證據(jù)質(zhì)量評價方法在臨床藥學實踐中的應用

證據(jù)質(zhì)量評價方法在臨床藥學實踐中的應用

熟悉臨床指南和手冊，是臨床護士需要的知識和技能。1我院證據(jù)質(zhì)量評價方法的建立1.1聯(lián)合干預措施面對臨床實際問題,根據(jù)PICO(P:Patients-患者;I:Intervention-干預措施;C:Comparison-對照;O:Outcome-結局)原則將其轉化為可檢索的問題1.2質(zhì)量評價方法(1)查詢證據(jù):查找臨床權威指南、說明書及相應參考書,若指南中的推薦意見證據(jù)級別或推薦級別較高,則直接回復臨床醫(yī)師;若指南中雖有提及但由于年代久遠無證據(jù)來源或無證據(jù)質(zhì)量評價,且在說明書及相應參考書籍中亦無明確說明,則查找相關文獻尋找證據(jù)。(2)數(shù)據(jù)庫的選擇:中文主要包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等,英文以PubMed為主,另查找CochraneLibrary、UpToDate等。(3)證據(jù)質(zhì)量評價:根據(jù)GRADE系統(tǒng)評價方法評分,得出該證據(jù)的質(zhì)量評價及推薦強度,最終將結果反饋給臨床。證據(jù)質(zhì)量評價在我院醫(yī)囑點評、新藥申請及用藥咨詢?nèi)椗R床藥學實踐工作中具體應用的流程圖見圖1。2評估證據(jù)質(zhì)量的應用2.1關于醫(yī)療評估的應用2.1.1用藥合理性評判標準首先藥師通過本院計算機中心提取每月抗菌藥物及重點監(jiān)控藥物使用量排名前三科室的病例號,再由臨床藥學研究室按照不同藥品分別隨機抽取20份病例進行醫(yī)囑點評,點評結果按照合理、不適宜、不合理三個等級劃分。其中,合理的評判標準為有適應證,用法、用量、療程、合并用藥等均合理;不適宜的情況包括有適應證,但用法、用量、療程、合并用藥等至少有一項不規(guī)范;不合理的情況包括無適應證用藥。3份不適宜病例視為一個不合理病例,其中發(fā)生1份不適宜或一個不合理病例均將由醫(yī)務科出面處罰主管醫(yī)師一定金額的罰款,若醫(yī)師連續(xù)發(fā)生3次用藥不合理則也會有相應的處罰。點評結果將由臨床專家審閱通過后在全院每月發(fā)布的《質(zhì)量簡訊》中刊出,對結果有異議者可向醫(yī)務科提出申訴,醫(yī)務科將申訴意見轉交給臨床藥學研究室,臨床藥師們再針對醫(yī)師的申訴意見進行回復,最后由臨床相關科室以及臨床藥學專家共同對有異議的病例進行復核,給予最終判決結果。2.1.2依拉德奉的保護在2017年以前,依達拉奉在我院的輔助用藥中經(jīng)常位列前三,特別是在急診科的使用。2016年7月,我院在每月的《質(zhì)量簡訊》中發(fā)布關于依達拉奉的點評結果后不久便收到了一份來自急診科某醫(yī)師的申訴,情況如下。患者,羅某某,因自服工業(yè)汞6h入院,診斷為急性汞中毒,醫(yī)師予以導瀉、利尿、二巰基丙磺酸鈉解毒治療,同時住院期間一直使用依達拉奉30mg、bid。臨床藥師在點評該病例時認為依達拉奉為無適應證用藥,將其用藥評判為不合理。臨床醫(yī)師對該點評結果存在異議,提出申訴,理由如下:金屬汞進入人體后會在體內(nèi)逐漸氧化成2價汞離子,可激活鈣離子介導的細胞生化反應,生成花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物與氧自由基,從而造成細胞損傷,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)的功能受到損害,而依達拉奉具有通過清除自由基發(fā)揮腦保護的作用,故依達拉奉用于汞中毒不應該認定為無指征用藥。臨床藥師針對臨床提出的異議,通過查詢證據(jù)、評價證據(jù)、分析證據(jù),得出結論,具體過程如下。1)查詢證據(jù):(1)查閱指南。在《2014年中國急性缺血性卒中診治指南》2)評價及分析證據(jù):(1)依達拉奉用于汞中毒患者為超適應證用藥。對于超說明書用藥的情況,須為臨床必須,且有足夠的高質(zhì)量的證據(jù)證明其使用的安全性和有效性。(2)無文獻證據(jù)證實。經(jīng)過查閱相關文獻,未發(fā)現(xiàn)依達拉奉治療汞中毒的相關文獻(包括細胞試驗、動物實驗、人體試驗)。(3)評價意見。對于申訴者提出的“在體內(nèi)的金屬汞逐漸氧化成2價汞離子,可激活鈣離子介導的細胞生化反應,生成花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物與氧自由基,造成細胞的損失,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能受到損害”,雖依達拉奉可清除自由基,評價者只能由此猜測依達拉奉可能會對汞中毒患者有保護作用,但尚需在此猜想的基礎上通過細胞試驗、動物實驗來證明依達拉奉對汞中毒引起的氧自由基損失有清除作用,由動物實驗證明其安全性和有效性,再應用于人體,且需要有足夠數(shù)量和高質(zhì)量的人體研究數(shù)據(jù)才適合推廣使用,而該例僅有內(nèi)容類似的細胞試驗研究,采用GRADE系統(tǒng)評分為≤-3分,屬于D級證據(jù)(極低級證據(jù)),由于無法權衡依達拉奉在汞中毒患者中使用的利弊大小,故無推薦意見。根據(jù)GRADE系統(tǒng)進行的證據(jù)質(zhì)量分級及評分見表1,根據(jù)GRADE系統(tǒng)得到的證據(jù)推薦強度的詳情與實例評估結果見表2,根據(jù)GRADE系統(tǒng)進行的證據(jù)降級和升級因素詳情與實例評估結果見表3。最終經(jīng)過醫(yī)院專家委員會的共同商討,駁回申訴,維持該案例“不合理”的最終判決。通過這種點評模式,加強了臨床藥學與臨床更深層次的學術交流,2017年以后我院急診科使用依達拉奉時再未出現(xiàn)過超適應證的情況。2.2使用新藥物申請2.2.1循證材料的獲得首先由臨床科室提出申購新藥的申請,然后交由臨床藥學研究室對該申請進行循證評價,若有充足的循證醫(yī)學證據(jù),則能夠獲得理論上的支持,最終再由醫(yī)院藥事管理委員會決定是否購入。2.2.2治療慢性心肌梗死腦卒中溶栓的臨床資料2016年5月,我院神經(jīng)內(nèi)科在已有同類藥物阿替普酶的情況下申請購進新藥瑞替普酶,理由是用于腦卒中溶栓。阿替普酶是目前唯一被美國FDA批準且各國指南力推的用于缺血性腦卒中的標準纖溶藥物1)查詢證據(jù):(1)指南查找。在相關指南中未提及瑞替普酶可用于腦卒中溶栓。(2)藥品說明書查找。查找瑞替普酶[注射用瑞替普酶:愛德藥業(yè)(北京)有限公司]說明書上列出的適應證為適用于成人由冠狀動脈梗塞引起的急性心肌梗塞的溶栓療法,能夠改善心肌梗塞后的心室功能,但未提及可用于腦卒中溶栓。(3)查閱相關研究。擬定中文檢索式為腦卒中AND溶栓,英文關鍵詞為(Reteplase)AND(IschemicstrokeORIschemiccerebralstroke)。結果,在查詢的中文數(shù)據(jù)庫如CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中,僅搜索到李義亭等查找英文數(shù)據(jù)庫時,通過檢索PubMed查詢到2篇臨床研究,均為同一作者分別在2002及2006年進行的前瞻性、非隨機、非對照臨床研究2)證據(jù)分析:從查詢結果來看,瑞替普酶治療急性缺血性腦卒中的臨床資料非常有限,目前尚無大型的隨機、雙盲對照研究,亦無設計良好的非隨機對照研究,與阿替普酶評價為Ⅰ級推薦、A級證據(jù)的級別無法相提并論,采用GRADE系統(tǒng)評分為-2分,即C級證據(jù)(低級證據(jù)),推薦級別為弱推薦(證據(jù)級別評分見表1,推薦級別評價見表2,加分或減分細則見表3)。故最終駁回神經(jīng)內(nèi)科購進新藥瑞替普酶的申請。2.3在藥物投資中的應用2.3.1資料來源的識別臨床藥師在接受醫(yī)師、護士、患者用藥咨詢時,首先會翻閱相關的資料,如說明書、教科書、指南,若這些權威資料中未涉及有關內(nèi)容,接下來會進行證據(jù)的搜索、評價及分析,最終向咨詢者給出結論。2.3.2藥物分級麻黃某醫(yī)師電話咨詢:戊酸雌二醇在孕婦中應用的安全性。針對該問題,臨床藥師做了如下工作。1)查詢證據(jù):(1)查閱藥品說明書。美國FDA妊娠藥物分級中將戊酸雌二醇歸類為X類2)證據(jù)分析:綜上所述,由于查找到的3篇綜述均未提及原始研究來源,文獻質(zhì)量可靠性低,采用GRADE系統(tǒng)評分為≤-3分,為D級證據(jù)(極低級證據(jù)),推薦級別為反對戊酸雌二醇用于妊娠期婦女的強推薦(證據(jù)級別評分見表1,推薦級別評價見表2,加分或減分細則見表3)。故臨床藥師最終對臨床醫(yī)師的回復為:戊酸雌二醇不推薦用于妊娠婦女的宮頸成熟,除非妊娠婦女需要終止妊娠。3采用了證據(jù)質(zhì)量評價的標準化流程,提高了用藥質(zhì)量在臨床藥學實踐中會遇到各