重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座

重癥肺炎ICU:張珊珊教學(xué)查房重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第1頁(yè)概括時(shí)間：年10月地點(diǎn)：ICU科室主持者：葛家鳳護(hù)士長(zhǎng)主講者：張珊珊參加對(duì)象：ICU全科室護(hù)理人員查房對(duì)象:4床蘇家成疾病診療：重癥肺炎、呼吸衰竭、尿路感染、多發(fā)性腦梗塞

重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第2頁(yè)主要內(nèi)容1.病情介紹2.疾病相關(guān)知識(shí)3.護(hù)理辦法及健康教育重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第3頁(yè)（一）病史介紹蘇家成，男，79歲，因“反應(yīng)差伴言語(yǔ)不清加重半天”入院?；颊呒韧兄貜?fù)腦卒中病史致右側(cè)肢體偏癱、言語(yǔ)不清、反應(yīng)遲鈍，生活部分自理。此次于夜間出現(xiàn)煩躁不安，晨起后家人發(fā)覺(jué)其言語(yǔ)含糊不清較前加重，反應(yīng)遲鈍遂急診入我院。急診科測(cè)血壓217/134mmHg，予呋塞米靜推后行頭顱CT檢驗(yàn)示多發(fā)性腦梗塞、軟化灶、腦退行性改變，擬“腦卒中”于.10.13收住我院神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓20年、腦梗塞病史20年、腦出血病史2年，腎功效不全病史。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第4頁(yè)病史-10-14患者意識(shí)障礙加重，呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸道分泌物增多，發(fā)燒，體溫高達(dá)39℃，雙肺呼吸音粗，可及廣泛濕羅音及痰鳴音復(fù)查血象顯著增高，心電圖示竇速，竇房傳導(dǎo)阻滯，考慮顱內(nèi)新發(fā)梗塞合并吸入性肺炎，病情危重，請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。入科時(shí)呼吸急促，顏面潮紅，口唇及四肢末端見(jiàn)有紫紺HR150次/分SPO290％BP183/100mmHg，主動(dòng)配合醫(yī)生搶救治療，予口咽通氣道應(yīng)用吸出較多淡血性膿性痰。血?dú)夥治鍪荆篜O252mmHgPCO240mmHg遵醫(yī)囑予抗感染、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改進(jìn)腦循環(huán)等對(duì)癥治療。18:25為檢測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液，醫(yī)生置左鎖骨下深靜脈一根，深度16cm。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第5頁(yè)病史.10.16血常規(guī)：中性粒細(xì)胞14.35×10^9/L↑，白細(xì)胞16.43×10^9/L↑，中性粒細(xì)胞％87.30％↑，生化示：尿素氮23.55mmol/L↑，肌酐296umol/L↑，C-反應(yīng)蛋白270mg/L↑，免疫示：降鈣素原21.49mg/L↑，尿培養(yǎng)：白假絲酵母菌。治療上停用生理鹽水膀胱沖洗，改碳酸氫鈉100ml+NS100ml膀胱沖洗Q8h，繼續(xù)抗感染、止咳化痰、保護(hù)主要臟器、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等。親密監(jiān)測(cè)cvp、血壓、血?dú)?。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第6頁(yè)病史.10.19主任查房，考慮患者基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜，短期內(nèi)甚至不能恢復(fù)，肺部感染嚴(yán)重，痰液較多粘稠，為便于氣道管理，糾正呼吸衰竭，通知家眷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽字同意后送手術(shù)室行氣管切開(kāi)術(shù)。復(fù)查生化：尿素氮32.2mmol/L↑，肌酐323umol/L↑。10.21血尿素氮36.02mmol/L腎功效不全加重重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第7頁(yè)病史10.22頭顱CT示多發(fā)性腦梗塞、腦萎縮，胸部CT示右上肺炎，兩肺纖維灶、兩側(cè)胸腔少許積液，生化示：氯.108mmol/L，鈉148mmol/L,肌酐295.9mmol/L，尿素氮36.02mmol/L，治療上加用甘油果糖脫水降顱壓，促進(jìn)腦功效恢復(fù)，降低氯化鈉攝入，換等滲葡萄糖水滴注，糾正高鈉高氯血癥。10.23間斷發(fā)燒，深靜脈置管第9天，今日予拔除，行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及外周靜脈血培養(yǎng)，了解是否存在血源性細(xì)菌或真菌感染。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第8頁(yè)（二）疾病相關(guān)知識(shí)肺炎是肺實(shí)質(zhì)急性炎癥，引發(fā)肺炎原因很多，最常見(jiàn)包含感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。當(dāng)前，肺炎居死亡原因第五位。重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病況外，還有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)顯著受累表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)急危重癥之一。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第9頁(yè)

病原體入侵肺,引發(fā)肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，造成低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，為增加通氣及呼吸深度，出當(dāng)代償性呼吸與心率增快、鼻翼扇動(dòng)和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。因?yàn)椴≡w作用，重癥常伴有毒血癥，引發(fā)不一樣程度感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可造成循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。病理生理重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第10頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：病早期可有發(fā)燒，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，咳、喘癥狀加重，早期咳白色泡沫痰，可帶少許血絲，經(jīng)典者1～2天后出現(xiàn)鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性（黃痰）。同時(shí)，胸部往往有猛烈刀割樣銳痛或針刺佯疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴(yán)重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第11頁(yè)

體征：早期體征不顯著，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫，早期肺部?jī)H聞呼吸音變粗，以后可聞到中、小濕羅音，后期可聞細(xì)小濕羅音或捻發(fā)音。當(dāng)肺炎病灶融合擴(kuò)大時(shí)，肺部叩濁，并聽(tīng)到管狀呼吸音。胸部一側(cè)顯著叩濁和呼吸音降低，應(yīng)考慮有沒(méi)有合并胸腔積液。嚴(yán)重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者，皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進(jìn)行性增大，提醒心功效不全。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第12頁(yè)

重癥肺炎常出現(xiàn)不一樣程度心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷，通常提醒因?yàn)閲?yán)重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引發(fā)腦水腫及中毒性腦病、心功效不全。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第13頁(yè)重癥肺炎類(lèi)型小區(qū)取得性(CAP)醫(yī)院取得性(HAP)1.ICU取得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重?；颊叻窝字匕Y肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第14頁(yè)重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診療：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)HAP診療標(biāo)準(zhǔn)與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改寫(xiě)”需要入住ICU”重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第15頁(yè)重癥VAP診療標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功效損害：尿量<80ml/4h或原無(wú)腎功效損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)覺(jué)非感染性原因能夠解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過(guò)高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功效損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥品性損害）主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診療：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第16頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)特異檢驗(yàn)：（1）血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高。年老體弱者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增加，但中性粒細(xì)胞增高。（2）痰液檢驗(yàn)：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有利于明確病原體。（3）胸部X線檢驗(yàn)顯示兩肺有小斑片狀浸潤(rùn)陰影，以?xún)煞蔚?、中、?nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見(jiàn)于細(xì)菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢驗(yàn)：尿、便常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肺功效檢驗(yàn)等。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第17頁(yè)治療1常規(guī)處理：保持呼吸道通暢，及時(shí)去除呼吸道分泌物，定時(shí)變換體位。吸氧；臥床休息；親密觀察呼吸、脈博、血壓改變。2對(duì)癥治療：

有呼吸困難或青紫者應(yīng)給予吸氧。

高熱者，用物理降溫或退熱劑。

痰多，粘稠可用化痰藥，必要時(shí)超聲霧化吸入，以利痰液排出。煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜藥品等。3支持療法：對(duì)重癥肺炎不能進(jìn)食者，應(yīng)予靜脈補(bǔ)液。慣用5％葡萄糖鹽水，低分子右旋糖酐平衡液等，年老和心腎功效不全者液量酌減。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第18頁(yè)

4病因治療—抗生素治療：肺炎一經(jīng)診療應(yīng)馬上開(kāi)始抗生素治療，并依據(jù)臨床表現(xiàn)，x線表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)，以及疾病嚴(yán)重程度決定選擇適當(dāng)抗生素。病毒性肺炎選取病毒唑每日15-20mg／kg靜滴或肌注5-7天。肺部羅音密集，疑及合并細(xì)菌感染，可選取適當(dāng)抗生素；肺炎球菌肺炎普通選取青霉素每日240～480萬(wàn)u每日1～2次靜滴，癥狀嚴(yán)重或疑有混合感染，可選取新型青霉素，氨基糖甙類(lèi)抗生素，紅霉素及先鋒類(lèi)，普通用藥7-10天，或退熱3日后停藥。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，可依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇對(duì)應(yīng)抗生素。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第19頁(yè)

5并發(fā)癥治療：中毒癥狀顯著或有顯著心功效不全或合并腦水腫，嚴(yán)重喘憋癥狀，在足量有效抗生素控制下，可短期應(yīng)用皮質(zhì)激素，慣用氫化考松200～400mg，或地塞米松10~20mg靜脈點(diǎn)滴，普通用3-5天。心力衰竭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及速度，并選取快速毛地黃制劑，如西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液中靜脈注射。少尿、水腫時(shí)可給速尿20～40mg靜脈推注。在頑固性心衰或喘憋癥狀嚴(yán)重時(shí)，可用酚妥拉明10mg靜脈點(diǎn)滴，以解除肺小動(dòng)脈痙攣，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，同時(shí)對(duì)支氣管有輕度擴(kuò)張作用。重癥肺炎合并腦水腫可用利尿劑，20％甘露醇每次0．5一1克／kg，每4-6小時(shí)靜注或靜脈快滴，同時(shí)可用地塞米松，控制液量以降低顱內(nèi)壓。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第20頁(yè)

6機(jī)械通氣使用：重癥肺炎出現(xiàn)感染性休克時(shí)可并發(fā)呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭，應(yīng)注意依據(jù)病情及早考慮氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械輔助呼吸，以保持呼吸道通暢。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第21頁(yè)護(hù)理辦法1.病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及神智改變。準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，若出現(xiàn)病情改變及時(shí)通知醫(yī)生2.環(huán)境調(diào)整

保持病室環(huán)境舒適，適宜溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對(duì)濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡可能使患者平靜，防止各種突發(fā)性噪音。重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第22頁(yè)

3．保持呼吸道通暢

吸氧、親密監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病發(fā)展情況；抬高床頭30o-60”，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出，及時(shí)去除呼吸道分泌物，清醒患者指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽。4．發(fā)燒護(hù)理

發(fā)燒要采取對(duì)應(yīng)降溫辦法。發(fā)燒可使機(jī)體代謝加緊，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警覺(jué)高熱驚厥發(fā)生重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第23頁(yè)

5．營(yíng)養(yǎng)及水分補(bǔ)充

勉勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。鼻飼患者應(yīng)定時(shí)用溫開(kāi)水沖洗胃管。對(duì)禁食患者應(yīng)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。6.心理護(hù)理對(duì)清醒患者做好心理護(hù)理，介紹各種檢驗(yàn)治療目標(biāo)及配合方法，提升患者依從性，實(shí)施定時(shí)探視制度，從而緩解患者心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)重癥肺炎教學(xué)查房專(zhuān)家講座第24頁(yè)1．主動(dòng)預(yù)防上呼吸道感染，如防止受涼、過(guò)分勞累。天氣改變時(shí)及時(shí)增減衣服，感冒流行時(shí)少去公共場(chǎng)所。2．降低異物對(duì)呼吸道