胃癌的護(hù)理查房(同名92)課件

胃癌的護(hù)理查房

周瑩

胃癌的護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)了解胃癌的概念和分型了解胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握胃癌的臨床表現(xiàn)掌握胃癌的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解胃癌的概念胃癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)癌腫的第一位，死亡率位居惡性腫瘤之首，我國(guó)以西北地區(qū)發(fā)病率最高，其次為華北及華東，中南、西南地區(qū)最低?？砂l(fā)生于任何年齡，以中老年為多見。胃癌胃癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)癌腫的第一位，死亡率位流行病學(xué)消化道惡性腫瘤中占第一位占所有腫瘤的第三位40-60歲多見男多于女（2－3:1）因地區(qū)、人種、家族等變化（日本、哥斯達(dá)黎加＞美國(guó)、西歐；西北＞華東、中國(guó)、西南流行病學(xué)消化道惡性腫瘤中

【病因】胃幽門螺桿菌感染胃的慢性疾病：如胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎等癌前病變：胃粘膜上皮異型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除術(shù)后殘端胃炎、惡性貧血伴胃體顯著萎縮、少數(shù)胃潰瘍等環(huán)境、飲食、遺傳因素：煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品【病因】胃竇部（50%）

其次是賁門、胃小彎病理胃小彎胃大彎病理胃小彎胃大彎（1）早期胃癌

——僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2）進(jìn)展期胃癌超過(guò)粘膜下層，“中、晚期胃癌”Borrmann分型：結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型、潰瘍浸潤(rùn)型、彌漫浸潤(rùn)型大體類型大結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型以腺癌最多見鱗癌、腺鱗癌、未分化癌、特殊型癌等組織學(xué)類型以腺癌最多見組直接浸潤(rùn)：最常見淋巴轉(zhuǎn)移：乳腺癌血行轉(zhuǎn)移：肝癌腹腔種植：癌細(xì)胞侵犯至漿膜外時(shí)，可以脫落至腹腔內(nèi)其他器官表面，引起腹腔種植播散轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)提高早期診斷■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上提高早期診斷■>40歲臨床癥狀早期胃癌無(wú)特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀臨床癥狀

【診斷檢查】血常規(guī)：貧血大便常規(guī)：OB試驗(yàn)陽(yáng)性X線鋇餐檢查胃鏡檢查腹部B超、超聲胃鏡CT脫落細(xì)胞學(xué)檢查【診斷檢查】其他輔助治療措施

化學(xué)藥物治療放射性治療免疫治療中醫(yī)中藥支持性治療其他輔助治療措施

處理原則

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療

化療--手術(shù)–化療處理原則癌的預(yù)后因素

性別與年齡分期腫瘤部位腫瘤大小浸潤(rùn)深度病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后因素

病情介紹姓名：王躍勇性別:男年齡:52歲床號(hào):18床主訴：患者因胃癌化療后2周腹脹加重1天于2016年07月09日21:50入院。生命體征T36.9℃，P110次/分，R20次/分，BP106/85mmHg疼痛評(píng)分：0分壓瘡評(píng)分：19分跌倒評(píng)分：2分病情介紹姓名：王躍勇性別:男病情介紹王躍勇，因“胃癌化療后2周后腹脹加重1天”于2016年07月09日入院。患者于1天前腹脹加重，遂來(lái)院，門診擬“胃癌化療后”收住院，病程中患者訴食欲減退，飲食差，腹脹明顯，未訴明顯惡心嘔吐，無(wú)反酸噯氣，無(wú)嘔血，黑便，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)發(fā)熱咳嗽咳痰，無(wú)胸痛胸悶，睡眠及小便尚可病情介紹王躍勇，因“胃癌化療后2周后腹脹治療經(jīng)過(guò)患者于2015-12月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹不適，癥狀持續(xù)逐漸加重。2016-1月至縣中醫(yī)院查腹部CT：大量腹水合并腹膜，腹腔多發(fā)結(jié)節(jié)形成。胃鏡示：胃體不規(guī)則隆起，表面糜爛?；窗惨辉簳?huì)診病理：賁門低分化腺癌，灶性為印戒細(xì)胞癌。淮安一院腹水病理：鏡下大部分為增生間皮細(xì)胞，內(nèi)見幾小團(tuán)核大深染細(xì)胞團(tuán)考慮為腫瘤細(xì)胞。治療經(jīng)過(guò)患者于20治療經(jīng)過(guò)2016-01-27日在縣中醫(yī)院予“替吉奧+奧沙利”化療方案2016-02-11、18號(hào)予順鉑腹腔灌注02-17，03-11、04-02在我院予“替吉奧+奧沙利”方案化療04-30為化療再次就診我院，體檢發(fā)現(xiàn)腹部膨隆明顯，查上腹部ct示：胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移治療后，腹腔內(nèi)積液，腹腔及腹膜后腫大淋巴結(jié)。對(duì)比上次檢查，腹水增多，故調(diào)整為“吡柔比星+順鉑+替吉奧”方案化療06-22予腹水引流后灌注多西他賽等，好轉(zhuǎn)后出院治療經(jīng)過(guò)2016-01-入院診斷及相關(guān)診療入院診斷:胃癌化療后

相關(guān)診療:二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，測(cè)血壓bid。治療上給予、以抑酸護(hù)胃，抗腫瘤，調(diào)節(jié)免疫力，補(bǔ)充維生素電解質(zhì)及對(duì)癥處理?；颊哂?7-12予“多西他賽、順鉑”等化療方案。入院診斷及相關(guān)診療入院診斷:胃癌化療后輔助檢查于07-19日查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.03*10^9/L。輔助檢查于07-19日查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.0護(hù)理問(wèn)題1.腹脹：與腹腔靜脈和淋巴管阻塞導(dǎo)致回吸收障礙等使腹腔內(nèi)液體增加有關(guān)。目標(biāo)：1周內(nèi)減輕腹脹。護(hù)理措施：1.囑患者注意休息，減少活動(dòng)維持舒適體位，減輕呼吸困難。2.囑患者多食高蛋白高熱量飲食，限制鈉鹽及水分?jǐn)z入。3.定期測(cè)量體重及腹圍記錄。4.患者06-22予腹水引流后灌注多西他賽等，告知患者臥床休息，左右側(cè)經(jīng)常跟換體位，以助于藥物全面吸收。評(píng)價(jià)：

于07-11號(hào)腹脹納差改善。護(hù)理問(wèn)題1.腹脹：與腹腔靜脈和淋巴管阻塞導(dǎo)致回吸收護(hù)理問(wèn)題2.舒適度的改變：與腹脹有關(guān)目標(biāo)：1周內(nèi)改善舒適度護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者臥床休息，保持環(huán)境安靜、舒適。2.鼓勵(lì)親人陪伴，給予情感支持。3.多于患者交流，指導(dǎo)緩解腹脹的方法。評(píng)價(jià)：于07-11日改善舒適度。護(hù)理問(wèn)題2.舒適度的改變：與腹脹有關(guān)護(hù)理問(wèn)題3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腹脹進(jìn)食量少有關(guān)目標(biāo):1周內(nèi)改善進(jìn)食量護(hù)理措施：1.飲食適合患者口味，注意食物溫度適宜、高熱量高蛋白高維生素易消化飲食。少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食；2.定期監(jiān)測(cè)體重變化，監(jiān)測(cè)血清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)3.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物；評(píng)價(jià)：與07-11號(hào)改善進(jìn)食情況護(hù)理問(wèn)題3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腹脹進(jìn)食量少有關(guān)護(hù)理問(wèn)題4.恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：7天內(nèi)減少恐懼護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心使其積極配合治療和護(hù)理。2.理解病人，耐心解答病人提問(wèn)。3.向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)。評(píng)價(jià)：未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。護(hù)理問(wèn)題4.恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)新護(hù)理問(wèn)題于07-12予“多西他賽、順鉑”等化療方案。1.知識(shí)缺乏：缺少化療藥物相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：了解化療藥物相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.告知患者病人多飲水，每天應(yīng)在2000-3000毫升，排尿量在3000毫升左右，減輕對(duì)腎臟的損害。2.病人化療期間吃易消化，少油膩的清淡食物，多吃高蛋白、高纖維素的食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。3.注意大便情況，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，定時(shí)排便，增加食物中膳食纖維的含量，多飲水。目標(biāo)：患者了解相關(guān)知識(shí)新護(hù)理問(wèn)題于07-12予“多西他賽、順鉑”等化療方案。新護(hù)理問(wèn)題于07-19日查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.03*10^9/L2.有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞低有關(guān)

目標(biāo)：升高白細(xì)胞護(hù)理措施;1.醫(yī)生減少劑量或停止化療，并適當(dāng)應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。2.告知患者用軟牙刷刷牙，告知患者注意保暖，防止感冒。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。評(píng)價(jià)：于07-16日查白細(xì)胞10.5*10^9/L.新護(hù)理問(wèn)題于07-19日查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.03*10^9護(hù)理問(wèn)題

潛在并發(fā)癥：胃出血、胃穿孔、腸梗阻、便秘護(hù)理問(wèn)題健康教育指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，多食含有維生素C的新鮮蔬菜、水果。食物加工要得當(dāng)，糧食和食物貯存適

當(dāng)，少食腌制品及熏制食物、油煎及

含鹽高的食物，不食霉變食物。避免

刺激性食物，防止暴飲暴食。告知病人及家屬與發(fā)生胃癌有關(guān)的因

素。囑病人定期隨訪進(jìn)行胃鏡及X線檢查，

以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變健康教育指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，多食含有維生素C的新鮮蔬菜、水胃癌的護(hù)理查房(同名92)課件規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，訪談師資和培訓(xùn)對(duì)象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無(wú)疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對(duì)住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績(jī)＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)

對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師對(duì)該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對(duì)臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過(guò)查房讓下級(jí)醫(yī)師

對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對(duì)臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過(guò)程中存在的疑難問(wèn)題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開，總時(shí)長(zhǎng)45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級(jí)醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過(guò)b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問(wèn)題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動(dòng)態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級(jí)醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語(yǔ)言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報(bào)中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問(wèn)題。教學(xué)查房流程