慢性扁桃體病原菌主要為甲型或乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、副流感嗜血桿菌等。副流感嗜血桿菌外膜抗原和抗體可分別見(jiàn)于IgA腎病腎小球系膜區(qū)和血清中，該抗原處理可引發(fā)腎小球IgA沉積和系膜增殖，類似于IgA腎病表現(xiàn)，提醒副流感嗜血桿菌在IgA腎病病因方面可能起一定作用。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第12頁(yè)扁桃體激發(fā)試驗(yàn)扁桃體刺激包含物理、化學(xué)和炎癥刺激等。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)方法包含使用可發(fā)出超短波扁桃體刺激器進(jìn)行直接或間接刺激(每側(cè)扁桃體5分鐘)、機(jī)械性刺激(扁桃體按摩，每側(cè)5分鐘)及扁桃體內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶(U/ml，每側(cè)扁桃體0.5m1)。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中任1條陽(yáng)性則被認(rèn)為扁桃體激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：3小時(shí)后血WBC上升超出1200/mm315分鐘后體溫上升超出0.55°C

1h后紅細(xì)胞沉降率升高超出12mm

3小時(shí)后尿檢惡化，即與試驗(yàn)前相比尿蛋白增加超出30mg/dl或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超出10/HP。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第13頁(yè)扁桃體切除對(duì)IgA腎病影響扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第14頁(yè)一、扁桃體切除是否造成免疫力下降？在周圍免疫器官中,以脾臟和淋巴結(jié)免疫功效為主

，扁桃體免疫功效處于次要地位。研究證實(shí)，完全切除扁桃體患兒,其血清中IgG、IgM、IgA含量與術(shù)前差異不大或稍有降低,但這些改變不會(huì)造成顯著免疫缺點(diǎn)，臨床上無(wú)意義。咱們長(zhǎng)久臨床隨訪發(fā)覺(jué)，扁桃體切除術(shù)后患兒上呼吸道感染發(fā)病率并沒(méi)用增加。而且，慢性扁桃體炎重復(fù)發(fā)作使正常有功效扁桃體組織被瘢痕纖維組織和炎癥組織所代替，輕易產(chǎn)生免疫異常，而且這么扁桃體還帶有大量致病菌和毒素，對(duì)機(jī)體造成危害。普通認(rèn)為重復(fù)發(fā)作慢性扁桃體炎手術(shù)切除是必要，不會(huì)造成免疫力降低。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第15頁(yè)二、扁桃體切除對(duì)尿檢和腎功效影響肖青等人觀察了39例IgA腎病扁桃體切除患者，全部病例術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象，即血尿、蛋白尿增加，但多在術(shù)后2周內(nèi)逐步消失。扁桃體切除后4周起血尿、蛋白尿較手術(shù)前顯著降低，29例治愈，6例好轉(zhuǎn)，其中6例隨訪2年以上無(wú)復(fù)發(fā)。多數(shù)病人術(shù)后6個(gè)月尿蛋白和鏡下血尿較術(shù)前顯著降低，血肌酐水平無(wú)顯著改變。許多文件研究顯示扁桃體切除能改進(jìn)尿檢異常并維持穩(wěn)定腎功效。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第16頁(yè)三、扁桃體切除對(duì)腎組織學(xué)改變影響IgA腎病患者在甲基強(qiáng)松龍沖擊、潑尼松、抗血小板和扁桃體切除綜合治療后，腎臟組織學(xué)病變顯著改進(jìn)，絕大多數(shù)患者，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增殖、毛細(xì)血管叢壞死、細(xì)胞性新月體等病變消失，系膜增殖和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)顯著降低，大個(gè)別病人系膜區(qū)IgA沉積強(qiáng)度減弱。ContribNephrol（）TonsillectomyandcorticosteroidtherapywithconcomitantmethylprednisolonepulsetherapyforIgAnephropathy.AmulticenterprospectivecohortstudyoftonsillectomyandsteroidtherapyinJapanesepatientswithIgAnephropathy:a5-yearreport.扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第17頁(yè)四、扁桃體切除對(duì)腎臟長(zhǎng)久存活影響謝院生報(bào)道:118例特發(fā)性IgA腎病患者，包含48例行扁桃體切除和70例非手術(shù)病人，觀察起點(diǎn)為診療性腎活檢，終點(diǎn)為進(jìn)入透析，隨訪時(shí)間為192.9±74.8個(gè)月(48-326個(gè)月)。分析顯示扁桃體切除組病人腎臟存活率顯著高于非扁桃體手術(shù)組病人。一項(xiàng)Meta分析從詢證醫(yī)學(xué)角度得出結(jié)論：扁桃體手術(shù)對(duì)IgA腎病腎存活是有好處,能夠降低腎功效衰竭比率，但需要考慮其禁忌癥和適應(yīng)癥,在發(fā)病早期切除扁桃體。扁桃體摘除效果是有限，可能不能改變顯著腎損害IgA腎病患者預(yù)后。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第18頁(yè)扁桃體切除術(shù)普通適應(yīng)癥普通適應(yīng)癥慢性扁桃體炎重復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)過(guò)扁桃體周圍膿腫扁桃體過(guò)分肥大引發(fā)吞咽、發(fā)音或呼吸障礙扁桃體良性腫瘤或惡性腫瘤早期扁桃體角化癥病灶性扁桃體炎阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)治療（腭咽成形術(shù)）步驟之一經(jīng)口徑路莖突切除術(shù)步驟之一扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第19頁(yè)IgA腎病扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥相關(guān)研究腎臟病學(xué)方面關(guān)于扁桃體切除指征當(dāng)前仍不明確，缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。“原發(fā)性IgA腎病診療治療指南”提到：扁桃體切除術(shù)、血漿置換等，因當(dāng)前已經(jīng)有試驗(yàn)證據(jù)有限或水平較低，故不在本指南中詳述。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第20頁(yè)證據(jù)分類扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第21頁(yè)謝院生等報(bào)道輕度腎損害情況下，即24小時(shí)尿蛋白定量小于1.0克和球性腎小球硬化率小于25％時(shí)，26例行扁桃體切除病人無(wú)一例需要透析，而在未手術(shù)38例病人中有5例(13.2％)需要透析。伴有中度腎損害即尿蛋白大于1.0克／天、但球性腎小球硬化率仍小于25％IgA腎病患者中，扁桃體切除組病人進(jìn)入透析百分比低于非手術(shù)組二分之一。顯著腎損害病人即尿蛋白定量大于1.0克／天、球性腎小球硬化率大于25％或新月體形成率大于25%時(shí)，即使行扁桃體切除仍可能進(jìn)展至腎功效衰竭。提醒扁桃體切除主要適合用于輕至中度腎損害IgA腎病

扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第22頁(yè)IinoY認(rèn)為腎功效存活率在肌酐去除率<或=1.4mg/dl時(shí),二者腎功效存活率差異有顯著性,所以扁桃體手術(shù)在IgA腎病患者適應(yīng)癥選擇應(yīng)參考肌酐去除率。肌酐去除率太高如大于1.4mg/dl能夠考慮為手術(shù)意義不大,為禁忌癥。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第23頁(yè)HattoriK認(rèn)為在腎功效受損嚴(yán)重患者行扁桃體切除無(wú)效，血清肌酐水平大于或等于1.3mg/dl，尿蛋白大于或等于1.0g/d，血清IgA水平大于或等于350mg/dl患者,行扁桃體切除預(yù)后更差。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第24頁(yè)Sato回顧性調(diào)查了76例進(jìn)展性IgA腎病患者(血肌酐≥1.5mg/dl)，在基礎(chǔ)肌酐水平為1.5mg/dl至2mg/dl病人，激素沖擊加扁桃體切除治療組終末期腎病發(fā)生率較常規(guī)激素治療組和支持治療組顯著降低，但在肌酐水平>2mg/dl時(shí)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提醒扁桃體切除聯(lián)合激素沖擊治療在血肌酐水平≤2mg/d1IgA腎病患者可能是有效，而在血肌酐水平>2mg/d1時(shí)，即使聯(lián)合激素治療，扁桃體切除也不能改變腎臟預(yù)后。扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第25頁(yè)IgA腎病扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥：IgA腎病患者行扁桃體切除有效性受很多原因影響，比如尿檢結(jié)果及腎損害程度等。普通來(lái)說(shuō)，有扁桃體炎比扁桃體相對(duì)正常效果好。扁桃體切除對(duì)血尿型IgA腎病尤其是扁桃體感染后出現(xiàn)血尿病人效果很好。適應(yīng)癥普遍接收觀點(diǎn)是：扁桃體感染后尿檢惡化輕至中度腎損害扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第26頁(yè)扁桃體切除術(shù)術(shù)式擠切術(shù)剝離術(shù)超聲刀輔助等離子輔助扁桃體切除對(duì)iga腎病的影響第27頁(yè)超聲刀組和常規(guī)剝離組比較__________________________________________________________________________組別

例數(shù)手術(shù)時(shí)間

出血量偽膜形成時(shí)間偽膜脫落時(shí)間傷口消腫時(shí)間 （min）（ml）

（h）

（d）

（d）________________________________________________________________________超聲刀組42例14.7±4.0

3.1±1.1

8.6±2.4

11.0±3.2

3.6±1.4對(duì)照組

46例

28.9±7.619.0±5.2

9.4±3.0

8.0±2.2

3.9±1.3________________________________________________________________________t值-10.691

-19.544-1.284

5.115

-1.401P值

0.000

0.000

0.202

0.0000.165_________________________________________________